心內(nèi)科糖尿病病歷模板

PAGEPAGE1心內(nèi)科糖尿病病歷模板一、病歷首頁1.患者基本信息性別：男年齡：65歲民族：漢族職業(yè)：退休婚姻狀況：已婚居住地：城市文化程度：高中2.主訴患者因“間斷胸痛、胸悶2年，加重1周”就診。3.現(xiàn)病史患者2年前開始出現(xiàn)間斷胸痛、胸悶，活動后明顯，休息后可緩解。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為冠心病，給予藥物治療。1周前，患者癥狀加重，伴有心悸、氣促，休息狀態(tài)下也有發(fā)作，故來我院就診。4.既往史高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，目前服用降壓藥物治療。糖尿病病史5年，目前使用胰島素治療，血糖控制尚可。否認(rèn)腦血管疾病、肺結(jié)核、肝炎等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。5.個人史生于原籍，無長期外地居住史。否認(rèn)疫水接觸史。吸煙史30年，平均20支/日，已戒煙5年。否認(rèn)飲酒史?；橐鰻顩r良好，家庭和睦。6.月經(jīng)史適齡結(jié)婚，育有一子一女，配偶及子女體健。否認(rèn)婦科疾病史。7.體格檢查體溫：36.5℃脈搏：80次/分呼吸：20次/分血壓：140/90mmHg身高：170cm體重：80kg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型肥胖。意識清楚，表情自然，合作良好。皮膚粘膜無黃染、出血點、瘀斑及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼耳鼻口無異常。咽部無充血，扁桃體無腫大。胸廓對稱無畸形，呼吸運(yùn)動正常。雙肺叩診呈清音，未聞及干濕性啰音。心臟叩診界稍擴(kuò)大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。腸鳴音正常，未聞及血管雜音。肝、脾、腎未觸及腫大。四肢無畸形，活動自如。肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。8.輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比70%，淋巴細(xì)胞百分比30%，紅細(xì)胞計數(shù)5.0×10^12/L，血紅蛋白150g/L，血小板計數(shù)200×10^9/L。尿常規(guī)：尿蛋白（），尿糖（），尿酮體（），尿潛血（）。肝功能：ALT40U/L，AST30U/L，ALP80U/L，γGT50U/L，總蛋白65g/L，白蛋白40g/L。腎功能：血清肌酐80μmol/L，尿素氮6.0mmol/L，尿酸320μmol/L。血脂：總膽固醇6.0mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.8mmol/L?？崭寡?.0mmol/L，餐后2小時血糖12.0mmol/L。心電圖：竇性心律，ST段壓低0.1mV，T波倒置。胸部X光片：心臟稍增大，肺部未見明顯異常。二、診斷1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2.高血壓病3級（極高危險組）3.2型糖尿病三、治療計劃1.一般治療：注意休息，避免劇烈運(yùn)動，保持良好的生活習(xí)慣，控制體重，戒煙限酒，保持心情愉快。2.藥物治療：根據(jù)患者的病情，給予以下藥物治療：抗血小板藥物：阿司匹林腸溶片，100mg，口服，每日一次?？鼓幬铮旱头肿痈嗡剽}注射液，5000IU，皮下注射，每日兩次。硝酸酯類藥物：單硝酸異山心內(nèi)科糖尿病病歷模板一、病歷首頁1.患者基本信息性別：男年齡：65歲民族：漢族職業(yè)：退休婚姻狀況：已婚居住地：城市文化程度：高中2.主訴患者因“間斷胸痛、胸悶2年，加重1周”就診。3.現(xiàn)病史患者2年前開始出現(xiàn)間斷胸痛、胸悶，活動后明顯，休息后可緩解。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為冠心病，給予藥物治療。1周前，患者癥狀加重，伴有心悸、氣促，休息狀態(tài)下也有發(fā)作，故來我院就診。4.既往史高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，目前服用降壓藥物治療。糖尿病病史5年，目前使用胰島素治療，血糖控制尚可。否認(rèn)腦血管疾病、肺結(jié)核、肝炎等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。5.個人史生于原籍，無長期外地居住史。否認(rèn)疫水接觸史。吸煙史30年，平均20支/日，已戒煙5年。否認(rèn)飲酒史。婚姻狀況良好，家庭和睦。6.月經(jīng)史適齡結(jié)婚，育有一子一女，配偶及子女體健。否認(rèn)婦科疾病史。7.體格檢查體溫：36.5℃脈搏：80次/分呼吸：20次/分血壓：140/90mmHg身高：170cm體重：80kg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型肥胖。意識清楚，表情自然，合作良好。皮膚粘膜無黃染、出血點、瘀斑及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼耳鼻口無異常。咽部無充血，扁桃體無腫大。胸廓對稱無畸形，呼吸運(yùn)動正常。雙肺叩診呈清音，未聞及干濕性啰音。心臟叩診界稍擴(kuò)大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。腸鳴音正常，未聞及血管雜音。肝、脾、腎未觸及腫大。四肢無畸形，活動自如。肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。8.輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比70%，淋巴細(xì)胞百分比30%，紅細(xì)胞計數(shù)5.0×10^12/L，血紅蛋白150g/L，血小板計數(shù)200×10^9/L。尿常規(guī)：尿蛋白（），尿糖（），尿酮體（），尿潛血（）。肝功能：ALT40U/L，AST30U/L，ALP80U/L，γGT50U/L，總蛋白65g/L，白蛋白40g/L。腎功能：血清肌酐80μmol/L，尿素氮6.0mmol/L，尿酸320μmol/L。血脂：總膽固醇6.0mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.8mmol/L。空腹血糖8.0mmol/L，餐后2小時血糖12.0mmol/L。心電圖：竇性心律，ST段壓低0.1mV，T波倒置。胸部X光片：心臟稍增大，肺部未見明顯異常。二、診斷1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2.高血壓病3級（極高危險組）3.2型糖尿病三、治療計劃1.一般治療：注意休息，避免劇烈運(yùn)動，保持良好的生活習(xí)慣，控制體重，戒煙限酒，保持心情愉快。2.藥物治療：根據(jù)患者的病情，給予以下藥物治療：抗血小板藥物：阿司匹林腸溶片，100mg，口服，每日一次?？鼓幬铮旱头肿痈嗡剽}注射液，5000IU，皮下注射，每日兩次。硝酸酯類藥物：單硝酸異山心內(nèi)科糖尿病病歷模板一、病歷首頁1.患者基本信息性別：男年齡：65歲民族：漢族職業(yè)：退休婚姻狀況：已婚居住地：城市文化程度：高中2.主訴患者因“間斷胸痛、胸悶2年，加重1周”就診。3.現(xiàn)病史患者2年前開始出現(xiàn)間斷胸痛、胸悶，活動后明顯，休息后可緩解。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為冠心病，給予藥物治療。1周前，患者癥狀加重，伴有心悸、氣促，休息狀態(tài)下也有發(fā)作，故來我院就診。4.既往史高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，目前服用降壓藥物治療。糖尿病病史5年，目前使用胰島素治療，血糖控制尚可。否認(rèn)腦血管疾病、肺結(jié)核、肝炎等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。5.個人史生于原籍，無長期外地居住史。否認(rèn)疫水接觸史。吸煙史30年，平均20支/日，已戒煙5年。否認(rèn)飲酒史?；橐鰻顩r良好，家庭和睦。6.月經(jīng)史適齡結(jié)婚，育有一子一女，配偶及子女體健。否認(rèn)婦科疾病史。7.體格檢查體溫：36.5℃脈搏：80次/分呼吸：20次/分血壓：140/90mmHg身高：170cm體重：80kg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型肥胖。意識清楚，表情自然，合作良好。皮膚粘膜無黃染、出血點、瘀斑及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼耳鼻口無異常。咽部無充血，扁桃體無腫大。胸廓對稱無畸形，呼吸運(yùn)動正常。雙肺叩診呈清音，未聞及干濕性啰音。心臟叩診界稍擴(kuò)大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。腸鳴音正常，未聞及血管雜音。肝、脾、腎未觸及腫大。四肢無畸形，活動自如。肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。8.輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比70%，淋巴細(xì)胞百分比30%，紅細(xì)胞計數(shù)5.0×10^12/L，血紅蛋白150g/L，血小板計數(shù)200×10^9/L。尿常規(guī)：尿蛋白（），尿糖（），尿酮體（），尿潛血（）。肝功能：ALT40U/L，AST30U/L，ALP80U/L，γGT50U/L，總蛋白65g/L，白蛋白40g/L。腎功能：血清肌酐80μmol/L，尿素氮6.0mmol/L，尿酸320μmol/L。血脂：總膽固醇6.0mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.8mmol/L。空腹血糖8.0mmol/L，餐后2小時血糖12.0mmol/L。心電圖：竇性心律，ST段壓低0.1mV，T波倒置。胸部X光片：心臟稍增大，肺部未見明顯異常。二、診斷