病歷問題整改措施(共6篇)

病歷問題整改措施(共6篇)文章潤(rùn)色改寫如下：---病歷問題整改措施匯編（共六篇）一月病歷質(zhì)控與醫(yī)囑問題及整改措施病歷審查：本月對(duì)32份病歷進(jìn)行了質(zhì)控評(píng)估，其中甲級(jí)病歷占比90.6%，乙級(jí)病歷占比9.4%，未發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷。問題概述：1.輔助檢查不全面，分析不及時(shí)。2.部分疑難病例討論內(nèi)容空洞，醫(yī)療信息填寫不完整。3.闌尾炎手術(shù)病例禁食一天后，連續(xù)兩天使用復(fù)方氨基酸，并持續(xù)七天使用二聯(lián)抗生素（頭孢西丁加甲硝唑），期間未復(fù)查血常規(guī)。原因分析：病歷書寫中存在遺漏和疏忽，住院醫(yī)師書寫不嚴(yán)謹(jǐn)，上級(jí)醫(yī)師監(jiān)督不嚴(yán)格，檢查不夠細(xì)致。輔助檢查雖已開具，但未及時(shí)跟進(jìn)結(jié)果，部分患者不配合檢查，未得到及時(shí)詳細(xì)的解釋。病歷及醫(yī)囑書寫不夠慎重，字跡潦草，可能導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛和誤解。整改措施：1.培養(yǎng)細(xì)致嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髁?xí)慣，注重細(xì)節(jié)。2.強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量控制，科主任應(yīng)發(fā)揮作用，及時(shí)組織疑難病例討論。3.加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。二月病歷質(zhì)控與醫(yī)囑問題及整改措施本月對(duì)33份病歷進(jìn)行了質(zhì)控評(píng)估，甲級(jí)病歷占比90.9%，乙級(jí)病歷占比9.1%，未發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷。問題概述：1.病程記錄未按規(guī)定書寫，診療計(jì)劃過于簡(jiǎn)略。2.輔助檢查不全面，醫(yī)囑存在涂改現(xiàn)象。3.出院記錄中診療經(jīng)過內(nèi)容簡(jiǎn)略，出院醫(yī)囑不詳，對(duì)需復(fù)診患者未明確隨診期限。4.個(gè)別醫(yī)生用藥不合理，如泌尿系感染診斷下使用復(fù)合輔酶注，未分析用藥原因；肌腱斷裂診斷下預(yù)防性使用二聯(lián)抗生素。原因分析：住院醫(yī)師書寫不認(rèn)真，檢查不細(xì)致。病歷及醫(yī)囑書寫不夠慎重，涂改現(xiàn)象存在，可能導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛。診療過程中藥物使用未充分分析原因，存在抗生素濫用現(xiàn)象。整改措施：1.各臨床科室應(yīng)高度重視，科主任嚴(yán)格把關(guān)。2.加強(qiáng)抗生素使用培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。3.對(duì)臨床醫(yī)師實(shí)施嚴(yán)格要求，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)診斷思維，規(guī)范合理用藥治療。三月病歷質(zhì)控與醫(yī)囑問題及整改措施本月對(duì)31份病歷進(jìn)行了質(zhì)控評(píng)估，甲級(jí)病歷占比93.5%，乙級(jí)病歷占比6.5%，未發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷。問題概述：1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏關(guān)鍵鑒別體征。2.個(gè)別病歷治療方案依據(jù)不足。3.醫(yī)囑修改未記錄分析。4.圍手術(shù)期抗生素使用不合理。整改措施：1.骨科外傷手術(shù)，感染病原菌以G+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，應(yīng)首選青霉素類、一代頭孢唑啉或?qū)-菌有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。2.手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)在手術(shù)開始前2小時(shí)內(nèi)（最好半小時(shí)內(nèi)）開始使用主要針對(duì)G+菌的抗生素，確保手術(shù)時(shí)達(dá)到最小抑菌濃度以上。3.各科室加大病歷書寫規(guī)范力度。4.提升醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，利用晨會(huì)交班時(shí)間組織學(xué)