醫(yī)療護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)

第十五章

醫(yī)療護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)主講：李建波1第一節(jié)概述什么是護(hù)理文件？是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱(chēng)。包括：體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、病人入院護(hù)理評(píng)估單等。

案例Ifsomethinghasnotbeenrecorded,itdoesnothappen！如果某事沒(méi)有被記錄即視作沒(méi)有發(fā)生！醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號(hào)）《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號(hào)）《衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號(hào)）提供信息提供教學(xué)和科研資料提供評(píng)估依據(jù)提供法律依據(jù)醫(yī)療護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)原則簡(jiǎn)要準(zhǔn)確完整清晰及時(shí)書(shū)寫(xiě)時(shí)間的及時(shí)性。文字表述的準(zhǔn)確性。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容的完整性。護(hù)理查體的客觀性。病情觀察的動(dòng)態(tài)性。護(hù)護(hù)、醫(yī)護(hù)書(shū)寫(xiě)的一致性。書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)明扼要性。字跡字體的清晰性。醫(yī)療護(hù)理文件的管理要求防止丟失保持整潔和完整閱讀人員受限保管部門(mén)及年限病案復(fù)印病歷封存與啟封病案排列順序體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件病案首頁(yè)住院證門(mén)診病案病歷首頁(yè)住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件醫(yī)囑單體溫單出院后第二節(jié)護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)一、體溫單①一般項(xiàng)目欄：包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。手術(shù)后日數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)14天，如在14天內(nèi)行第2次手術(shù)，則第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。②生命體征繪制欄：40℃-42℃之間，縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時(shí)間，按24小時(shí)制，精確到分鐘。。入院時(shí)間填寫(xiě)在最臨近的時(shí)間點(diǎn)縱格內(nèi)。手術(shù)書(shū)寫(xiě)在體溫單上相應(yīng)時(shí)點(diǎn)，如上午寫(xiě)10:00位置、下午寫(xiě)14:00位置，不寫(xiě)具體時(shí)間，回室時(shí)間體溫單上不寫(xiě)。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，如“轉(zhuǎn)入老年科十四時(shí)”。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。李四心內(nèi)科5床2015-12-294047341992015-12-2930312016-01-01232345671住院住到哪天就寫(xiě)到哪天為止每一頁(yè)第一天必須有年月日手術(shù)41234填寫(xiě)眉欄項(xiàng)目CompanyLogo42入院于

八時(shí)二十分分娩于二十時(shí)十三分轉(zhuǎn)科于九時(shí)二十分手術(shù)出院于十五時(shí)三十分體溫單繪制生命體征繪制欄體溫圖繪制有體溫，就要有脈搏、呼吸，房顫病人要有心率。體溫符號(hào)：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。外出病人錯(cuò)過(guò)時(shí)間點(diǎn)體溫，下一時(shí)間點(diǎn)要補(bǔ)測(cè)后繪制。體溫不升、外出、拒測(cè)等如實(shí)反映。病人入院首次生命體征要與醫(yī)生首程一致。體溫圖與監(jiān)測(cè)單、護(hù)理記錄單在同一時(shí)間點(diǎn)反映數(shù)值要一致體溫圖繪制體溫不升時(shí)，在35℃線(xiàn)處畫(huà)藍(lán)“×”，并與相鄰溫度相連，在其“×”下方畫(huà)箭頭畫(huà)“↓”，長(zhǎng)度不超過(guò)兩個(gè)小格。物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以“o”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線(xiàn)與降溫前溫度相連。體溫上升或下降幅度較大者，應(yīng)重復(fù)測(cè)試。無(wú)誤者在原溫度符號(hào)上以藍(lán)色“V”表示核實(shí)。生命體征繪制欄物理降溫V體溫上升或下降幅度較大者脈搏符號(hào)“●”，心率符號(hào)“○”，房顫病人都需繪制；起搏器符號(hào)“H”，體溫與脈搏重疊時(shí)，先畫(huà)體溫符號(hào)，再用紅筆在外畫(huà)紅圈“○”。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線(xiàn)相連，并在兩曲線(xiàn)之間，用紅線(xiàn)斜線(xiàn)填滿(mǎn)。脈搏繪制脈搏的繪制脈搏短絀CompanyLogo體溫與脈搏重疊時(shí)18161822以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)。如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，每天的第1次呼吸記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄目?jī)?nèi)用黑色筆頂格畫(huà)“R”。呼吸的繪制特殊項(xiàng)目欄：包括血壓、入量、出量、大便、體重、身高、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總分、尿量及空格欄內(nèi)其它需要觀察和記錄的內(nèi)容。血壓新病人首次血壓要測(cè)量并記錄；按醫(yī)囑要求BID及QD測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)注明；出院病人視出院時(shí)間按要求記錄。出、入量將前1日，24小時(shí)總?cè)肓俊⒖偝隽?，夜班總結(jié)后記錄于當(dāng)日項(xiàng)目欄內(nèi)。（注意首次總結(jié)時(shí)間常不足24小時(shí)，以醫(yī)囑時(shí)間為開(kāi)始時(shí)間計(jì)算。）底欄填寫(xiě)體重、身高新病人入院時(shí)填寫(xiě)，平車(chē)、輪椅推入及病重體弱不能稱(chēng)重者，統(tǒng)一寫(xiě)“臥床”。過(guò)敏史在首行空格欄內(nèi)填寫(xiě)過(guò)敏藥物及食物名稱(chēng)。如青霉素（陽(yáng)性）史，多種藥物過(guò)敏史（青霉素、先鋒霉素、氨茶堿），則要并排橫向填寫(xiě)，只需寫(xiě)2種，如青霉素（陽(yáng)性）史，先鋒霉素（陽(yáng)性）史等，在入院評(píng)估單中完整記錄過(guò)敏的藥物、食物及其它的名稱(chēng)?？崭駲谄渌涗泝?nèi)容如尿量、胃腸減壓、超濾液、腹腔引流液等，依據(jù)醫(yī)囑時(shí)間先后填寫(xiě)名稱(chēng)，夜班總結(jié)后填寫(xiě)在當(dāng)日項(xiàng)目欄內(nèi)。保留導(dǎo)尿且記24小時(shí)尿量，體溫單上尿欄內(nèi)記錄為“×××C”底欄填寫(xiě)52110/852000220015001300青霉素(+)115/86大便

前1日14:00-當(dāng)日14:00的大便次數(shù)，填寫(xiě)于當(dāng)日；無(wú)大便“0”，灌腸后大便“E”，分子記錄大便次數(shù)；灌腸后大便1次“1∕E”；灌腸后無(wú)大便“0∕E”；正常大便1次，灌腸后又排便2次“12∕E；大便失禁“※”；人工肛門(mén)“☆”。底欄填寫(xiě)※20※1/E二、醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。護(hù)士須及時(shí)、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行。醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效臨時(shí)醫(yī)囑有效期在24小時(shí)內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名，由執(zhí)行者簽名長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容

疾病護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別飲食重病或病危各種特殊體位特殊處理：如出入量、霧化吸入常用口服藥注射用藥?kù)o脈點(diǎn)滴用藥包括下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、頁(yè)碼。臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時(shí)處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等。臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容

醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后及時(shí)簽名。簽署執(zhí)行時(shí)間不可提前或超時(shí)，與護(hù)理記錄要吻合。皮試結(jié)果及時(shí)填寫(xiě)并維護(hù)。非搶救時(shí)間，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。有疑問(wèn)醫(yī)囑需查詢(xún)、確認(rèn)后執(zhí)行。病人的檢查、化驗(yàn)、用藥醫(yī)囑因欠費(fèi)不能執(zhí)行時(shí)，及時(shí)通知病人家屬并告知醫(yī)生，危重病人需書(shū)寫(xiě)記錄。長(zhǎng)期、臨時(shí)備用醫(yī)囑長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）：有效時(shí)間在24h以上，需要時(shí)用，兩次執(zhí)行之間有時(shí)間限制。由醫(yī)生注明停止日期后方失效如：哌替啶50mgimq6hprn臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）：12h內(nèi)有效,必要時(shí)用一次,過(guò)期未執(zhí)行則失效如：哌替啶50mgimsos它們之間的區(qū)別？重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑凡長(zhǎng)期醫(yī)囑欄超過(guò)3頁(yè)，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要另?yè)Q一頁(yè)重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時(shí)，若有空格用紅筆在空格從左到右定格劃一斜線(xiàn)注銷(xiāo)空白處。用紅筆在新醫(yī)囑單第一行中寫(xiě)“重整醫(yī)囑”，再將原醫(yī)囑單有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑，按原日期排列順序抄錄在紅線(xiàn)下。抄錄完畢須兩人核對(duì)無(wú)誤，重整者簽名。術(shù)后醫(yī)囑（轉(zhuǎn)科）處理當(dāng)病人手術(shù)、分娩、或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑。即同樣用紅筆寫(xiě)“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑”等，然后再開(kāi)寫(xiě)新醫(yī)囑，以上的醫(yī)囑自行停止。注意事項(xiàng)醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效。在一般情況下，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，除非搶救、手術(shù)過(guò)程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補(bǔ)記在醫(yī)囑單上（不得超過(guò)6小時(shí)），由執(zhí)行護(hù)士核對(duì)并簽全名。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑應(yīng)查詢(xún)清楚后再執(zhí)行。凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并應(yīng)在交班記錄上注明。醫(yī)囑應(yīng)每班、每日、每周、每月查對(duì)，查對(duì)后簽日期、時(shí)間和全名。三、病室交班報(bào)告病室報(bào)告是由值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的書(shū)面交班報(bào)告，內(nèi)容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問(wèn)題等。書(shū)寫(xiě)順序1．填寫(xiě)眉欄包括病室、日期、時(shí)間、患者總數(shù)及入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡患者數(shù)2．根據(jù)下列順序再按床號(hào)順序書(shū)寫(xiě)（1）離開(kāi)病室的患者如出院、轉(zhuǎn)出、死亡（2）進(jìn)入病室的患者如新入院、轉(zhuǎn)入（3）重點(diǎn)護(hù)理的患者如手術(shù)、分娩、危重、有異常情況書(shū)寫(xiě)要求在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎(chǔ)上書(shū)寫(xiě)內(nèi)容全面、客觀、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出字跡清楚、端正、不隨意涂改日間用藍(lán)鋼筆、夜間用紅鋼筆書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)后，簽全名交班內(nèi)容1、出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者出院者寫(xiě)明病情結(jié)果、離開(kāi)病室時(shí)間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往何處；死亡者扼要記錄搶救過(guò)程及死亡時(shí)間2、新入院及轉(zhuǎn)入的患者應(yīng)報(bào)告入院原因、時(shí)間、主要癥狀、體征、存在的護(hù)理問(wèn)題、給予的治療護(hù)理措施及治療效果等3、手術(shù)患者準(zhǔn)備手術(shù)的患者：報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)前用藥情況及患者的心理狀態(tài)已手術(shù)的患者：報(bào)告實(shí)施何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過(guò)、麻醉清醒時(shí)間、回病室后血壓、傷口滲血、排尿、引流、輸液、輸血、鎮(zhèn)痛劑使用情況等

4、分娩患者產(chǎn)前應(yīng)報(bào)告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產(chǎn)后報(bào)告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口、惡露、有無(wú)排尿、嬰兒情況等5、危重的患者報(bào)告生命體征、瞳孔、神志、病情動(dòng)態(tài)、特殊的搶救治療、護(hù)理措施及下一班需要重點(diǎn)觀察和注意的問(wèn)題6、病情有突然變化的患者報(bào)告病情變化情況、采取的治療護(hù)理措施、需要連續(xù)觀察和處理的事項(xiàng)等7、老年、小兒和生活不能自理的患者報(bào)告飲食、生活護(hù)理情況及有無(wú)并發(fā)癥的出現(xiàn)；除報(bào)告病情外，還應(yīng)報(bào)告患者的心理狀態(tài)、需要重點(diǎn)觀察及繼續(xù)完成的事項(xiàng)四、危重患者護(hù)理記錄單指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。適用于所有病重、病危患者，以及病情發(fā)生變化、下藥監(jiān)護(hù)的患者。根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。姓名性別年齡科別病室床號(hào)住院號(hào)（病案號(hào)）診斷入院日期和時(shí)間護(hù)士簽名頁(yè)碼楣欄填寫(xiě)記錄日期和時(shí)間患者生命體征意識(shí)狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護(hù)理情況出入量各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情變化護(hù)理措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護(hù)士簽名頁(yè)碼填寫(xiě)內(nèi)容1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)專(zhuān)科疾病護(hù)理特點(diǎn)，密切觀察并及時(shí)、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果，記錄時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘；2、意識(shí)清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；填寫(xiě)事項(xiàng)3、呼吸單位：升/分（L/min）記錄吸氧方式：鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等

注：直接在相應(yīng)的欄內(nèi)填入數(shù)值。面罩吸氧填寫(xiě)內(nèi)容4、皮膚情況皮膚正常——“√”

出現(xiàn)異常情況——“×”

注：壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等，在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。填寫(xiě)內(nèi)容5、管路管理根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)相應(yīng)置管名稱(chēng)，如：靜脈留置、導(dǎo)尿管、引流管等。管路正?！啊獭惫苈烦霈F(xiàn)異常——“×”

在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。填寫(xiě)內(nèi)容6、準(zhǔn)確記錄出入量（1）入量：?jiǎn)挝唬汉辽╩l）包括：每餐所進(jìn)食物、飲水量（包括口服及鼻飼管腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥物液等。填寫(xiě)內(nèi)容（2）出量：?jiǎn)挝唬汉辽╩l）包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。注意：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。填寫(xiě)內(nèi)容7、根據(jù)患者病情決定記錄頻次體液若無(wú)特殊變化時(shí)，至少每日測(cè)量四次，患者發(fā)生病情變化或搶救時(shí)，應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確記錄，遇有特殊情況，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。填寫(xiě)內(nèi)容（3）注意：1）下午7時(shí)應(yīng)小結(jié)日間（7：00-19：00）液體出入量，在項(xiàng)目欄中寫(xiě)“12小時(shí)小結(jié)”或“*小時(shí)小結(jié)”，用藍(lán)黑筆雙線(xiàn)標(biāo)識(shí)。2）次晨7時(shí)用藍(lán)黑筆總結(jié)24小時(shí)（7：00-7：00）出入液量，用紅筆雙線(xiàn)標(biāo)識(shí)，然后記錄在體溫單上。不足12小時(shí)或24小時(shí)的按實(shí)際記錄時(shí)數(shù)小結(jié)或總結(jié)。填寫(xiě)內(nèi)容手術(shù)患者記錄內(nèi)容包括麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、去手術(shù)室時(shí)間、返回病房時(shí)間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況。死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救經(jīng)過(guò)搶救時(shí)間、死亡時(shí)間。五、手術(shù)護(hù)理記錄單本章總結(jié)注意護(hù)理記錄上的每個(gè)字都是責(zé)任！每句話(huà)都是證據(jù)！沒(méi)有被記錄即沒(méi)有發(fā)生！將最好的服務(wù)送給病人！將最完整的記錄留給自己！作

姓名:李娜,入院日期:2011-6-2-10Am,科別:婦產(chǎn)科,6床;診斷:足月待產(chǎn),于5日8AM分娩一女?huà)?出院時(shí)間:2011-6-7-9AM.入院時(shí)測(cè)BP120/84mmHg,體重70KG,并做了PG敏,陽(yáng)性。T、P、R、BP如下：