再生障礙性貧血本科

再生障礙性貧血2021/8/1712021/8/172概述

定義

是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥。

臨床表現(xiàn)貧血、出血、感染

分型重型（SAA）、非重型（NSAA）國(guó)內(nèi)：急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I）慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II）、

慢性型2021/8/173按病因分類

先天性（遺傳性）Fanconi(FA)貧血、家族性增生低下性貧血、胰功能不全性AA。后天性（獲得性）繼發(fā)性（誘因明確）原發(fā)性（誘因不明確）造血干細(xì)胞缺陷型造血微環(huán)境異常型免疫功能異常型2021/8/174病因病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19化學(xué)因素：藥物：抗生素、抗腫瘤苯殺蟲劑放射因素2021/8/175發(fā)病機(jī)制

Pathogenesis1.造血干（祖）細(xì)胞缺陷：包括質(zhì)和量的改變。種子2.造血微環(huán)境受損：土壤3.免疫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂：蟲子(主要發(fā)病機(jī)制)NK，IL-3，TNF，IFN↑；Th/Ts↓。2021/8/176發(fā)病機(jī)制

造血干（祖）細(xì)胞內(nèi)在的缺陷(種子）

包括量和質(zhì)的異常。CD34+↓其CD34+具有自我更新能力及長(zhǎng)期培養(yǎng)啟動(dòng)能力的“類原始細(xì)胞”明顯減少，造血干（祖）細(xì)胞集落形成能力↓，對(duì)造血生長(zhǎng)因子（HGFS）反應(yīng)差。造血微環(huán)境缺陷（土壤）

造血細(xì)胞減少，脂肪化，靜脈竇壁水腫、出血、毛細(xì)血管壞死。骨髓基質(zhì)細(xì)胞體外培養(yǎng)生長(zhǎng)差，分泌的造血調(diào)控因子與正常人不同，基質(zhì)細(xì)胞受損的AA做造血干細(xì)胞移植不易成功2021/8/177發(fā)病機(jī)制免疫異常（蟲子）骨髓淋巴細(xì)胞比例增多，T細(xì)胞亞群失衡，T輔助細(xì)胞I型、CD8+T抑制細(xì)胞、CD25+T細(xì)胞和γδTCR+T細(xì)胞比例增多，T細(xì)胞分泌的造血負(fù)調(diào)控因子（IL-2、IFN-γTNF）明顯增多，骨髓細(xì)胞凋亡亢進(jìn)，多數(shù)患者用免疫抑制治療有效。多數(shù)認(rèn)為AA主要發(fā)病機(jī)制是免疫異常；造血微環(huán)境與造血干祖細(xì)胞量的改變是異常免疫損傷所致。2021/8/178造血干細(xì)胞質(zhì)、量異常HSC、HPSHSC過度凋亡免疫異常造血微環(huán)境異常造血抑制因子↑T細(xì)胞增殖、分化抑制致病因素造血衰竭2021/8/179感染出血肝、脾及淋巴結(jié)不大貧血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2021/8/1710臨床表現(xiàn)

Clinicalpresentations1.重型再生障礙性貧血起病急，以感染和出血為主要表現(xiàn)，貧血呈進(jìn)行性加重。死亡原因多為腦出血和嚴(yán)重感染。

2.慢性再生障礙性貧血起病及進(jìn)展緩慢，以貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)，感染及出血較輕。2021/8/1711實(shí)驗(yàn)室檢查

Laboratorytests一、血象：

全血細(xì)胞減少，三種細(xì)胞減少程度不一定平行，無幼稚細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。SAA減少程度更嚴(yán)重：Ret＜0.005，絕對(duì)值＜15×109/L；中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L；Plt＜20×109/L。NSAA：全血細(xì)胞減少，但達(dá)不到SAA的程度。2021/8/1712Bloodsmear,May-Giemsastain,x4002021/8/1713

Bloodsmear,May-Giemsastain,x10002021/8/1714二、骨髓檢查（確診手段，強(qiáng)調(diào)多部位骨穿+活檢）造血組織呈向心性萎縮。肉眼觀：穿刺稀薄，油滴增多(肥得流油)

細(xì)胞學(xué)：一片荒涼，雜草叢生。骨髓增生減低，骨髓小粒減少，脂肪滴增多，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞（淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞，組織嗜堿細(xì)胞，網(wǎng)狀細(xì)胞）相對(duì)增多；慢性型可以見到局灶性的增生灶，但巨核細(xì)胞減少或缺如(再障骨髓必須有的改變)。2021/8/1715

組織嗜堿細(xì)胞2021/8/1716

組織嗜堿細(xì)胞2021/8/17172021/8/17182021/8/1719骨髓病理學(xué)：造血組織均勻減少骨髓病理組織診斷價(jià)值優(yōu)于涂片法主要病變紅髓造血細(xì)胞少于正常半數(shù)，脂肪組織比例增多，巨核細(xì)胞不見。正常造血組織（50.3％）急性再障：幾乎全成脂肪髓，造血面積＜2.4％慢性再障多＜25％。2021/8/1720Bonemarrowsmear,May-Giemsastain,x400Bonemarrowsmear,May-Giemsastain,x1002021/8/1721

骨小梁2021/8/17222021/8/1723三、發(fā)病機(jī)制檢查減低：CD4

+細(xì)胞：CD8

+細(xì)胞比值。增高：Th1:Th2型T細(xì)胞比值、CD8

+T抑制細(xì)胞、CD25+T細(xì)胞、γδ

TCR+T細(xì)胞比例、血清IL-2、IFN-γ、TNF水平。骨髓細(xì)胞染色體核型：正常。鐵染色：貯存鐵增多。NAP染色：強(qiáng)陽性。溶血檢查：均陰性。2021/8/1724診斷與鑒別診斷

DiagnosisandDifferentialdiagnosis診斷要點(diǎn)：確定AA1.有全血細(xì)胞減少，Ret<0.01，淋巴細(xì)胞比例升高；外周血無幼稚細(xì)胞。2.一般無肝脾腫大。3.骨髓多部位增生減低，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例相對(duì)增高，可有局灶性增生，必須有巨核細(xì)胞明顯減少或缺如。骨髓活檢造血組織均勻減少。4.能除外其他全血細(xì)胞減少的疾病。(PNH，MDS，急性造血功能停滯，MH，MF等）。5.一般抗貧血藥物治療無效。2021/8/1725診斷與鑒別診斷確定分型SAA-Ⅰ(AAA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值＜15×109/L。2.中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜0.5×109/L。3.血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L。4．骨髓增生廣泛重度減低。SAA-I的中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜0.2×109/L，則為極重型再障（VSAA）2021/8/1726SAA－Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)：CAA病情惡化，臨床、血象及骨髓象達(dá)到SAA－Ⅰ的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床上可以見到一個(gè)變化過程。從慢急2021/8/1727AAACAA起病兇險(xiǎn)，急；出血嚴(yán)重，常發(fā)生在內(nèi)臟；感染嚴(yán)重，常發(fā)生敗血癥起病輕，緩；出血輕，皮膚和粘膜多見，感染輕，以上呼吸道為主血象Ret絕對(duì)值＜15×109/LRet絕對(duì)值＞15×109/L粒細(xì)胞缺乏（＜0.5×109/L)粒細(xì)胞減少（＞0.5×109/L)Plt＜20×109/L)Plt30~80×109/L骨髓象多部位骨髓增生極度減低骨髓增生減低或活躍，常有增生灶預(yù)后不良較好，少數(shù)死亡再生障礙性貧血（Aplasticanemia,AA)2021/8/1728診斷與鑒別診斷鑒別診斷：1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）2.骨髓增生異常綜合征（MDS）3.急性造血功能停滯4.急性白血?。ˋL）5.免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少6.惡性組織細(xì)胞增生病(MH)

2021/8/1729鑒別診斷

PNH

1、相同點(diǎn)：①全血細(xì)胞↓②可呈骨髓增生低下③可無血紅蛋白尿的發(fā)作

2、不同點(diǎn)：①典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史②溶血試驗(yàn)陽性：酸溶血(Ham)試驗(yàn)，蛇毒因子試驗(yàn)，尿含鐵血黃素(Rou`s)試驗(yàn)均為陽性。③外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)CD55–

、CD59–細(xì)胞增多。AA和PNH可相互轉(zhuǎn)化。PNH-AA綜合征。

2021/8/17302021/8/1731尿含鐵血黃素試驗(yàn)(Rou`stest)陽性2021/8/1732診斷與鑒別診斷2.骨髓增生異常綜合征（MDS）1、相同點(diǎn)：①全血細(xì)胞↓②網(wǎng)織紅可↓

2、不同點(diǎn)：①病態(tài)造血②幼R(shí)BC糖原染色（+）③染色體核型異常2021/8/17332021/8/17342021/8/1735注：此系Pelger-Huet白細(xì)胞異?；颊哐３墒斓闹行粤＜?xì)胞核不分葉，呈花生果形、啞鈴形或電話筒形。核染質(zhì)粗糙。中性顆粒增粗。

2021/8/17363．急性造血功能停滯：1、相同點(diǎn)：與SAA-I相似2、不同點(diǎn)：①常在溶血.感染或接觸某些毒物時(shí)發(fā)生②骨髓涂片尾部可見到巨大的原紅細(xì)胞③積極支持治療下,常于一個(gè)月內(nèi)恢復(fù)2021/8/1737鑒別診斷急性白血病（AL）：1、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞↓2、不同點(diǎn)：①骨髓的某種原始細(xì)胞（粒.淋或單）

增多②染色體異常2021/8/1738奧爾(Auer)氏體2021/8/17395．免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少：不同點(diǎn)：

①前者成熟血細(xì)胞上有自身抗體,后者幼 稚細(xì)胞有自身抗體②網(wǎng)織紅不↑/↓③骨髓中易見到“紅系造血島”④T輔助細(xì)胞Ⅱ、CD5+

B細(xì)胞增多,血清 IL-4和IL-10增高⑤激素或丙球療效較好確診：骨髓單個(gè)核細(xì)胞Coombstest陽性。2021/8/1740診斷與鑒別診斷6.惡性組織細(xì)胞增生病

1、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞減少及其相應(yīng)表現(xiàn)2、不同點(diǎn)：①非感染性高熱②黃疸③骨髓中可找到異常組織細(xì)胞2021/8/17412021/8/17422021/8/17437．Fanconianeimia

又名先天性AA，是遺傳性干細(xì)胞異常性疾病

1、相同點(diǎn)：可全血細(xì)胞減少

2、不同點(diǎn)：①伴發(fā)育異常；皮膚色素沉著,骨骼畸形,器官發(fā)育不全。②可發(fā)現(xiàn)Fanconi基因2021/8/1744治療Treatment

要有耐心

再障治療后骨髓造血功能恢復(fù)正常的指標(biāo)：血小板正常。一、去除病因：不再與有害物質(zhì)接觸。二、支持及對(duì)癥治療。三、針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療。四、造血干細(xì)胞移植。五、改善骨髓微環(huán)境六、中醫(yī)中藥2021/8/1745治療支持治療保護(hù)措施預(yù)防感染、防止出血、杜絕接觸危險(xiǎn)因素、心理護(hù)理對(duì)癥治療糾正貧血控制出血控制感染護(hù)肝治療2021/8/1746對(duì)癥治療：1．糾正貧血：輸濃縮紅細(xì)胞（Hb＜60g/L)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，防止繼發(fā)性血色病。2．控制出血：

止血藥物：止血敏、EACE、PAMBA泌尿生殖系統(tǒng)出血時(shí)抗纖溶藥慎用。血小板輸注：嚴(yán)重出血及PLT＜20×109/L（最好HLA配型相配）血漿、凝血因子。2021/8/17473．控制感染：合理選用抗生素．懷疑感染時(shí)作藥敏試驗(yàn)，尋找敏感抗生素．首先應(yīng)用強(qiáng)烈廣譜抗生素，然后根據(jù)藥敏試驗(yàn)應(yīng)用抗生素。．注意二重感染，真菌感染防治。4．護(hù)肝治療。2021/8/1748治療針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療

(一)免疫抑制治療(二)促進(jìn)造血

2021/8/1749針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療一、免疫治療1、抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白（ALG/ATG），主要用于