如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量課件

如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院副主任護師何晴如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量護理文件書寫一般要求護理文件內(nèi)涵質(zhì)量如何提高護理內(nèi)涵如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量原則總體上要求：客觀準確及時完整連續(xù)合法內(nèi)容上要求：詳略得當條理清晰用詞恰當書寫規(guī)范如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量護理文件包括：體溫單病情記錄單（一般、特殊、危重...）入院評估表健康教育相關(guān)表格手術(shù)室器械核對記錄如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量要求：眉欄填寫齊全字跡工整，色澤規(guī)范，符合要求頻次遵從醫(yī)囑，符合規(guī)定實事求是具有簽名權(quán)利如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量禁忌：提前、推后和客觀事實不吻合涂改、刮、粘......如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量護理記錄單記錄什么“看到什么記錄什么”“做了什么記錄什么”“說了什么記錄什么”準確性、連貫性、客觀性如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量護理記錄單記錄什么客觀性要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事實。不要硬性找問題，不對病人的情況進行分析，要記錄病人的客觀資料。所記錄內(nèi)容真實如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量入院時的護理記錄入院患者第一次的護理記錄：首次記錄中現(xiàn)病史的書寫原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫，沒有的則不寫。如：藥物中毒的病人，經(jīng)急診洗胃后入院；心梗病人經(jīng)急診心肺復蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾炎切除術(shù)；嘔血病人在家嘔幾次、量多少。如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量入院時的護理記錄例1患者，男，40歲，于下午十八時由家屬陪伴步入病房，診斷膽結(jié)石。自訴：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天。查體溫：36.6℃，脈搏：60次/分，呼吸：20次/分，血壓：107/75mmHg。觀神志清，精神差，痛苦貌，面色微黃，舌淡紅，苔薄白，脈玄緊，2年前進食油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛不適，治療后好轉(zhuǎn)（具體用藥不詳），2天前又出現(xiàn)右上腹疼痛并向右肩部放射，來院就診B超單回示：結(jié)石性膽囊炎。入院后給二級護理、禁食、應用抗生素、糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡、解痙治療，指導宜臥床休息，講解疾病有關(guān)知識，入科宣教已做，患者及家屬表示理解。如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量入院時的護理記錄例2：10：00患者，男，48歲，于晚21時由平車推入病房，診斷：骨盆骨折，帶留置導尿管及靜脈液體由骨1科轉(zhuǎn)入，尿管固定完好，尿液清亮，輸注液體5%GS250ml+七葉皂苷鈉30mg50滴/分，液體余100ml。自訴車禍致會陰部疼痛并雙下肢活動障礙3天。查體溫：36.3℃，脈搏：90次/分，呼吸：20次/分，血壓：101/78mmHg。觀患者神志清，精神差，面色微黃，舌淡紅苔薄白，脈虛細。入院后給2級護理，半流食，預防感染，止血，支持并抗休克治療。指導絕對臥硬板床休息，按摩受壓部位1次/2小時，骨盆帶固定骨盆，指導講解疾病有關(guān)知識，入科宣教已做，患者及家屬表示理解。

如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量入院時的護理記錄例3：于8：30平車推入病房，診斷為“腦出血”。呈淺昏迷狀態(tài)，躁動，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3mm，對光反射靈敏，左側(cè)肢體肌力V級，右側(cè)肢體肌力Ⅰ級。心電監(jiān)護示：竇律。給特級護理，禁飲食，雙側(cè)鼻導管吸氧3L/min。在征得家屬同意后給約束帶約束四肢。行術(shù)前準備，頭部備皮，采血送檢。已建立靜脈通路，硝普鈉10ml/h輸液泵入中。如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量護理記錄單記錄什么例:23：00患者自訴頭暈頭痛，測P92次/分，BP170/120mmHg.通知值班李醫(yī)生，給予心痛定0mg舌下含服，安慰患者不要緊張，并告知藥物的作用。23：30自訴頭痛頭暈減輕，BP140/95mmHg，告知患者及家屬注意休息，按時服藥，患者表示理解。如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量入院時的護理記錄（不規(guī)范例）5：30以“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能Ⅲ級”之診斷入院。右手有一靜脈通路，靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min，入病房時液體剩余200ml?？诖桨l(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。自訴：“喘，呼吸費力，不能平臥”。T36.0℃，P110次/分，R30次/分，BP200/110mmHg。心電監(jiān)護示：竇律，心率110次/分。采血標本急檢腎功、離子。一級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查，指導臥床休息，應在床上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應用硝普鈉相關(guān)知識，患者及家屬表示理解。如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量出院時的護理記錄出院護理記錄出院護理記錄書寫應注明：出院時間，對于出院指導的主要內(nèi)容應記錄；特殊用藥、需出院后連續(xù)進行的治療及護理措施的指導應予記錄。如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量出院護理記錄例：患者以膽結(jié)石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)，術(shù)后各項護理措施到位，患者今日要求出院，囑其出院后注意休息，進清淡飲食，禁食肥甘厚膩之品，保持心情舒暢以利肝氣通調(diào)達，氣血調(diào)和，患者及家屬表示理解。如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量住院過程中護理記錄單記錄什么住院過程記錄連續(xù)性住院過程記錄的內(nèi)容包括病情變化時患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護理查體獲得的陽性體征，針對病情變化采取的治療、措護理施及效果，重要的健康教育內(nèi)容、效果等。如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量住院過程中護理記錄單記錄什么當班針對患者在上一班時間段內(nèi)發(fā)現(xiàn)或存在的不適、病情變化、隱患問題進行觀察、處理、描述并記錄，對本班已存在或發(fā)現(xiàn)仍未完全解決的問題和癥狀，體現(xiàn)下一班重點關(guān)注。當班重點進行的護理工作，包括用藥、檢查、告知、健康教育等。如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量住院過程中護理記錄單記錄什么每日均要進行的護理觀察項目首次護理記錄正常，以后無變化則不需描述；首次記錄由異常情況則需記錄，直至正?；蚍€(wěn)定；隨時變化隨時記錄。如：瞳孔等大正圓3mm，以后不必寫，但要觀察，不正常了馬上記錄。對靜脈留置針穿刺部位的觀察，正常則不需記錄，異常，如“皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出”等則必須記錄。如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量住院過程中護理記錄單記錄什么時間性的護理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書寫護理的頻次、效果。如：需2小時翻身，不必每2小時記錄一次，交班前記錄“日間協(xié)助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完好，無紅腫?！币鞴艿挠涗洝叭臻g每2小時擠壓引流管一次，本班共引出血性液體100ml?！比绾翁岣咦o理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量術(shù)前護理記錄手術(shù)前記錄應重點記錄患者擬行手術(shù)的名稱、病情及心理狀態(tài)，術(shù)前護理準備、病人的準備、主要健康教育內(nèi)容。術(shù)前如有特殊準備、特殊用藥和特殊病情變化（如發(fā)熱、月經(jīng)來潮）等，應予以記錄。數(shù)千年健康教育內(nèi)容包括：訓練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等?；颊咝鲁霈F(xiàn)的情況：新出現(xiàn)的癥狀、心理感受，盡量用原話。如：“病人擔心明天的手術(shù)”、“病人訴切口疼痛?！比绾翁岣咦o理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量術(shù)前護理記錄例：患者經(jīng)使用抗生素藥物后，下腹墜脹疼痛癥狀消失，各項檢查已完善，醫(yī)囑定于明日上午8時在硬腰聯(lián)合麻醉下行闌尾切除術(shù)，向患者及家屬進行術(shù)前健康教育，交代術(shù)前、術(shù)后注意事項，并給予術(shù)前各項準備，效果好。如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量術(shù)前護理記錄例：患者昨晚睡眠約六小時，晨起精神好，自訴：有些緊張。安慰患者，消除不良心理，給予麻醉前藥物應用，于上午7：40分送入手術(shù)室。如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量術(shù)后護理記錄手術(shù)患者護理記錄的內(nèi)容包括幾點回病房，用的什么麻醉，做的什么手術(shù)；回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出、引流管（條）、量、色；輸液有幾組、什么藥、余量；清醒時間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果等。如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量術(shù)后護理記錄例：患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨頭置換術(shù)，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml，40gtt/min靜滴。麻醉清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，一級護理，禁飲食，心電監(jiān)護6小時，單側(cè)鼻導管吸氧3L/分，P21次/分，BP120/85mmHg，切口敷料固定良好，無滲出，創(chuàng)腔引流管有血性液引出，尿管在位通暢，尿液清亮，患者丁字鞋制動，預防臥床綜合征，告知患者及家屬術(shù)后注意事項，患者及家屬表示了解。如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量其他情況下的護理記錄（轉(zhuǎn)入）轉(zhuǎn)入護理記錄內(nèi)容同首次護理記錄例：于12：00由急診科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為右踝開放性骨折，右上肢輸液林格組500ml60gtt/min，余200ml，自訴車禍致右踝部疼痛出血3小時，觀神志清，精神差，痛苦貌，查體溫：36.3℃，脈搏：98次/分，呼吸：23次/分，血壓：96/56mmHg。入院后積極術(shù)前各項準備，向患者及家屬交代術(shù)前術(shù)后注意事項，并給予術(shù)前麻醉藥物應用，于12：30送入手術(shù)室。入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示了解。如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量其他情況下的護理記錄（轉(zhuǎn)入）例：患者于14：00由X科轉(zhuǎn)入我科，擔架抬入病房，帶入留置胃管、留置尿管、套管針，患者精神恍惚，顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測血糖11.1mmol/L,T37.77℃，P92次/分，R20次/分，BP140/80mmHg.如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量其他情況下的護理記錄（轉(zhuǎn)出）轉(zhuǎn)出護理記錄包括患者轉(zhuǎn)出時的一般情況（生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征），患者主訴不適癥狀（頭暈、頭痛、惡心等），患者正在進行治療的護理措施（心電監(jiān)護、血氧監(jiān)護、吸氧、冬眠治療等），將轉(zhuǎn)至的科室名稱。如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量其他情況下的護理記錄（轉(zhuǎn)出）例T36.0℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg.言語流利，四肢肌力V級，周身皮膚完好，心電監(jiān)護示：心率90次/分，律不齊，房顫。自訴：心慌、胸悶。長囑輸液已結(jié)束，于3L/分吸氧中，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護送前往。如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量其他情況下的護理記錄（轉(zhuǎn)出）例T36.7℃，P86次/分，R20次/分，BP120/80mmHg.遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml，輸液已結(jié)束。如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量其他情況下的護理記錄（輸血）輸血護理記錄記錄輸血前體溫，時間，陽性體征，血型，量，核對護士，滴數(shù)，有無異常反應。輸血完時間。例：患者血常規(guī)回示：RBC2.5，Hb85，醫(yī)囑給予輸“O”型紅細胞200ml，輸血前測體溫36.8℃，與護士XXX雙人核對無誤后于15：20分輸入，15滴/分，30分鐘后緩和自訴無不適，調(diào)滴數(shù)為50滴/分?；颊?7：10輸血完畢，無特殊不適。如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量護理記錄中的注意事項（一）患者自訴的記錄患者自訴的記錄屬于醫(yī)療記錄的客觀資料，是必須要記錄的。在書寫時，原則上要記患者的原話，并加雙引號。如果已經(jīng)整理，就不要加雙引號。因為有很多的方言、口頭語或者俗語，很多時候不可能把患者的原話全文寫到記錄當中的，所以護理記錄患者自訴時大多不加雙引號，但是如果記錄的確為患者自訴語言，則應加雙引號。如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量護理記錄中的注意事項（二）病情的觀察和記錄護士每天都要反復進行同一項護理操作，要對患者病情進行監(jiān)測和觀察，那么常規(guī)觀察和護理項目該如何記錄呢？如果首次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀，而且在以后的觀察中，病情也比較穩(wěn)定，那么記錄的間隔時間可以適當延長，可以不記錄觀察的內(nèi)容，但要記錄按時進行了觀察和護理。如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應隨著病情變化隨時記錄。如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量護理記錄中的注意事項例如：什么時間患者出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應措施，效果如何，這些都是必須記錄的。護士在對患者進行病情觀察時，要觀察到的內(nèi)容包括：第一患者和家屬的主訴和患者的不適感覺；第二觀察到或檢查到的患者的病情變化；第三各種疾病的初期癥狀和合并癥；第四各器官、各系統(tǒng)個功能障礙表現(xiàn)的癥狀。如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量護理記錄中的注意事項（三）連續(xù)的護理記錄護理記錄應記錄患者病情的動態(tài)變化，例如患者入院時存在的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應該做記錄。體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質(zhì)及異常的氣味。留置導尿的患者，如果拔除尿管以后要記錄患者排尿情況。如何提高護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量護理記錄中的注意事項（四）護理措施的記錄護理措施指已實施的護理方面的行為。主要從病情觀察、健康教育、護理治療3個方面考慮幫助患者機體機能恢復的措施。如：促進腸蠕動，幫助患者翻身3次