醫(yī)療護理文件的書寫

第十五章

醫(yī)療護理文件的書寫主講：李建波1第一節(jié)概述什么是護理文件？是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。包括：體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、護理記錄單、病人入院護理評估單等。

案例Ifsomethinghasnotbeenrecorded,itdoesnothappen！如果某事沒有被記錄即視作沒有發(fā)生！醫(yī)療護理文件記錄的意義《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號）《衛(wèi)生部關于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號）《衛(wèi)生部關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）提供信息提供教學和科研資料提供評估依據(jù)提供法律依據(jù)醫(yī)療護理文件的書寫原則簡要準確完整清晰及時書寫時間的及時性。文字表述的準確性。書寫內容的完整性。護理查體的客觀性。病情觀察的動態(tài)性。護護、醫(yī)護書寫的一致性。書寫簡明扼要性。字跡字體的清晰性。醫(yī)療護理文件的管理要求防止丟失保持整潔和完整閱讀人員受限保管部門及年限病案復印病歷封存與啟封病案排列順序體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計劃病程記錄會診記錄輔助診斷檢查報告記錄護理記錄文件病案首頁住院證門診病案病歷首頁住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計劃病程記錄會診記錄輔助診斷檢查報告記錄護理記錄文件醫(yī)囑單體溫單出院后第二節(jié)護理文件的書寫一、體溫單①一般項目欄：包括日期、住院日數(shù)、手術后日數(shù)等。手術后日數(shù)：自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)14天，如在14天內行第2次手術，則第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫。②生命體征繪制欄：40℃-42℃之間，縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等時間，按24小時制，精確到分鐘。。入院時間填寫在最臨近的時間點縱格內。手術書寫在體溫單上相應時點，如上午寫10:00位置、下午寫14:00位置，不寫具體時間，回室時間體溫單上不寫。轉入時間由轉入科室填寫，如“轉入老年科十四時”。死亡時間應當以“死亡于X時X分”的方式表述。李四心內科5床2015-12-294047341992015-12-2930312016-01-01232345671住院住到哪天就寫到哪天為止每一頁第一天必須有年月日手術41234填寫眉欄項目CompanyLogo42入院于

八時二十分分娩于二十時十三分轉科于九時二十分手術出院于十五時三十分體溫單繪制生命體征繪制欄體溫圖繪制有體溫，就要有脈搏、呼吸，房顫病人要有心率。體溫符號：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。外出病人錯過時間點體溫，下一時間點要補測后繪制。體溫不升、外出、拒測等如實反映。病人入院首次生命體征要與醫(yī)生首程一致。體溫圖與監(jiān)測單、護理記錄單在同一時間點反映數(shù)值要一致體溫圖繪制體溫不升時，在35℃線處畫藍“×”，并與相鄰溫度相連，在其“×”下方畫箭頭畫“↓”，長度不超過兩個小格。物理降溫30分鐘后測量的體溫以“o”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。體溫上升或下降幅度較大者，應重復測試。無誤者在原溫度符號上以藍色“V”表示核實。生命體征繪制欄物理降溫V體溫上升或下降幅度較大者脈搏符號“●”，心率符號“○”，房顫病人都需繪制；起搏器符號“H”，體溫與脈搏重疊時，先畫體溫符號，再用紅筆在外畫紅圈“○”。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在兩曲線之間，用紅線斜線填滿。脈搏繪制脈搏的繪制脈搏短絀CompanyLogo體溫與脈搏重疊時18161822以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內。如每日記錄呼吸2次以上，在相應欄目內上下交錯記錄，每天的第1次呼吸記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應時間欄目內用黑色筆頂格畫“R”。呼吸的繪制特殊項目欄：包括血壓、入量、出量、大便、體重、身高、風險評估總分、尿量及空格欄內其它需要觀察和記錄的內容。血壓新病人首次血壓要測量并記錄；按醫(yī)囑要求BID及QD測量并記錄，如為下肢血壓應注明；出院病人視出院時間按要求記錄。出、入量將前1日，24小時總入量、總出量，夜班總結后記錄于當日項目欄內。（注意首次總結時間常不足24小時，以醫(yī)囑時間為開始時間計算。）底欄填寫體重、身高新病人入院時填寫，平車、輪椅推入及病重體弱不能稱重者，統(tǒng)一寫“臥床”。過敏史在首行空格欄內填寫過敏藥物及食物名稱。如青霉素（陽性）史，多種藥物過敏史（青霉素、先鋒霉素、氨茶堿），則要并排橫向填寫，只需寫2種，如青霉素（陽性）史，先鋒霉素（陽性）史等，在入院評估單中完整記錄過敏的藥物、食物及其它的名稱?？崭駲谄渌涗泝热萑缒蛄?、胃腸減壓、超濾液、腹腔引流液等，依據(jù)醫(yī)囑時間先后填寫名稱，夜班總結后填寫在當日項目欄內。保留導尿且記24小時尿量，體溫單上尿欄內記錄為“×××C”底欄填寫52110/852000220015001300青霉素(+)115/86大便

前1日14:00-當日14:00的大便次數(shù)，填寫于當日；無大便“0”，灌腸后大便“E”，分子記錄大便次數(shù)；灌腸后大便1次“1∕E”；灌腸后無大便“0∕E”；正常大便1次，灌腸后又排便2次“12∕E；大便失禁“※”；人工肛門“☆”。底欄填寫※20※1/E二、醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。護士須及時、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護士應與主管醫(yī)師溝通，確認無誤后執(zhí)行。醫(yī)囑單長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，醫(yī)生注明停止時間后即失效臨時醫(yī)囑有效期在24小時內，護士應在短時間內執(zhí)行，對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應在限定時間內執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名，由執(zhí)行者簽名長期醫(yī)囑的內容

疾病護理常規(guī)護理級別飲食重病或病危各種特殊體位特殊處理：如出入量、霧化吸入常用口服藥注射用藥靜脈點滴用藥包括下達醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名、頁碼。臨時醫(yī)囑的內容為臨時處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等。臨時醫(yī)囑的內容

醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑執(zhí)行后及時簽名。簽署執(zhí)行時間不可提前或超時，與護理記錄要吻合。皮試結果及時填寫并維護。非搶救時間，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。有疑問醫(yī)囑需查詢、確認后執(zhí)行。病人的檢查、化驗、用藥醫(yī)囑因欠費不能執(zhí)行時，及時通知病人家屬并告知醫(yī)生，危重病人需書寫記錄。長期、臨時備用醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑（prn）：有效時間在24h以上，需要時用，兩次執(zhí)行之間有時間限制。由醫(yī)生注明停止日期后方失效如：哌替啶50mgimq6hprn臨時備用醫(yī)囑（sos）：12h內有效,必要時用一次,過期未執(zhí)行則失效如：哌替啶50mgimsos它們之間的區(qū)別？重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑凡長期醫(yī)囑欄超過3頁，或醫(yī)囑調整項目較多時要另換一頁重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，若有空格用紅筆在空格從左到右定格劃一斜線注銷空白處。用紅筆在新醫(yī)囑單第一行中寫“重整醫(yī)囑”，再將原醫(yī)囑單有效的長期醫(yī)囑，按原日期排列順序抄錄在紅線下。抄錄完畢須兩人核對無誤，重整者簽名。術后醫(yī)囑（轉科）處理當病人手術、分娩、或轉科后，也需重整醫(yī)囑。即同樣用紅筆寫“術后醫(yī)囑”、“轉科后醫(yī)囑”等，然后再開寫新醫(yī)囑，以上的醫(yī)囑自行停止。注意事項醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效。在一般情況下，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，除非搶救、手術過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結束后，提醒醫(yī)生即刻補記在醫(yī)囑單上（不得超過6小時），由執(zhí)行護士核對并簽全名。對有疑問的醫(yī)囑應查詢清楚后再執(zhí)行。凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并應在交班記錄上注明。醫(yī)囑應每班、每日、每周、每月查對，查對后簽日期、時間和全名。三、病室交班報告病室報告是由值班護士書寫的書面交班報告，內容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問題等。書寫順序1．填寫眉欄包括病室、日期、時間、患者總數(shù)及入院、出院、轉入、手術、分娩、病危、死亡患者數(shù)2．根據(jù)下列順序再按床號順序書寫（1）離開病室的患者如出院、轉出、死亡（2）進入病室的患者如新入院、轉入（3）重點護理的患者如手術、分娩、危重、有異常情況書寫要求在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎上書寫內容全面、客觀、真實、簡明扼要、重點突出字跡清楚、端正、不隨意涂改日間用藍鋼筆、夜間用紅鋼筆書寫，書寫后，簽全名交班內容1、出院、轉出、死亡的患者出院者寫明病情結果、離開病室時間；轉出者注明轉往何處；死亡者扼要記錄搶救過程及死亡時間2、新入院及轉入的患者應報告入院原因、時間、主要癥狀、體征、存在的護理問題、給予的治療護理措施及治療效果等3、手術患者準備手術的患者：報告術前準備和手術前用藥情況及患者的心理狀態(tài)已手術的患者：報告實施何種麻醉、何種手術、手術經(jīng)過、麻醉清醒時間、回病室后血壓、傷口滲血、排尿、引流、輸液、輸血、鎮(zhèn)痛劑使用情況等

4、分娩患者產(chǎn)前應報告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產(chǎn)后報告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口、惡露、有無排尿、嬰兒情況等5、危重的患者報告生命體征、瞳孔、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護理措施及下一班需要重點觀察和注意的問題6、病情有突然變化的患者報告病情變化情況、采取的治療護理措施、需要連續(xù)觀察和處理的事項等7、老年、小兒和生活不能自理的患者報告飲食、生活護理情況及有無并發(fā)癥的出現(xiàn)；除報告病情外，還應報告患者的心理狀態(tài)、需要重點觀察及繼續(xù)完成的事項四、危重患者護理記錄單指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。適用于所有病重、病?；颊撸约安∏榘l(fā)生變化、下藥監(jiān)護的患者。根據(jù)相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。姓名性別年齡科別病室床號住院號（病案號）診斷入院日期和時間護士簽名頁碼楣欄填寫記錄日期和時間患者生命體征意識狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護理情況出入量各種儀器監(jiān)測指標病情變化護理措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護士簽名頁碼填寫內容1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應?？萍膊∽o理特點，密切觀察并及時、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果，記錄時間采用24小時制，具體到分鐘；2、意識清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；填寫事項3、呼吸單位：升/分（L/min）記錄吸氧方式：鼻導管、面罩、鼻塞等

注：直接在相應的欄內填入數(shù)值。面罩吸氧填寫內容4、皮膚情況皮膚正?！啊獭?/p>

出現(xiàn)異常情況——“×”

注：壓瘡、出血點、破損、水腫等，在病情觀察欄內具體描述異常情況。填寫內容5、管路管理根據(jù)患者置管情況填寫相應置管名稱，如：靜脈留置、導尿管、引流管等。管路正?！啊獭惫苈烦霈F(xiàn)異常——“×”

在病情觀察欄內具體描述異常情況。填寫內容6、準確記錄出入量（1）入量：單位：毫升（ml）包括：每餐所進食物、飲水量（包括口服及鼻飼管腸管輸注的營養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥物液等。填寫內容（2）出量：單位：毫升（ml）包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。注意：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內。填寫內容7、根據(jù)患者病情決定記錄頻次體液若無特殊變化時，至少每日測量四次，患者發(fā)生病情變化或搶救時，應隨時客觀、準確記錄，遇有特殊情況，應在6小時內據(jù)實補記。填寫內容（3）注意：1）下午7時應小結日間（7：00-19：00）液體出入量，在項目欄中寫“12小時小結”或“*小時小結”，用藍黑筆雙線標識。2）次晨7時用藍黑筆總結24小時（7：00-7：00）出入液量，用紅筆雙線標識，然后記錄在體溫單上。不足12小時或24小時的按實際記錄時數(shù)小結或總結。填寫內容手術患者記錄內容包括麻醉方式、手術名稱、去手術室時間、返回病房時間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況。死亡患者應重點記錄搶救經(jīng)過搶救時間、死亡時間。五、手術護理記錄單本章總結注意護理記錄上的每個字都是責任！每句話都是證據(jù)！沒有被記錄即沒有發(fā)生！將最好的服務送給病人！將最完整的記錄留給自己！作

姓名:李娜,入院日期:2011-6-2-10Am,科別:婦產(chǎn)科,6床;診斷:足月待產(chǎn),于5日8AM分娩一女嬰,出院時間:2011-6-7-9AM.入院時測BP120/84mmHg,體重70KG,并做了PG敏,陽性。T、P、R、BP如下：