外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理課件

蛛網(wǎng)膜下腔出血的教學(xué)查房陳云外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理病史患兒張浩冉，男性，6歲，住院號，住址：安徽省六安市壽縣劉崗鎮(zhèn)松崗村新建組，系“摔跌致頭痛、嘔吐2小時余”于2014.03.3011:00左右入院。傷后昏迷，持續(xù)時間不詳。清醒后覺頭痛，嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后送于我院急診就診，行頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，初步診斷:1.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血2.頭皮挫傷。入院時神智清楚，T36.0℃，P80次/分，R20次/分，BP103/64mmHg。醫(yī)囑予以腦保護(hù)、補(bǔ)液及對癥處理?，F(xiàn)患者處于恢復(fù)期。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理簡述外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血主要由于外傷后顱內(nèi)橋靜脈及腦表面血管損傷造成。常與腦挫裂傷、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫相關(guān)。報道頭部外傷患者中蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率為12%~53%外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理蛛網(wǎng)膜下腔的解剖人腦的表面，有三層被膜，即硬腦膜、蛛網(wǎng)膜與軟腦膜。蛛網(wǎng)膜是一層極其菲薄的膜，因上面布滿網(wǎng)狀的血管而得名。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的間隙稱蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理原因及分類非外傷性SAH：腦底部或表而的血管發(fā)生病變破裂原因及分類外傷性SAH：常與腦挫裂傷、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫相關(guān)。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血在顱腦損傷患者中較常見外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理血液血細(xì)胞破壞沉積腦底各腦池刺激血管蛛網(wǎng)膜下腔腦積水血管活性物質(zhì)腦血管痙攣蛛網(wǎng)膜下腔出血病理生理

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理SAH臨床癥狀頭痛嘔吐腦膜刺激征起病急驟年齡意識障礙、精神癥狀各年齡組均可發(fā)病，天性動脈瘤破裂多見于青壯年，50歲以上發(fā)病者以動脈硬化多見突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)發(fā)展到最嚴(yán)重程度發(fā)病數(shù)小時后查體可現(xiàn)：頸項強(qiáng)直，Kernig征，Brudzinski征陽性劇烈頭痛，嘔吐，面色發(fā)白，全身冷汗多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作,定向力障礙等。并發(fā)癥：再出血、腦積水，腦血管筋攣外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理輔助檢查CT：診斷SAH的首選方法，診斷急性SAH準(zhǔn)確率幾近100%腦脊液檢查：腰椎穿刺腦脊液化驗，最具價值及特征性檢查腦血管影像學(xué)檢查（DSA）：確診SAH病因，DSA是最有意義的輔助檢查頭部MRI：發(fā)病后一周內(nèi)的急性SAH在MRI很難查出、磁共振血管造影（MRA）時非創(chuàng)傷性的腦血管成像方法，對頭頸部及顱內(nèi)血管疾病可作為診斷性的篩查手段。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理診斷

1.蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐，頸項強(qiáng)直等腦膜刺激征，伴或不伴意識模糊，反應(yīng)遲鈍，檢查無局灶性神經(jīng)體征，可高度提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。如CT證實(shí)腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象，腰穿壓力明顯增高和血性腦脊液，眼底檢查玻璃體下片塊狀出血等可臨床確診。2.老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床癥狀可不典型，可始終無明顯的腦膜刺激征或發(fā)病數(shù)天后才出現(xiàn)，頭痛不明顯，但意識障礙較突出。臨床易誤診，輕型的蛛網(wǎng)膜下腔出血約有1/4的患者有不同程度的精神癥狀。可能以癔癥，精神癥狀為主要表現(xiàn)形式，應(yīng)予注意。

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理鑒別診斷

1.顱內(nèi)動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血半數(shù)以上是由于顱內(nèi)動脈瘤引起好發(fā)部位為腦底動脈環(huán)及分支的起，始部位，其中前交通動脈及大腦前動脈動脈瘤發(fā)病率最高。臨床表現(xiàn)為：①動眼神經(jīng)麻痹，②海綿竇或眶上裂綜合征（即有一側(cè)第ⅢⅣⅥ腦神經(jīng)及第Ⅴ腦神經(jīng)第1支損害），③明顯的視野缺損，DSA能明確診斷，較大的動脈瘤MRA也能診斷。2.高血壓腦動脈硬化多見于老年人，起病緩慢，頭痛，嘔吐和腦膜刺激征可不明顯，意識障礙和精神癥狀明顯CT表現(xiàn)呈廣泛性，對稱性的腦室，腦池，腦裂，內(nèi)積血，而且出血量大。3.動靜脈畸形70%～80%動靜脈畸形容易發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，病變大多位于皮質(zhì)，其中顳葉大腦外側(cè)裂多，見按大腦中動脈分布。出血前，常有頭痛，癲癇樣發(fā)作，顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)血管雜音等，出血灶密度不均，畸形血管團(tuán)伴有鈣化者，表現(xiàn)為線狀，環(huán)狀，斑片狀鈣化。4.腦腫瘤腦部腫瘤破壞血管也可致血性腦脊液，但在出血前先有腦受損的局灶性癥狀和體征及顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，腦強(qiáng)化CT掃描或腦MRI檢查能明確診斷，DSA檢查可發(fā)現(xiàn)局部有占位性改變的血管走形。5.其他感染性栓塞性動脈瘤破裂，血液病，結(jié)節(jié)性動脈周圍炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及應(yīng)用抗凝劑等也可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理治療

1．對輕型者對癥治療，運(yùn)用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛或鎮(zhèn)靜劑以緩解癥狀。

2．早期應(yīng)用鈣通道阻滯劑、尼莫地平等治療對緩解腦血管痙攣有良好效果。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理3．降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫用甘露醇、甘油果糖液等。4．防治腦血管痙攣，需保持高血容量（3500ml-4000ml/天）、較高血壓（收縮壓維持在140mmHg）、維持血液的低粘稠度（止血藥、低右）。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理5.應(yīng)做腰椎穿刺，放出血性腦脊液。6.合并顱內(nèi)血腫，基本按重型顱腦損傷腦挫裂傷的治療。開顱手術(shù)清除血腫時，術(shù)中要用生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)野及腦基底池。

7.定期頭顱CT復(fù)查隨訪，

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理護(hù)理措施

顱內(nèi)高壓、頭痛的護(hù)理告知患者絕對臥床休息，時間為4~6W，床頭搖高15~30°保持病房環(huán)境安靜整潔遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓藥物或鎮(zhèn)靜止痛藥物20％甘露醇為高滲性液體，對血管的刺激性大，宜選擇粗直的靜脈血管，加強(qiáng)巡視，防外漏。大量使用甘露醇可導(dǎo)致低鉀發(fā)生，應(yīng)用過量，給藥時間過長，可導(dǎo)致甘露醇透析性腎病，合并腎功能衰竭。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理護(hù)理措施一般護(hù)理臥位護(hù)理抬高床頭15~30度，持續(xù)低流量吸氧，減輕腦組織耗氧量，抬高床頭利于靜脈回流，降低顱壓，減少出血。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理保持床單位清潔，如有污物隨時更換。預(yù)防并發(fā)癥詢問患者飲食情況，有無腹脹，呃逆等癥狀，尤其注意詢問患者有無黑便及咖啡色胃內(nèi)容物。環(huán)境保持病房安靜，避免噪音，教育陪人勿大聲喧嘩，減少或謝絕探視外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理護(hù)理措施病情觀察密切觀察患者生命體征，意識變化及瞳孔變化

注意瞳孔大小形狀及對光反射，正常瞳孔大小2mm~5mm。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理護(hù)理措施飲食指導(dǎo)：意識清醒，可自行經(jīng)口進(jìn)食，因顱腦損傷早期集體處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體能量消耗高，宜進(jìn)食高熱量，高蛋白富含纖維的食物，保持大便通暢。傷后早期一般禁食。避免誘因

指導(dǎo)病人盡量避免使血壓驟然升高的各種因素，保持