休克患者的護理

休克患者的護理查體：神志淡漠，血壓90/65mmHg,脈搏130次/min，脈細(xì)而弱，皮膚冰冷。實驗室檢查：Hb80g/L,pH7.28，PaCO230mmHg,[HCO3_]16mmol/L,紅細(xì)胞壓積25%。CaseStudy1.該患者發(fā)生休克了嗎？屬于哪種類型？處于哪一期？2.該患者血壓為何降低？3.休克有哪些表現(xiàn)？4.該患者應(yīng)如何治療？Questions多種原因引起的以有效循環(huán)血量減少，組織灌注嚴(yán)重不足導(dǎo)致微循環(huán)障礙，細(xì)胞缺氧、代謝紊亂和功能受損為共同特點的病理生理綜合癥。

休克的概念(Conceptofshock)有效循環(huán)血量是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，約占全身血容量的80%—90%。影響有效循環(huán)血量的因素1.充足的血容量2.有效的心排出量3.良好的周圍血管張力

分類(休克始動環(huán)節(jié))

(Classificationofshockbyinitialchanges)

血容量

低血容量性Hypovolemic心泵功能障礙心源性Cardiogenic血管容量

血管源性Vasogenic

休克低血容量性休克

(Hypovolemicshock)

感染性休克

(Infectiveshock)

心源性休克

(Cardiogenicshock)

過敏性休克

(Anaphylacticshock)

神經(jīng)源性休克

(Neurogenicshock)分類(病因)Classification

直捷通路

動靜脈短路

迂回通路(真毛細(xì)血管通路)微循環(huán)休克早期(缺血缺氧期)微循環(huán)收縮期休克期(淤血缺氧期)微循環(huán)擴張期休克晚期(微循環(huán)衰竭期)休克的分期與微循環(huán)障礙Thestagesandmicrocirculatorydisorderofshock)

(一)缺血缺氧期（代償期）(Ischemichypoxicstage)

毛細(xì)血管前括約肌強烈收縮，毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑，關(guān)閉的毛細(xì)血管增多，血液經(jīng)動–靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈，回心血量↑

灌流特點：少灌少流、灌少于流

壓力感受器受刺激，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺大量釋放，心跳加快，CO↑腎素、血管緊張素分泌增加，微循環(huán)小血管持續(xù)收縮① 回心血量↑自身輸血:通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，小靜脈和肝、脾儲血庫收縮，減少血管床容納的血量，增加回心血量和維持動脈血壓。自身輸液:由于毛細(xì)血管前阻力大于后阻力，導(dǎo)致毛細(xì)血管靜水壓降低，使得組織液進入毛細(xì)血管，以增加回心血量②心輸出量↑(心源性休克除外)

心率↑，收縮力↑，回心血量↑③外周阻力↑

(1)有利于維持動脈BP代償作用

(2)血液重新分布，有利于心腦血供①腦血管:

交感縮血管纖維分布稀疏；α受體密度低②冠狀動脈:

β受體興奮→擴血管效應(yīng)強于α受體興奮→縮血管效應(yīng)③BP維持正常代償作用

有效循環(huán)血量銳減→交感－腎上腺隨質(zhì)系統(tǒng)興奮→兒茶酚胺↑→外周和內(nèi)臟的小血管收縮→血液重分配→保證重要器官的血供（心、腦等）

1、微循環(huán)收縮期兒茶酚胺↑出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮外周阻力↑BP

脈搏細(xì)速脈壓差↓腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷煩躁不安心率↑心肌收縮力↑休克代償期（二）.淤血缺氧期（可逆性失代償期）（休克抑制期）（stagnanthypoxicstage)

前阻力血管擴張，微靜脈持續(xù)收縮

前阻力小于后阻力

毛細(xì)血管開放數(shù)目增多

灌流特點:灌而少流，灌大于流組織缺血缺氧→代謝產(chǎn)物↑→毛細(xì)血管前括約肌擴張、微小靜脈仍持續(xù)收縮→毛細(xì)血管淤血、代謝產(chǎn)物聚集→毛細(xì)血管通透性↑→血漿外滲、血液濃縮→回心血量↓→心輸出量↓→血壓↓

2、微循環(huán)擴張期微循環(huán)淤血腎血流量↓心輸出量↓回心血量↓BP↓腦缺血神志淡漠腎淤血發(fā)紺、花斑皮膚淤血少尿、無尿休克期（中期）表現(xiàn)（三）.衰竭期微循環(huán)變化（不可逆期、DIC期）（failureofshock)

微循環(huán)血管麻痹擴張

血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成

灌流特點:

不灌不流，灌流停止?jié)饪s、高凝、微循環(huán)血液滯緩→微血栓形成→DIC→大量凝血因子、血小板消耗→出血傾向3、微循環(huán)衰竭期病因CA

敏感性不同微循環(huán)缺血酸中毒血流變異常微循環(huán)淤血、滲出休克晚期休克微循環(huán)變化小結(jié)灌而少流，灌>流DIC，微血管麻痹不灌不流“少灌少流，

灌

<

流細(xì)胞代謝改變細(xì)胞代謝障礙：糖酵解↑；ATP生成↓乳酸生成↑→酸中毒鈉泵失靈；細(xì)胞外高鉀，細(xì)胞內(nèi)腫脹

細(xì)胞損傷與凋亡：細(xì)胞膜損傷溶酶體破裂器官功能障礙腎：休克病人發(fā)生腎衰時，主要表現(xiàn)為少尿，同時有氮質(zhì)血癥（？）、高鉀血癥（？）和代謝性酸中毒（？）。早期功能性腎衰、晚期器質(zhì)性腎衰肺：肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，充血、水腫肺泡上皮細(xì)胞損傷，肺不張

通氣血流比例失調(diào)，進行性呼吸困難心：心肌缺血缺氧，心衰消化道衰竭腦：腦水腫，顱內(nèi)壓增高，腦功能障礙肝：解毒和代謝能力減弱，肝昏迷？臟器功能的變化出血、創(chuàng)傷、滲出、心泵衰竭感染、內(nèi)毒素

肺心腎肝胃腸道血液腦心泵－血管床－血液失平衡有效血容量、灌注壓

微循環(huán)障礙多臟器功能不全綜合征細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞、代謝障礙炎性介質(zhì)護理評估1、健康史2、臨床觀察：神志狀況：CNS血液灌流情況，興奮轉(zhuǎn)抑制末梢循環(huán)（皮膚，粘膜，甲床）：色澤和溫度體溫：常低于正常（保暖），高熱脈搏：加快，細(xì)弱呼吸：次數(shù)、節(jié)律血壓與脈壓差：壓越小，血管痙攣越重尿量

3、輔助檢查4、心理－社會支持交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑

出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮外周阻力↑BP(–)脈搏細(xì)速脈壓差↓腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷煩躁不安心率↑心肌收縮力↑早期表現(xiàn)微循環(huán)淤血腎血流量↓心輸出量↓回心血量↓BP↓腦缺血神志淡漠腎淤血發(fā)紺、花斑皮膚淤血少尿、無尿休克抑制期表現(xiàn)護理評估-輔助檢查周圍血動脈血氣血生化：動脈血乳酸鹽測定、電解質(zhì)測定凝血功能：DIC影像學(xué)血流動力學(xué)監(jiān)測CVP（6－12）PAWP：（6－15）；>

30mmHg，肺水腫CO（4－6L/min）CI（2.5－3.5L/min.m2）休克指數(shù)：脈率/收縮壓1：血容量少20－30％1－2：少30％－50％患者，男，52歲，因車禍致左下肢開放性骨折，傷處出血不止。路人打120,120到達經(jīng)止血、骨折固定后送入院CaseStudy查體：神志淡漠，血壓90/65mmHg,脈搏130次/min，脈細(xì)而弱，皮膚冰冷。實驗室檢查：Hb80g/L,pH7.28，PaCO230mmHg,[HCO3_]16mmol/L,紅細(xì)胞壓積25%。CaseStudy1.該患者發(fā)生休克了嗎？屬于哪種類型？處于哪一期？2.該患者血壓為何降低？3.休克有哪些表現(xiàn)？4.該患者應(yīng)如何治療？Questions診斷：重要在于早期診斷當(dāng)病人有精神興奮、煩躁不安、出冷汗、心率加速，脈壓縮少，尿量減少時，應(yīng)認(rèn)為有休克。

一）一般緊急措施1止血2保持呼吸道通暢，吸氧3體位：中凹位4注意保溫處理原則

二）補充循環(huán)血量補液原則:“失血補血、失液補液，需多少補多少”

膠體液：全血、血漿、血漿增量劑（HS、右旋糖酐：高滲透，提高血容量，抑紅細(xì)胞和血小板聚集，降低血液粘稠度，每日500－1000ml，大量輸入引起出血高滲鹽液：三）積極處理原發(fā)病根本措施：恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善組織灌注四）糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂

1、在補足有效血容量基礎(chǔ)上使用2、由低濃度、慢速度開始，切忌忽快忽慢3、用藥無效時，仔細(xì)尋找原因，不能盲目加大劑量4、必須糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂5、必要時與血管收縮藥聯(lián)合使用五）合理使用血管活性藥物六）治療DIC，改善微循環(huán)

七）皮質(zhì)激素和其他藥物的使用護理診斷⑴體液不足與大量或迅速的失血有關(guān)⑵心輸出量減少與體液不足或心功能下降有關(guān)⑶組織灌注量改變與腎、腦、心肺、胃腸及外周血管灌注減少有關(guān)⑷氣體交換受損與呼吸異?；蚝粑蛻B(tài)改變有關(guān)⑸組織完整性受損與潛在皮膚受損，不能活動，長期受壓或因分泌物、引流液等刺激皮膚有關(guān)⑹有感染的危險與大量失血及免疫能力低下有關(guān)⑺活動無耐力與心輸出量減少，氣體交換障礙有關(guān)⑻舒適的改變與疼痛，放置多種導(dǎo)管，強迫體位等有關(guān)

一）補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量1設(shè)專人護理，并詳細(xì)記錄2體位3開放兩條靜脈通路，保證快速輸液4合理補液5記錄出入量護理要點中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補液低正常血容量不足適當(dāng)補液高低心功能不全或血容量相對過多強心、糾酸舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗中心靜脈壓與補液的關(guān)系

一）補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量1嚴(yán)密觀察病情，設(shè)專人護理，并詳細(xì)記錄2體位3開放兩條靜脈通路，保證快速輸液4合理補液5抗休克褲6記錄出入量護理要點護理要點二）改善組織灌注1、休克體位2、休克褲的使用3、血管活性藥的使用三）呼吸道管理1、保持呼吸道通暢2、監(jiān)測呼吸功能3、吸氧護理要點四）預(yù)防感染1、嚴(yán)格無菌操作2、遵醫(yī)囑使用有效抗生素3、做好基礎(chǔ)護理護理要點五）調(diào)節(jié)體溫1、觀察體溫變化2、保暖與降溫3、庫存血的復(fù)溫六）預(yù)防意外傷害護理要點七）心理護理八）健康指導(dǎo)第二節(jié)失血性休克病人的護理

輔助檢查（p26）周圍血動脈血氣動脈血乳酸鹽測定電解質(zhì)測定DIC的監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測CVP（6－12）PAWP：（6－15）；>

30mmHg，肺水腫CO（4－6L/min）CI（2.5－3.5L/min.m2）休克指數(shù)：脈率/收縮壓1：血容量少20－30％1－2：少30％－50％處理原則補充血容量止血高動力型休克高排低阻型休克暖休克低動力型休克低排高阻型休克冷休克心輸出量↓，外周阻力↑，BP↓G－心輸出量↑外周阻力↓BP↓G＋第三節(jié)感染性休克

低血容量性休克

：及早補足血容量感染性休克

：強力廣譜抗生素，大劑量聯(lián)合；擴容后血管擴張劑；激素

心源性休克

：原因的判明與治療，強心，血管活性藥物；電復(fù)率；起搏

過敏性休克

：腎上腺素，給氧，呼吸道通暢（喉頭水腫，氣管切開）

神經(jīng)源性休克

：度冷丁、嗎啡止痛鎮(zhèn)靜各型休克的治療

在休克患者使用右旋糖酐時，應(yīng)注意每日使用量，以免引起出血，合理的每日量是：（）A500－750mlB750－1000mlC500－1000mlD750－1250ml休克早期本質(zhì)上是機體的代償期，不是機體代償表現(xiàn)的是（）A自身輸血作用B毛細(xì)血管前阻力增加，使毛細(xì)血管內(nèi)壓降低，使組織液入血C使血液重分布D毛細(xì)血管淤血關(guān)于休克時補液的原則錯誤的是（）A失血補血B先膠體后晶體C失水補水D失多少補多少

男性，30歲，2小時前因車禍撞傷腹部送往醫(yī)院。自述頭暈、心慌。查體：神志淡漠，面色蒼白，四肢冰冷，BP：65/45mmHg，P：140次/分，左上腹見皮膚瘀斑，有移動性濁音，其它檢查未見明顯異常。問（1）、患者目前發(fā)生了什么情況。（2）、你應(yīng)該采取哪些急救護理措施。復(fù)習(xí)休克預(yù)習(xí)麻醉完成案例分析準(zhǔn)備課前提問提問內(nèi)容：上課內(nèi)容和案例分析原則：不能現(xiàn)場翻書，記錄在冊，獎罰分明HOMEWORK患者，男，