甲狀腺癌臨床指南解讀課件

分化型甲狀腺癌的規(guī)范化治療

——最新ATA2009年更新版指南解讀華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科黃韜一、概述2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科3背景一：發(fā)病率增高最快的實體癌Theincidenceofthyroidcarcinomaisincreasingfasterthananyothersolidtumor.

——StevenI.Sherman,MD,ofTheUniversityofTexasM.D.AndersonCancerCenterduringarecentpresentationattheNationalComprehensiveCancerNetwork’s14thAnnualConferenceonMarch14（2009）.

發(fā)病率每年增加6.2%?。绹鴶?shù)據(jù)）重視：5～15%的甲狀腺結節(jié)是癌！2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科4美國1989-2008年每年新發(fā)病例數(shù)資料來源：ACancerJournalforClinicians2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科5在女性惡性腫瘤中上升驚人！2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科6近30年發(fā)病率和死亡率變化2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科7發(fā)病率上升的病理類型構成2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科8發(fā)病率與乳頭狀癌大小構成2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科9中國天津的20年統(tǒng)計資料：1、發(fā)病率顯著增長2、女性增長最顯著3、發(fā)病率隨年齡增長4、25、55歲2個快速增長段5、死亡率隨年齡增長2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科10背景二：獨特的自然演變規(guī)律早期診治率提高是最重要的原因也是死亡率沒有同步上升的原因2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科11甲狀腺癌相關基因2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科12甲狀腺癌發(fā)病機理2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科13甲狀腺癌基本臨床特點2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科14背景三：復發(fā)風險并不小MazzaferriEL,etal.AmJMed.1994;97:418-428.2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科15美國大宗病例統(tǒng)計（53856例）ANationalCancerDataBasereporton53,856casesofthyroidcarcinomatreatedintheU.S.（1985～1995）Cancer.1998;83:2638-2648.ThyroidCancerCasesDiagnosedin2000(N=18000)Deathsby2010(N=1426)Papillary80%Follicular14%Anaplastic1%Hürthle4%Papillary50%Follicular27%Anaplastic11%Hürthle12%NewlyDetectedandFatalCasesofThyroidCancerRobbinsR,etal.AdvInternMed.2001;46:277-294.2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科17初治后10年內(nèi)復發(fā)風險最高2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科182024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科19死亡率及構成最新數(shù)據(jù)1950～2004年甲狀腺癌發(fā)病率增加了310%，但死亡率下降了44%。雖然未分化癌幾乎全部致死，但乳頭狀癌、濾泡狀癌、嗜酸性癌幾乎占到全部死亡病例的95%。盡管女性發(fā)病率更高，但男性死亡率高于女性，原因是男性發(fā)病和診斷年齡大于女性。甲狀腺癌與其他腫瘤死亡率下降不同，自1975年以來一直保持穩(wěn)定。IncreasingincidenceofdifferentiatedthyroidcancerintheUnitedStates,1988-2005.Cancer.2009;115:3801-3807.2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科20背景四：診治現(xiàn)狀與規(guī)范化指南2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科212010年1月14日，新版NCCN指南發(fā)布；更新版ATA指南也與2009年11月發(fā)布；我國目前還沒有自己的指南。即使出臺，主要參考的還是NCCN和ATA的指南。2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科22美國甲狀腺學會（ATA）甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌指南更新版2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科232010年版NCCN指南更新要點修訂了甲狀腺結節(jié)的評估方法和步驟對于FNA結果為濾泡性或嗜酸性腫瘤，以及性質(zhì)不能確定的濾泡性病變，不能僅依據(jù)FNA診斷。指南強調(diào)了可疑結節(jié)評估的重要性，B超仍然是可觸及結節(jié)最重要的單一影像學工具，但良性病變卻沒有顯著特征。增加了結節(jié)檢查的各結果惡性可能性的具體大小數(shù)據(jù)，對決策參考價值更大。增加了專門的TSH抑制治療指南頁面由于TSH抑制治療可能存在潛在的心臟和骨代謝副作用，使用優(yōu)甲樂的劑量變得保守，要根據(jù)風險分級確定。另外，對于轉移性癌需要使用大劑量優(yōu)甲樂的病人，推薦常規(guī)補充足量的鈣(1200mg/天）和維生素D（1000u/天，09年版是800u/天）。對小分子激酶抑制劑推薦內(nèi)容進行了擴充如sorafenib(Nexavar?,Bayer)和sunitinib(Sutent?,Pfizer,Inc.)等，可能對轉移性或難治性乳頭狀癌、濾泡狀癌、嗜酸性細胞癌、髓樣癌可能有效。2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科24ATA指南應該予以高度重視ATA指南由其主導，國際眾多專業(yè)學會、協(xié)會聯(lián)合完成美國甲狀腺學會（ATA）美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）美國內(nèi)分泌學會（ACE）英國頭頸腫瘤醫(yī)師協(xié)會（BAHNO）歐洲內(nèi)分泌學會外科分會（EACMFS）歐洲核醫(yī)學學會（EANM）歐洲內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（ESES）歐洲小兒內(nèi)分泌學會（ESPE）國際內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會（IAES）拉丁美洲甲狀腺學會（LATS）美國內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會（AAES）美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）英國皇家醫(yī)師協(xié)會，......體現(xiàn)循證醫(yī)學最新證據(jù)和多學科協(xié)作原則，相對客觀，按照臨床實踐的問題分類逐個論述，參考性和可操作性強，。二、甲狀腺結節(jié)2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科26甲狀腺結節(jié)發(fā)病情況2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科271、如何評估甲狀腺結節(jié)？基本原則：甲狀腺結節(jié)是甲狀腺內(nèi)的孤立病變，可觸及結節(jié)但沒有影像學異常不符合定義。可否觸及的結節(jié)惡變率相同。一般只對＞1cm的結節(jié)進行評估（因其有較強的惡變潛能），但超聲結果可疑或伴有淋巴結病變、頭頸部放射線照射史、甲狀腺癌家族史等也應該對＜1cm的結節(jié)進行評估。18PDG-PET掃描陽性結節(jié)33%會惡變且進展很快，需積極評估。2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科28提示有惡性可能的特殊病史童年頭頸部放射線照射史；甲狀腺癌家族史；一級親屬患某些甲狀腺癌綜合征（Cowden綜合征、家族性腸息肉病、Carney綜合征、MEN2、Werner綜合征等）；兒童或青春期有放射性塵埃接觸史；結節(jié)快速增大；聲嘶或聲帶麻痹；結節(jié)同側頸部淋巴結腫大；結節(jié)與周圍組織相對固定。2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科292024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科30超聲3特征：邊界不清、結節(jié)內(nèi)微鈣化及中央血供豐富、FNA，以及B超引導下的FNA是重要的明確診斷方法2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科31

同位素掃描： 四種結果； ＜1cm假陰性多，一般不做； 囊性可能假陽性，需要Ｂ超鑒別。2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科322、甲狀腺結節(jié)隨訪最好方法？2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科333、優(yōu)甲樂治療有何作用？2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科344、如何治療兒童甲狀腺結節(jié)？兒童甲狀腺結節(jié)較少見，2%，每年7‰。兒童甲狀腺結節(jié)惡變率高于成年人15～20%（也有資料認為相似）。FNA具有敏感性和特異性。診斷和治療兒童甲狀腺結節(jié)應與成年人一樣，包括臨床評估、TSH、超聲和FNA。2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科355、孕婦甲狀腺結節(jié)如何治療？三、DTC的初始治療方案2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科371、DTC初始治療的目標2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科38推薦超聲+FNA。對判斷預后和指導治療均重要。不推薦常規(guī)CT、MRI、PET等影像學檢查。也不推薦常規(guī)Tg檢測。2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科392024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科402024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科41淋巴結清掃伴有頸部中央?yún)^(qū)及側方頸部淋巴結轉移患者，應給予甲狀腺全切及治療性頸部中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。頸部淋巴結未受累的PTC患者，可行預防性單側或雙側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。尤其是那些侵襲性較強的腫瘤類型。腫瘤較小、非侵襲性、淋巴結未受累的PTC或大部分FTC，可只做和甲狀腺全切，不做預防性淋巴結清掃?；顧z已經(jīng)證實有側方淋巴結轉移者，應行頸側區(qū)淋巴結治療性清掃。20～90%的PTC在確診時即存在局部淋巴結轉移。2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科42頸部淋巴結分區(qū)2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科43腫瘤小于1cm、單個癌結節(jié)、未突破甲狀腺被膜、無淋巴結轉移、低風險腫瘤等患者，可行腺葉加峽部切除。殘余腺葉碘131消融可以作為甲狀腺全切的另外一種選擇，但不推薦常規(guī)用碘131消融來代替甲狀腺全切。2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科442024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科452024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科46臨床分期2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科47ThyroidCancerRiskStratification<45yearsFemale<2cmIntraglandularLowAbsent>45yearsMale>4cmExtraglandularHighPresentLowRiskHighRiskIntermediateRiskMixtureofFeaturesShahaAR,etal.ActaOtolaryngol.2002;122:343-347.ShahaAR.CancerControl.2000;7:240-245.AgeGenderSizeExtentGradeDistantMetastasesTreated,%DeathRate,%39<1391322532024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科49不同初期治療模式對復發(fā)率的影響資料來源：Mazzaferri.TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism.2001,86(4):1447-1463.2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科512024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科52推薦：YesorNO2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科53RAI治療前的準備：非對照研究表明TSH＞30mU/L可增加RAI攝取停用優(yōu)甲樂（LT4）三周換用LT3用2～4周后停用LT3兩周注射外源性rhTSHRAI治療后第二或第三天恢復優(yōu)甲樂治療。RAI治療前RAI掃描應盡量避免，一是由于可能造成正常甲狀腺組織和轉移腫瘤抑頓，二是低劑量RAI掃描準確性不高。掃描可在RAI治療后2～10天進行。單純RAI消融劑量30～100mCi，治療性RAI劑量100～200mCi。治療前低碘飲食1～2周。2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科547、TSH抑制治療的作用DTC的細胞膜表達TSHR，TSH刺激可以增加Tg、NIS等的表達，并加快腫瘤生長，應用大于生理劑量的LT4可以抑制TSH水平從而減少DTC復發(fā)率。抑制目標：中高危組：TSH＜0.1mU/L；低危組：TSH0.1～0.5mU/L。副作用：亞臨床甲亢、加劇心肌缺血患者的心絞痛、老年患者房顫風險增加、絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松發(fā)生率增加。2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科558、化療或外放療四、遠期治療與隨訪2024/6/6華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科571、那些病人需要長期治療？持續(xù)病態(tài)或復發(fā)患者需要長期治療高復發(fā)風險者需要密切監(jiān)控甲狀腺全切或近全切+RAI治療患者，無病狀態(tài)無腫瘤存在的臨床證據(jù)無腫瘤存在的影像學證據(jù)在