指南與共識結(jié)直腸癌4K腹腔鏡手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)專家共識(2020版)

指南與共識|結(jié)直腸癌4K腹腔鏡手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)專家共識(2020版)完整版關(guān)

鍵

詞結(jié)直腸腫瘤；手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；4K腹腔鏡；淋巴結(jié)清掃；神經(jīng)保護(hù)；共識結(jié)直腸癌是我國乃至全世界常見的消化道惡性腫瘤，在全世界女性腫瘤中居第2位，男性腫瘤中居第3位。該腫瘤在多數(shù)發(fā)達(dá)國家高發(fā)，而在發(fā)展中國家，其總體發(fā)病率近年來持續(xù)上升，已嚴(yán)重威脅人類健康［1］。中國國家癌癥中心發(fā)布的《2019中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)》顯示：2015年我國結(jié)直腸癌估算新發(fā)病例和死亡病例數(shù)分別為38.8萬和18.7萬，分別居第3位和第5位［2］。手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的重要手段。過去30年，腹腔鏡在結(jié)直腸外科的應(yīng)用持續(xù)迅猛發(fā)展。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會年會(ESMO)、日本大腸癌研究會(JSCCR)發(fā)布的治療指南均推薦腹腔鏡技術(shù)用于結(jié)腸癌根治，確立了腹腔鏡技術(shù)在結(jié)腸癌手術(shù)治療中的地位［3］。近年來，COREAN、COLORⅡ、ACOSOGZ6051、ALaCaRT等多項高級別循證醫(yī)學(xué)研究也充分證實腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于適應(yīng)證內(nèi)直腸癌患者安全、可行［4-7］。規(guī)范化的手術(shù)及治療方法是患者獲得良好預(yù)后的前提。全直腸系膜切除術(shù)(totalmesorectalexcision，TME)和完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(completemesocolicexcision，CME)的提出為腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化提供了堅實的理論基礎(chǔ)和實踐標(biāo)準(zhǔn)［8-9］。TME可以顯著降低直腸癌患者的局部復(fù)發(fā)率，改善患者的遠(yuǎn)期生存，目前已被視為直腸癌根治術(shù)的規(guī)范化手術(shù)方式廣泛應(yīng)用［1,10］。CME清晰地定義結(jié)腸癌手術(shù)入路的解剖層次和淋巴結(jié)清掃范圍，可以降低局部復(fù)發(fā)，為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)進(jìn)程起到積極的推動作用。由《中華消化外科雜志》編輯委員會舉辦的“4K時代中日胃腸微創(chuàng)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)解讀交流會”，目的在于推進(jìn)我國胃腸微創(chuàng)外科手術(shù)規(guī)范化和精細(xì)化［11］。在此基礎(chǔ)上，中國研究型醫(yī)院學(xué)會機器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會腹腔鏡外科專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，?jīng)過反復(fù)論證，共同制訂《結(jié)直腸癌4K腹腔鏡手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)專家共識(2020版)》(以下簡稱共識)，旨在為我國結(jié)直腸癌微創(chuàng)手術(shù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化提供依據(jù)。14K腹腔鏡特點與優(yōu)勢4K腹腔鏡系統(tǒng)可為術(shù)者提供更加清晰的手術(shù)視野、更良好的定位、定向力，可以提高手術(shù)的精細(xì)程度。4K腹腔鏡系統(tǒng)可使解剖觀察更加放大精細(xì)，可協(xié)助術(shù)者提高解剖辨識精度，能更有利于通過筋膜走行、不同筋膜層次及組織上細(xì)微色澤差異、以及筋膜表明微血管分布的差異，更準(zhǔn)確地把握組織分離層次。進(jìn)而順利而安全地完成精細(xì)解剖、完成精準(zhǔn)化手術(shù)治療。4K腹腔鏡系統(tǒng)更高的色彩還原度，也有利于辨認(rèn)脂肪結(jié)節(jié)與細(xì)小淋巴結(jié)，為降低血管根部及系膜周邊細(xì)小淋巴結(jié)殘留提供更好條件。4K腹腔鏡系統(tǒng)更精準(zhǔn)的分離也有更好的自主神經(jīng)保護(hù)功能。有研究結(jié)果顯示：4K腹腔鏡系統(tǒng)較傳統(tǒng)高清腹腔鏡系統(tǒng)辨識度更高，發(fā)生操作錯誤概率更低，可協(xié)助術(shù)者辨認(rèn)重要微解剖結(jié)構(gòu)及其與周圍組織的關(guān)系，減少損傷和出血，增加手術(shù)安全性［12-14］。此外，4K腹腔鏡系統(tǒng)色域廣，具有良好的色彩還原與明亮度，可以減少視野的亮度干擾，能夠更加清晰地識別解剖組織結(jié)構(gòu)。綜上，4K超高清內(nèi)鏡系統(tǒng)能夠幫助醫(yī)師更加精確地操作，避免損傷，有利于功能保護(hù)，有效提高胃腸微創(chuàng)手術(shù)質(zhì)量。5mm4K腹腔鏡由于鏡身直徑的縮小，可以自由進(jìn)出不同戳孔，可以提供更豐富的觀察位置，為手術(shù)提供便利。結(jié)直腸癌手術(shù)過程中的解剖重點在于對膜結(jié)構(gòu)的辨識及對系膜的完整解剖，即TME和CME原則。4K腹腔鏡系統(tǒng)下手術(shù)視野分辨率和細(xì)膩程度極大提高，可更清晰地呈現(xiàn)膜與膜之間微解剖標(biāo)志，幫助術(shù)者辨識膜表面的微血管走向，使層面分離更精準(zhǔn)，更好地完整切除系膜，同時避免系膜血管損傷出血，對直腸腫瘤根治術(shù)時保護(hù)患者的泌尿功能、性功能以及肛門功能很重要。上腹下神經(jīng)叢、腹下神經(jīng)、盆神經(jīng)叢、神經(jīng)血管束等容易損傷的神經(jīng)結(jié)構(gòu)在4K視野的解剖過程中可得到更清晰的顯示和更確切的保護(hù)。與傳統(tǒng)2D腹腔鏡系統(tǒng)比較，4K腹腔鏡系統(tǒng)提供了更好的數(shù)碼放大功能，可以顯示直腸固筋膜與盆腔內(nèi)臟筋膜層次間致密粘連處的細(xì)微結(jié)構(gòu)，為保護(hù)盆壁內(nèi)臟筋膜下的自主神經(jīng)提供更好的視覺條件。對于直腸系膜終點的位置、肛提肌裂孔、內(nèi)外括約肌間隙等解剖結(jié)構(gòu)的識別更為精確，有助于超低位直腸癌保肛手術(shù)的精準(zhǔn)解剖［15］。2證據(jù)級別及推薦強度本共識證據(jù)質(zhì)量和強度依據(jù)推薦與評價分級系統(tǒng)(thegradingofrecommendations，assessment，development，evaluation，GRADE)工作組提出的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)，將證據(jù)級別由高至低分為：1級，來自于隨機對照研究；2級，來自于非隨機的對照研究，或隊列研究，或病例對照研究，或多系列無對照試驗；3級，來自描述性病例研究或?qū)＜倚〗M意見。推薦級別由高至低分為：A級，基于高水平(1級或2級)的、執(zhí)行良好的研究，專家小組具有一致性的解釋和結(jié)論；B級，基于高水平的、執(zhí)行良好的研究，專家小組具有不同的解釋和結(jié)論；C級，基于低水平的(基于2級或更低的)證據(jù)，具有不一致的結(jié)果，和(或)專家小組不同的解釋和結(jié)論。3手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證3.1

手術(shù)適應(yīng)證可根治性切除的Ⅰ～Ⅲ期結(jié)直腸癌。3.2

手術(shù)禁忌證(1)合并腹腔鏡手術(shù)禁忌證，比如腹腔廣泛粘連或腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移或嚴(yán)重浸潤周圍組織；合并急性梗阻、穿孔等為相對手術(shù)禁忌證。(2)嚴(yán)重凝血功能障礙經(jīng)治療無法改善者。(3)存在嚴(yán)重臟器疾病或功能不全者。(4)全身情況不良經(jīng)糾正仍不能耐受手術(shù)者。(5)妊娠期患者。(6)不能耐受CO2氣腹者［16］。推薦意見1：4K腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)適應(yīng)證和禁忌證應(yīng)遵循《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南(2018版)》(1級證據(jù)，A級推薦)。4術(shù)前準(zhǔn)備4.1

患者準(zhǔn)備4.1.1

術(shù)前原發(fā)腫瘤精確定位：術(shù)前通過腸鏡、結(jié)腸造影和CT檢查對原發(fā)腫瘤所在位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位，避免術(shù)中無法明確漿膜未受累腫瘤，如果病變部位不明確，則需要術(shù)前定位或術(shù)中進(jìn)行腸鏡檢查［17］。4.1.2

推薦采用機械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服抗菌藥物進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備［18］。4.1.3

麻醉方式宜采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，并留置導(dǎo)尿，必要時放置鼻胃管。術(shù)前半小時預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。4.1.4

術(shù)前靜脈血栓的篩查與預(yù)防。推薦意見2：擬行4K腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中應(yīng)采用相關(guān)檢查對病灶定性定位，術(shù)前腸道準(zhǔn)備建議采用機械聯(lián)合口服抗菌藥物(1級證據(jù)，A級推薦)。4.2

器械準(zhǔn)備4.2.1

常規(guī)設(shè)備和器械：4K攝像與顯示系統(tǒng)、全自動高流量CO2氣腹機、沖洗吸引裝置、錄像和圖像儲存設(shè)備。4.2.2

腹腔鏡常規(guī)手術(shù)器械：30°腹腔鏡鏡頭、氣腹針、套管穿刺針、分離鉗、無損傷腸道抓鉗、剪刀、持針器、Hem-o-lok施夾器、標(biāo)本袋、荷包鉗、切口保護(hù)器等。腹腔鏡鏡頭根據(jù)視角，可分為0°鏡頭和30°鏡頭，在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中30°鏡頭使用最廣泛。另外，可根據(jù)具體需求配備10mm或5mm腹腔鏡鏡頭，目前10mm鏡頭臨床使用最多。5mm鏡頭受煙霧的影響更小。但5mm鏡頭直徑細(xì)小，易被損壞，使其應(yīng)用受限。4.2.3

特殊設(shè)備和器械：單和(或)雙極高頻電刀、超聲刀、血管結(jié)扎束等各類能量平臺，各種型號腔內(nèi)直線切割吻合器和圓形吻合器。4.2.4

排煙裝置和保溫杯：為減少術(shù)中煙霧和腹腔內(nèi)外溫差對鏡頭清晰度的影響，可配備自動排煙裝置，并使用保溫杯熱水保持鏡頭溫度。推薦意見3：在腹腔鏡器械基礎(chǔ)上增加4K攝像與顯示系統(tǒng)(1級證據(jù)，A級推薦)。5手術(shù)方式和種類5.1

手術(shù)方式5.1.1

全腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)：淋巴結(jié)清掃、腸段游離和消化道重建均在4K腹腔鏡下完成，標(biāo)本經(jīng)小切口、肛門或陰道等途徑取出。5.1.2

腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)：淋巴結(jié)清掃、腸段游離在腹腔鏡下完成，腸段切除和(或)消化道重建經(jīng)輔助小切口完成［19］。推薦意見4：對于手術(shù)方式的選擇，推薦根據(jù)術(shù)者習(xí)慣選擇相應(yīng)的手術(shù)方式(3級證據(jù)，B級推薦)。5.2

手術(shù)種類(1)4K腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)(闌尾、盲腸、回盲部、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸右半部位腫瘤)。(2)4K腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)(橫結(jié)腸左半、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、近端乙狀結(jié)腸部位腫瘤)。(3)4K腹腔鏡直腸和乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)(乙狀結(jié)腸腫瘤、高位直腸腫瘤、中低位直腸腫瘤)。推薦意見5：推薦術(shù)者根據(jù)病灶部位選擇相應(yīng)的手術(shù)(1級證據(jù)，A級推薦)。64K腹腔鏡手術(shù)基本原則6.1

手術(shù)切緣及切除范圍遵循TME和CME原則，強調(diào)整塊切除，包括腫瘤原發(fā)灶、系膜、區(qū)域淋巴結(jié)一并切除，沿正確的解剖間隙分離，以保證切除標(biāo)本臟層筋膜的完整性。結(jié)腸癌切緣距腫瘤邊緣≥10cm；中高位直腸癌遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥5cm；低位直腸癌遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥2cm；對T1～2期直腸癌或T2～4N0～1期且行新輔助治療的中低位直腸癌，遠(yuǎn)切緣距離腫瘤1cm亦可行，但需確保術(shù)中行切緣快速冷凍切片病理學(xué)檢查結(jié)果為陰性［20-21］。推薦意見6：按TME和CME原則進(jìn)行整塊切除(1級證據(jù)，A級推薦)。6.2

淋巴結(jié)清掃范圍《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南(2018版)》對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的淋巴結(jié)清掃做了詳細(xì)的推薦和描述，與開腹手術(shù)相同。根據(jù)術(shù)前評估或術(shù)中探查情況(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤浸潤深度)為依據(jù)［19］。發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，需行D3淋巴結(jié)清掃；未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，根據(jù)腫瘤浸潤深度決定清掃范圍：(1)cT1期結(jié)直腸癌浸潤至黏膜下層者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為10%，常伴中間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。(2)cT2期結(jié)直腸癌(浸潤至固有肌層)，建議至少行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，可選擇行D3淋巴結(jié)清掃術(shù)。(3)cT3～4期結(jié)直腸癌，建議行D3淋巴結(jié)清掃術(shù)。結(jié)腸癌D1淋巴結(jié)清掃：即腸旁淋巴結(jié)清掃，根據(jù)腫瘤實際供血動脈情況不同，切除腫瘤邊緣近、遠(yuǎn)端相應(yīng)長度的腸管。D2淋巴結(jié)清掃：即中間淋巴結(jié)清掃，清掃范圍為沿腫瘤主要和次要供血動脈分布的淋巴結(jié)。D3淋巴結(jié)清掃：即中央淋巴結(jié)清掃，清掃范圍為腸系膜上動脈發(fā)出與腫瘤供血相關(guān)的結(jié)腸動脈(回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈、結(jié)腸中動脈)起始部淋巴結(jié)或腸系膜下動脈起始部至左結(jié)腸動脈起始部之間沿腸系膜下動脈分布的淋巴結(jié)。要求切除的標(biāo)本中淋巴結(jié)數(shù)目≥12枚，否則，病理組織學(xué)檢查無法確定區(qū)域淋巴結(jié)浸潤情況及進(jìn)行正確的腫瘤分期。對于結(jié)腸肝曲癌，建議清掃幽門下淋巴結(jié)、胃大彎側(cè)網(wǎng)膜血管弓分布的淋巴結(jié)(第4d組)及胃幽門下區(qū)(第6組)淋巴結(jié)；結(jié)腸脾曲癌，建議清掃胰尾下緣淋巴結(jié)［9］。直腸癌D1淋巴結(jié)清掃：即腸旁淋巴結(jié)清掃，清掃沿直腸上動脈分布的淋巴結(jié)、直腸中動脈及骨盆神經(jīng)叢內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)。D2淋巴結(jié)清掃：清掃范圍除包括沿腫瘤主要和次要供血動脈分布的淋巴結(jié)外，直腸癌根治術(shù)還應(yīng)包括腸系膜下動脈干周圍淋巴結(jié)。D3淋巴結(jié)清掃：特指腸系膜下動脈起始部至左結(jié)腸動脈起始部之間沿腸系膜下動脈分布的淋巴結(jié)。對于懷疑有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中低位直腸癌患者，如果手術(shù)可達(dá)到R0切除，可在新輔助放化療后積極開展選擇性側(cè)方淋巴結(jié)清掃［7］。推薦意見7：遵循《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南(2018版)》行淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥12枚(1級證據(jù)，A級推薦)。6.3

消化道重建同開腹結(jié)直腸癌手術(shù)后消化道重建：重建后具備正常消化道生理功能，維持良好營養(yǎng)狀態(tài)，保證生命質(zhì)量，且操作簡便。分為小切口輔助消化道重建和完全腹腔鏡消化道重建。小切口輔助重建：右半結(jié)腸切除術(shù)后消化道重建方式主要為回結(jié)腸吻合，左半結(jié)腸切除術(shù)后主要為結(jié)腸-結(jié)腸吻合；吻合方式分為端端吻合、端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合。手工吻合多為端端吻合，器械吻合主要為端側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合。吻合方式取決于吻合口張力及術(shù)者習(xí)慣。亦有術(shù)者在器械吻合后采用絲線、可吸收線或倒刺線間斷或連續(xù)縫合加固吻合口。直腸癌根治手術(shù)常采用雙吻合器行結(jié)腸-直腸和(或)肛管端端吻合，對部分具有強烈保肛意愿的超低位直腸癌患者，可采用經(jīng)括約肌間切除后經(jīng)肛門行結(jié)腸-肛管手工吻合。完全腹腔鏡下重建：回結(jié)腸或結(jié)腸吻合常采用直線切割閉合器進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合，包括Overlap法和功能性端端吻合法?？墒褂每晌站€間斷或連續(xù)縫合關(guān)閉共同開口，也可采用倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉。部分直腸癌可經(jīng)肛門或陰道等自然腔道取出標(biāo)本后完成全腹腔鏡下消化道重建。推薦意見8：根據(jù)患者具體情況及術(shù)者經(jīng)驗、習(xí)慣等，選擇合適的消化道重建方式(3級證據(jù)，C級推薦)。6.4

中轉(zhuǎn)開腹原則受肥胖癥、術(shù)前放療、術(shù)中生命體征不穩(wěn)定等影響，如果腹腔鏡操作不能很好地堅持腫瘤學(xué)原則、安全原則、根治原則，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。目前腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)遵循上述原則均可獲得與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜В?2］。推薦意見9：如出現(xiàn)不利于腹腔鏡手術(shù)進(jìn)展的因素，推薦適時中轉(zhuǎn)開腹，以更好地執(zhí)行腫瘤學(xué)原則、安全原則、根治原則(1級證據(jù)，A級推薦)。6.5

無瘤原則在探查與分離過程中做到整塊切除、不直接接觸腫瘤，以防腫瘤細(xì)胞種植；術(shù)中操作輕柔，避免擠壓腫瘤；銳性分離，減少鈍性分離；在處理血管根部時，首先于靜脈及動脈根部結(jié)扎并清掃淋巴結(jié)，此后再分離、移除標(biāo)本；術(shù)后蒸餾水腹腔沖洗；使用切口保護(hù)器保護(hù)小切口或其他標(biāo)本取出部位，沖洗戳孔和切口等，可防止、減少腫瘤種植。推薦意見10：整塊切除不接觸，沖洗腹腔，使用切口保護(hù)器保護(hù)小切口或標(biāo)本取出部位(3級證據(jù)，A級推薦)。6.6

神經(jīng)保護(hù)直腸癌手術(shù)在確保腫瘤根治的前提下，還要兼顧患者術(shù)后生命質(zhì)量。中低位直腸癌以及側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)應(yīng)進(jìn)行盆腔自主神經(jīng)保護(hù)，這可明顯降低患者術(shù)后排尿和性功能障礙發(fā)生率，可以利用4K腹腔鏡的高分辨率，使術(shù)者精確地分辨神經(jīng)走行及其與周圍器官的關(guān)系。4K腹腔鏡良好的色彩還原功能不僅可增強術(shù)者對血管、神經(jīng)纖維等組織結(jié)構(gòu)的觀察力度，確保術(shù)中精準(zhǔn)操作，減少出血，保持視野清晰，也能最大程度減少對神經(jīng)的損傷。推薦意見11：在確保腫瘤根治的前提下，還應(yīng)兼顧神經(jīng)和功能保護(hù)(1級證據(jù)，A級推薦)。7手術(shù)操作步驟《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南(2018版)》及《腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)手術(shù)入路選擇專家共識》已對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)入路進(jìn)行歸納、總結(jié)和詳細(xì)描述。受腫瘤特點、解剖條件、術(shù)者習(xí)慣等多方面因素影響，手術(shù)入路主要包括右半結(jié)腸(外側(cè)入路、中間入路、頭側(cè)入路、尾側(cè)入路、聯(lián)合中間入路、胰頭導(dǎo)向的往復(fù)式入路等)，左半結(jié)腸(外側(cè)入路、中間入路、橫向入路、前入路等)和直腸(頭側(cè)入路、外側(cè)入路、中間入路、經(jīng)肛門入路等)［19,23］。基于現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，根據(jù)腹腔鏡技術(shù)特點，中間入路是腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的主要手術(shù)入路；但基于TME和CME原則，在不破壞膜結(jié)構(gòu)的前提下，手術(shù)模塊順序可發(fā)生改變，由此，雖然手術(shù)入路不同，但最終拼接而成的完整手術(shù)過程差異較小。臨床應(yīng)根據(jù)患者及術(shù)者實際情況，合理選擇手術(shù)入路；混合入路，亦值得推薦。根據(jù)上述腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)入路的描述，4K腹腔鏡系統(tǒng)結(jié)直腸癌根治術(shù)應(yīng)按整塊切除、“notouch”原則分區(qū)進(jìn)行操作。推薦意見12：基于TME和CME原則，根據(jù)患者及術(shù)者實際情況，選擇合適的手術(shù)入路(2級證據(jù)，B級推薦)。7.1

4K腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)7.1.1

體位：患者全身麻醉成功后，取仰臥“人”字位，常規(guī)消毒鋪巾。取左低右高位，頭足高度可根據(jù)手術(shù)不同步驟隨時調(diào)整。主刀位于患者左側(cè)，第一助手位于患者右側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間。4K腹腔鏡顯示系統(tǒng)位于患者頭側(cè)，因其監(jiān)視器尺寸較大(目前推薦尺寸≥55英寸)，建議調(diào)整屏幕與術(shù)者間的觀看距離為1.5～2.0m，以達(dá)到最佳視覺效果，減少眼疲勞。推薦意見13：適時調(diào)整體位，選擇4K腹腔鏡顯示系統(tǒng)與術(shù)者的最佳觀看距離(3級證據(jù)，C級推薦)。7.1.2

戳卡數(shù)量和位置：手術(shù)常用5枚戳卡(5孔法)，建立氣腹，人工氣腹壓力維持在12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)；兩側(cè)髂前上棘連線與正中交點處為觀察孔(10mm)，主副操作孔分別位于臍上2cm(12mm)及臍下2cm(5mm)水平與左鎖骨中線交點處，助手操作孔位于臍上2cm(5mm)及臍下2cm(12mm)水平與右鎖骨中線交點處。7.1.3

探查：按照由遠(yuǎn)及近的原則循序探查，最后探查病灶；注意遵守腫瘤外科手術(shù)原則，減少直接接觸腫瘤；探查過程中避免器械損傷腸管。7.1.4

分區(qū)操作：(1)幽門下區(qū)，上界為胃幽門下、下界為橫結(jié)腸系膜根部(胃結(jié)腸干)、內(nèi)側(cè)界為胃結(jié)腸韌帶中線。幽門下橫結(jié)腸上區(qū)的操作要點包括：幽門下胃結(jié)腸融合筋膜的識別和分離、胃網(wǎng)膜右血管的識別和解剖、胰頭的識別、胰十二指腸上前靜脈的識別、副右結(jié)腸靜脈的識別、結(jié)腸中血管的識別、第6組淋巴結(jié)清掃(結(jié)腸肝曲癌行擴大右半結(jié)腸癌根治術(shù))等。在4K腹腔鏡廣視野、高清晰度條件下，術(shù)者通過調(diào)整患者體位，將小腸推向右髂區(qū)，助手展開胃結(jié)腸韌帶。沿胃體大彎側(cè)血管弓外向幽門側(cè)打開胃結(jié)腸韌帶顯露小網(wǎng)膜囊。助手向脾臟方向牽拉胃大彎側(cè)系膜，呈“書頁”樣展開平面，保持足夠的張力，橫結(jié)腸系膜作為另一張“書頁”，由術(shù)者牽拉。4K腹腔鏡系統(tǒng)下手術(shù)視野分辨率及細(xì)膩程度極大提高，可更清晰呈現(xiàn)膜與膜之間的交界線；4K可以幫助術(shù)者辨識膜表面的微血管走向，更好地辨認(rèn)胃系膜與橫結(jié)腸系膜融合(融合筋膜)。由于4K高清顯像，可以看到不同筋膜包繞的脂肪組織質(zhì)地與密度不同，使層面分離更容易辨別，操作更精準(zhǔn)，由此可避免系膜血管損傷出血，施行更加精準(zhǔn)地完整系膜切除術(shù)。結(jié)腸肝曲癌或橫結(jié)腸右側(cè)癌，需行擴大右半結(jié)腸根治術(shù)，即第6組淋巴結(jié)清掃并離斷胃網(wǎng)膜右靜脈，而4K腹腔鏡能夠幫助術(shù)者清晰辨識胃網(wǎng)膜右血管及分支，更加精準(zhǔn)地清掃血管根部淋巴結(jié)避免血管損傷。此區(qū)操作重點為游離顯露胃結(jié)腸靜脈干，沿胰腺下緣，胰腺頸部打開胰腺與橫結(jié)腸系膜間融合筋膜，顯露腸系膜上靜脈根部，于此操作平面放置紗布。脂肪組織與胰腺組織在4K腹腔鏡系統(tǒng)下的質(zhì)地顏色不同，這可幫助術(shù)者區(qū)分胰腺組織與淋巴結(jié)脂肪組織，避免在行第6組淋巴結(jié)清掃，胰腺表面、下緣及胰腺尾部操作時誤傷胰腺［24］。(2)右半結(jié)腸系膜后區(qū)：此區(qū)域范圍主要為右半結(jié)腸系膜后Toldt間隙、腎前筋膜表面以及胰十二指腸前筋膜，上界為胃結(jié)腸干匯入腸系膜上靜脈處，下界為右髂窩小腸系膜附著處，外側(cè)界為結(jié)腸旁溝或右結(jié)腸旁溝的白線，內(nèi)側(cè)界為腸系膜上靜脈右側(cè)。4K腹腔鏡系統(tǒng)下手術(shù)視野分辨率及細(xì)膩程度極大提高，可更清晰地呈現(xiàn)膜與膜之間的交界線(融合白線)，于回腸系膜附著于后腹膜處打開系膜，進(jìn)入右側(cè)結(jié)腸系膜后Toldt間隙，術(shù)者在4K腹腔鏡系統(tǒng)下更容易辨識結(jié)腸系膜、Toldt筋膜、Gerota筋膜、胰十二指腸前筋膜等結(jié)構(gòu)，此為另一張“書頁”，分離這兩張“書頁”后可見結(jié)腸系膜表面覆蓋一層光滑膜性結(jié)構(gòu)，建議銳性向上拓展達(dá)腎前筋膜表面，向內(nèi)游離顯露十二指腸水平部，沿十二指腸表面筋膜分離，由此可更精準(zhǔn)地分離層面，進(jìn)而避免系膜血管損傷而出血和腎前筋膜、十二指腸及胰腺損傷。于胰腺下緣水平打開橫結(jié)腸系膜，沿十二指腸胰腺表面拓展可見頭側(cè)預(yù)留紗布。

(3)中間區(qū)域：此區(qū)域范圍主要為腸系膜上靜脈及其右側(cè)區(qū)域，以腸系膜上靜脈走行為主線。4K腹腔鏡系統(tǒng)有助于術(shù)者辨識系膜血管及分支，從而更精準(zhǔn)地清掃血管根部淋巴結(jié)，避免血管損傷。取頭低足高位，助手分別牽拉結(jié)腸中血管、回結(jié)腸血管，術(shù)者牽拉小腸系膜，手術(shù)視野充分暴露后，回結(jié)腸血管與腸系膜上靜脈呈倒“V”字形，自下而上以回結(jié)腸血管根部投影處為起點，向上解剖。在4K腹腔鏡系統(tǒng)下，術(shù)者可清晰辨認(rèn)回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、結(jié)腸中血管根部，有助于游離血管根部，清晰顯示血管根部精準(zhǔn)清掃淋巴結(jié)，更符合結(jié)腸癌CME根治原則。打開小腸系膜后沿腸系膜上靜脈走行分別裸化腸系膜上靜脈、回結(jié)腸動靜脈、右結(jié)腸動靜脈、副右結(jié)腸血管、結(jié)腸中血管，清掃血管根部淋巴結(jié)，Hem-o-lok夾夾閉并離斷相應(yīng)血管。7.1.5

外側(cè)操作：沿右側(cè)腹膜系膜附著處充分游離結(jié)腸至結(jié)腸肝曲并充分游離肝曲，使右半結(jié)腸完全游離。以上步驟可以根據(jù)術(shù)者不同習(xí)慣及需要調(diào)整，實現(xiàn)操作流程化，簡易化，不同次序組合推薦以混合入路為佳。7.1.6

游離小腸：沿小腸系膜方向分離結(jié)扎小腸系膜血管并裸化腸管。7.1.7

消化道重建：采用小切口輔助消化道重建。取腹上區(qū)正中切口長約6cm，依次切開腹壁各層入腹，放置切口保護(hù)圈保護(hù)切口，取出游離結(jié)腸及回腸，腸鉗分別于距回盲部約20cm處回腸及遠(yuǎn)端距腫瘤邊緣10cm處橫結(jié)腸阻斷并離斷，移除標(biāo)本，采用直線切割縫合器將近端回腸及遠(yuǎn)端橫結(jié)腸對系膜緣側(cè)行側(cè)側(cè)吻合，直線切割閉合器關(guān)閉共同開口，可吸收線連續(xù)縫合加固共同開口，檢查吻合口通暢，血供良好無張力，推薦倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉系膜裂孔。7.1.8

沖洗及引流：溫?zé)釡缇麴s水沖洗創(chuàng)面，檢查無活動性出血后，于右側(cè)腹吻合口旁放置1根引流管，由穿刺孔引出。7.1.9

關(guān)腹：清點器械及紗布無誤，檢查無活動性出血后，依次縫合穿刺孔及腹壁切口。7.2

4K腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)7.2.1

體位：全身麻醉成功后，取仰臥“人”字位，常規(guī)消毒鋪巾。取頭高足低左側(cè)高位，可根據(jù)手術(shù)不同步驟需要隨時調(diào)整。主刀位于患者右側(cè)，第一助手位于患者左側(cè)或兩腿之間，根據(jù)操作部位扶鏡手位于主刀與助手之間。7.2.2

戳卡數(shù)量和位置：手術(shù)推薦采用5枚戳卡(5孔法)，建立氣腹，人工氣腹壓力維持在12～14mmHg；臍下緣切口置入觀察孔(10mm)，主副操作孔分別位于麥?zhǔn)宵c(12mm)及右側(cè)肋下3cm平腹直肌外緣(5mm)，助手操作孔位于反麥?zhǔn)宵c(5mm)及左側(cè)肋下3cm平腹直肌外緣(12mm)。7.2.3

探查：按照由遠(yuǎn)及近的原則循序探查，最后探查病灶；注意遵守腫瘤外科手術(shù)原則，盡量減少直接接觸腫瘤；探查過程中避免器械損傷腸管。7.2.4

分區(qū)操作：(1)橫結(jié)腸下區(qū)。此區(qū)域上界為左半橫結(jié)腸系膜前葉，下界為腸系膜下動脈根部上緣，內(nèi)側(cè)界為結(jié)腸中動脈左支，外側(cè)界為胃網(wǎng)膜左血管。扶鏡手位于患者兩腿之間，助手牽拉并展開左側(cè)橫結(jié)腸系膜，“書頁”樣顯露橫結(jié)腸系膜后葉。術(shù)者在胰腺下緣可清晰辨識腸系膜下靜脈，另一手提拉腸系膜下靜脈所在系膜，在4K腹腔鏡系統(tǒng)協(xié)助下，由腸系膜下靜脈內(nèi)側(cè)打開進(jìn)入Toldt間隙，由于結(jié)腸固有筋膜與Gerota筋膜質(zhì)地、顏色不同，微小血管走向不同，辨別融合白線后可向外側(cè)及頭側(cè)拓展游離間隙，注意保持結(jié)腸系膜完整性。向頭側(cè)4K腹腔鏡系統(tǒng)可清晰顯示橫結(jié)腸系膜后方胰腺組織，于胰腺下緣水平向左側(cè)游離橫結(jié)腸系膜后葉，直至脾下極處，依據(jù)4K腹腔鏡系統(tǒng)的優(yōu)秀顯色能力，術(shù)者可清楚地分辨胰腺組織與脂肪組織，避免胰腺組織損傷；Hem-o-lok于胰腺下緣處結(jié)扎、離斷腸系膜下靜脈，繼續(xù)向右側(cè)游離橫結(jié)腸系膜，顯露結(jié)腸中動脈根部，清掃根部淋巴結(jié)并游離結(jié)扎切斷左支，結(jié)腸脾曲及橫結(jié)腸左側(cè)癌可離斷結(jié)腸中動脈；進(jìn)入胰腺下方的左側(cè)Toldt間隙?？稍谝任查g隙處留置紗布標(biāo)記。(2)腸系膜下血管區(qū)是以處理腸系膜下血管為中心的區(qū)域，顯示器移至患者足側(cè)，扶鏡手換位于患者右頭側(cè)。助手分別牽拉直腸上動脈及直腸系膜，將乙狀結(jié)腸系膜展開，保持張力，4K腹腔鏡系統(tǒng)下腸系膜下動脈根部及周圍組織清晰可辨，有助于術(shù)者裸化血管、清掃淋巴結(jié)、保護(hù)神經(jīng)。采取中間入路，于骶骨岬上方左結(jié)腸系膜在后腹膜附著點處切開系膜，進(jìn)入結(jié)腸系膜后Toldt間隙并拓展，脈絡(luò)化腸系膜下動脈并清掃根部淋巴結(jié)(第253組)。4K腹腔鏡高分辨顯示條件下，術(shù)者可清晰分辨腸系膜下動脈根部兩側(cè)腹主動脈表面走行的神經(jīng)叢，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)，避免損傷；此外，其還有助于術(shù)者清晰識別左側(cè)Gerota筋膜及其后方輸尿管、生殖血管等，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)，避免損傷。沿腸系膜下動脈根據(jù)腫瘤部位Hem-o-lok夾結(jié)扎、離斷左結(jié)腸動脈及1～2支乙狀結(jié)腸動脈，保留直腸上動脈。在4K腹腔鏡系統(tǒng)下，術(shù)者可清晰辨別微血管及脂肪筋膜層，及微解剖結(jié)構(gòu)，向外側(cè)拓展Toldt間隙至側(cè)腹壁系膜終點處?？衫?K高分辨率顯示優(yōu)勢分辨Gerota筋膜，向尾側(cè)拓展至直腸后間隙，以融合白線向頭側(cè)拓展間隙與胰腺下緣Toldt間隙預(yù)留紗布會師；至此，左半結(jié)腸后間隙完全游離。(3)橫結(jié)腸上區(qū)：范圍為胃大彎與左半橫結(jié)腸之間，扶鏡手換位于患者兩腿之間，顯示器移至患者頭側(cè)，切開降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸與腹壁的系膜附著點，繼續(xù)向頭側(cè)游離；分別離斷左膈結(jié)腸韌帶及脾結(jié)腸韌帶，游離結(jié)腸脾曲。沿胃大彎血管弓外切開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，提拉橫結(jié)腸左側(cè)及胃大彎大網(wǎng)膜。術(shù)者可利用4K高分辨率顯示優(yōu)勢充分識別橫結(jié)腸系膜與胰尾及脾下極韌帶間融合間隙，從右向左離斷左側(cè)胃結(jié)腸韌帶至胃網(wǎng)膜左血管處轉(zhuǎn)向胰尾末端，走行于融合間隙保證結(jié)腸脾區(qū)系膜完整，繼續(xù)離斷相關(guān)韌帶后與側(cè)方的分離貫通，至此結(jié)腸脾曲完全游離。于胃結(jié)腸韌帶中點處離斷大網(wǎng)膜并裸化橫結(jié)腸。以上步驟術(shù)者可以根據(jù)不同習(xí)慣及需要調(diào)整，實現(xiàn)操作流程化，簡易化，不同次序組合推薦以混合入路為佳。推薦意見14：根據(jù)患者具體情況及術(shù)者經(jīng)驗、習(xí)慣，選擇合適的操作流程，建議混合入路(3級證據(jù)，C級推薦)。7.2.5

消化道重建：采用小切口輔助消化道重建。取臍左側(cè)經(jīng)腹直肌切口長約6cm，依次切開腹壁各層入腹，放置切口保護(hù)圈保護(hù)切口，取出左半結(jié)腸，腸鉗分別于距腫瘤邊緣10cm處橫結(jié)腸及降結(jié)腸和(或)乙狀結(jié)腸阻斷并離斷，移除標(biāo)本，采用直線切割縫合器將近端結(jié)腸與遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸對系膜緣側(cè)行側(cè)側(cè)吻合，直線切割閉合器關(guān)閉共同開口，可吸收線連續(xù)縫合加固共同開口，檢查吻合口通暢，血供良好無張力，推薦倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉系膜裂孔。7.2.6

沖洗及引流：溫?zé)釡缇麴s水沖洗創(chuàng)面，檢查無活動性出血后，于左側(cè)腹腔吻合口旁放置1根引流管，由穿刺孔引出。7.2.7

關(guān)腹：清點器械及紗布無誤，檢查無活動性出血后，依次縫合穿刺孔及腹壁切口。7.3

4K腹腔鏡直腸癌、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)7.3.1

體位和戳卡布置。(1)體位：患者取右側(cè)傾斜的Trendelenburg截石位，適當(dāng)降低患者右腿高度使之低于腹壁水平線，避免需要游離脾曲時影響主操作孔的器械。主刀位于患者右側(cè)，第一助手位于患者左側(cè)，扶鏡手與術(shù)者同側(cè)。(2)戳孔數(shù)量和位置：手術(shù)常用5孔法，臍上為觀察孔(10mm)，主操作孔位于麥?zhǔn)宵c(12mm)和臍右側(cè)5cm(12mm)，助手操作孔位于臍左側(cè)5cm(10mm)，左髂區(qū)平麥?zhǔn)宵c(5mm)。戳孔可根據(jù)腫瘤位置和術(shù)者操作習(xí)慣調(diào)整，如果擬行完全TME，主刀的副操作孔和助手的主操作孔應(yīng)不低于臍水平線，以免骶岬影響操作。推薦意見15：適時調(diào)整體位，根據(jù)腫瘤位置及術(shù)者操作習(xí)慣進(jìn)行戳孔布置，并選擇4K腹腔鏡顯示系統(tǒng)與術(shù)者的最佳觀看距離(3級證據(jù)，C級推薦)。7.3.2

腹腔探查及手術(shù)視野展示：建立氣腹，人工氣腹壓力維持在12～14mmHg；按照由遠(yuǎn)及近的原則循序探查，最后探查病灶；注意遵守腫瘤外科手術(shù)原則，盡量減少直接接觸腫瘤；探查過程中避免器械損傷腸管。利用體位的改變，將小腸和大網(wǎng)膜推向右季肋區(qū)，必要時使用紗條減少腸管滑動，協(xié)助手術(shù)視野展開。推薦意見16：遵循腫瘤外科手術(shù)原則，按照由遠(yuǎn)及近的原則循序探查(1級證據(jù)，A級推薦)。7.3.3

處理腸系膜下血管：選擇中間入路或側(cè)方入路。以中間入路為例，松解乙狀結(jié)腸外側(cè)粘連，助手分別牽拉直腸上血管及上段直腸系膜，將直腸和乙狀結(jié)腸系膜呈平面展開，保持足夠向前方的張力，于骶角水平在黃白交界處切開腹膜，進(jìn)入結(jié)腸后間隙，在Toldt筋膜前方分離或在結(jié)腸后間隙分離，保證結(jié)腸固有筋膜完整性。并沿腹主動脈向頭側(cè)剝離腸系膜，避免損傷臟層筋膜背側(cè)的上腹下神經(jīng)叢。裸化腸系膜下動脈，清掃血管周圍淋巴結(jié)(第253組)，保護(hù)腸系膜下神經(jīng)叢，尤其需將腸系膜下動脈后方束帶狀神經(jīng)與其他腹膜后結(jié)構(gòu)一起推向后方。術(shù)者根據(jù)患者血管硬化風(fēng)險和吻合口漏風(fēng)險綜合決定是否保留左結(jié)腸動脈，于距腸系膜下動脈主干起始點1～2cm處(低位結(jié)扎)或發(fā)出左結(jié)腸動脈后(高位結(jié)扎)用Hem-o-lok或鈦夾夾閉并離斷，腸系膜下靜脈則于左結(jié)腸靜脈匯入前用Hem-o-lok或鈦夾夾閉、切斷。對高齡、動脈粥樣硬化患者，也可考慮裸化腸系膜下動脈并保留左結(jié)腸動脈，以保證結(jié)腸斷端更好的血供。推薦意見17：遵循《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南(2018版)》行第253組淋巴結(jié)清掃，根據(jù)患者血管硬化風(fēng)險和吻合口漏風(fēng)險選擇是否保留左結(jié)腸動脈(2級證據(jù)，B級推薦)。7.3.4

游離乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸：繼續(xù)在Toldt筋膜前方向頭側(cè)和外側(cè)拓展結(jié)腸后方間隙，完整將乙狀結(jié)腸系膜與腹膜后結(jié)構(gòu)分離，頭側(cè)達(dá)胰腺下緣，向外與外側(cè)剝離面會師，可保證充分分離范圍和足夠腸管長度。游離過程中注意根據(jù)筋膜表面的細(xì)小血管走行方向辨識層面，其中結(jié)腸系膜表面細(xì)小血管沿腸管方向走行，而融合筋膜表面的細(xì)小血管與其深面的輸尿管和生殖血管走行方向一致。4K腹腔鏡系統(tǒng)可提供更高清的手術(shù)視野和更細(xì)膩的細(xì)節(jié)分辨，在膜性解剖層面的把握，細(xì)小血管或神經(jīng)的辨識、淋巴結(jié)清掃范圍邊界的識別等方面，優(yōu)勢更為突出。7.3.5

游離直腸。(1)后方優(yōu)先：在骶岬水平，直腸上動脈緊貼臟層筋膜表面，故以直腸上動脈作為解剖標(biāo)志，緊靠直腸上動脈背側(cè)解剖，同時向前牽拉乙狀結(jié)腸，向后牽拉下腹神經(jīng)，顯露直腸固有筋膜和骶骨直腸筋膜之間的直腸后間隙，根據(jù)筋膜和神經(jīng)表面的細(xì)小血管走行方向辨識筋膜層次和保護(hù)腹下神經(jīng)。在直視下，切斷Waldeyer筋膜，于腹下神經(jīng)和骶前血管前方向肛門方向銳性分離。向前牽拉直腸，根據(jù)腫瘤部位向下游離至腫瘤遠(yuǎn)側(cè)預(yù)離斷處，甚至切斷“V”字型直腸尾骨韌帶，游離直腸后壁至肛提肌水平。(2)直腸前方：常規(guī)懸吊膀胱或子宮，增加直腸前方顯露空間和助手暴露壓力，于直腸前腹膜返折水平，切開腹膜并向下銳性分離。也可在輸精管或直腸側(cè)向頭側(cè)走行的細(xì)小血管的指引下，沿此平面輕輕剝離，即可由側(cè)方順利進(jìn)入Denonvilliers筋膜前方。沿Denonvilliers筋膜前方間隙向下剝離至精囊腺底部，然后“U”形橫斷Denonvilliers筋膜，轉(zhuǎn)至Denonvilliers筋膜后方，沿直腸前間隙將直腸前壁與精囊、前列腺或陰道后壁分離，直至盆底。這樣可以避免損傷泌尿生殖神經(jīng)，特別是勃起神經(jīng)，避免術(shù)后出現(xiàn)陽痿。(3)直腸側(cè)方：后方和前方解剖完成后，前側(cè)方是低位直腸游離最復(fù)雜的部分。在直腸系膜側(cè)方及前壁有多支細(xì)小血管進(jìn)入，這些血管使直腸系膜被致密地固定在盆叢神經(jīng)、前列腺精囊腺交界及前列腺外側(cè)的血管神經(jīng)束后方。手術(shù)過程中，與直腸系膜后外側(cè)間隙及前列腺后方可采用鈍性方法分離不同，上述固定部位難以采用鈍性方法快速推進(jìn)解剖平面，主要原因可能源于細(xì)小血管的固定系膜作用，直腸前外側(cè)間隙也成為直腸癌TME的關(guān)鍵困難點。這些細(xì)小血管是血管神經(jīng)束或盆叢神經(jīng)與直腸系膜間的界面標(biāo)識，能更準(zhǔn)確地定義直腸TME的前側(cè)解剖平面。因此，上述細(xì)小血管的根部有助于辨別盆叢神經(jīng)(包括血管神經(jīng)束)與直腸系膜的分離界面，切斷細(xì)小血管后，即切斷了直腸系膜與血管神經(jīng)束的“鉚釘”，再鈍性剝離，并交替進(jìn)行，可實現(xiàn)直腸系膜與盆叢間的精準(zhǔn)游離。在這個部位，熟練掌握Heald提出的“分離平面位于黃白組織交界的黃色側(cè)”，也是保證正確平面的重要方法。向下分離至盆底，橫斷直腸行前切除或行腹會陰聯(lián)合切除［25］。與傳統(tǒng)的2D腹腔鏡系統(tǒng)比較，4K腹腔鏡系統(tǒng)可更加清楚地顯示狹窄盆底空間的結(jié)構(gòu)，對于直腸系膜終點的位置、肛提肌裂孔、肛管內(nèi)外括約肌間隙等解剖結(jié)構(gòu)的觀察亦更精確，這有助于超低位直腸癌保肛手術(shù)的精準(zhǔn)解剖。推薦意見18：根據(jù)患者具體情況及術(shù)者經(jīng)驗、習(xí)慣，選擇合適的操作流程，建議采用后方優(yōu)先，然后前方及兩側(cè)的操作順序(3級證據(jù)，C級推薦)。7.3.6

側(cè)方淋巴結(jié)清掃：對于側(cè)方淋巴結(jié)清掃目前存在爭議，推薦遵循《中國直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診療專家共識(2019版)》進(jìn)行。4K腹腔鏡系統(tǒng)較傳統(tǒng)高清腹腔鏡系統(tǒng)辨識度更高，對狹窄而深在的側(cè)方區(qū)域具有更好的顯露效果，可協(xié)助手術(shù)醫(yī)師輕易辨認(rèn)重要解剖結(jié)構(gòu)與周圍組織關(guān)系，具有對盆叢神經(jīng)更好地保護(hù)等微創(chuàng)優(yōu)勢，可降低圍術(shù)期并發(fā)癥和泌尿生殖功能障礙發(fā)生的風(fēng)險。推薦意見19：遵循《中國直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診療專家共識(2019版)》進(jìn)行選擇側(cè)方淋巴結(jié)清掃(1級證據(jù)，A級推薦)。(1)內(nèi)側(cè)面的游離：分離保護(hù)輸尿管和腹下神經(jīng)。女性患者首先將卵巢和輸卵管傘固定于盆側(cè)壁，以減少對手術(shù)視野的干擾。在跨髂血管處，確定輸尿管的位置和走行，在輸尿管的外側(cè)切開腹膜，并向遠(yuǎn)端切開至輸精管(男性)和(或)子宮動脈(女性)。注意保留覆蓋于輸尿管表面的腹膜，降低輸尿管缺血風(fēng)險。在完全直視下通過輸尿管鉗向內(nèi)側(cè)牽拉切開的腹膜和輸尿管，根據(jù)細(xì)小血管的走行方向，保持輸尿管腹下神經(jīng)筋膜的完整性，分離腹下神經(jīng)和盆神經(jīng)叢，并逐步向背側(cè)和遠(yuǎn)端分離，直至顯露膀胱下血管，形成第二間隙游離的內(nèi)側(cè)界限。腹下神經(jīng)、盆神經(jīng)叢、神經(jīng)血管束等容易損傷的神經(jīng)結(jié)構(gòu)在4K腹腔鏡系統(tǒng)視野下可更清晰顯示，有助于術(shù)中更確切地保護(hù)神經(jīng)。(2)外側(cè)面的游離：顯露閉孔內(nèi)肌和肛提肌。顯露髂外靜脈，助手用直角鉗將其向外側(cè)輕柔牽拉，在髂腰肌內(nèi)面開始分離外側(cè)面，注意保護(hù)生殖股神經(jīng)。沿髂腰肌內(nèi)面鈍銳結(jié)合逐步向遠(yuǎn)端擴大分離，可沿髂腰肌內(nèi)面分離后繼續(xù)沿閉孔內(nèi)肌內(nèi)面分離，直至遠(yuǎn)端到達(dá)肛提肌，并與TME間隙相通。至此，形成第三間隙的外側(cè)界限。(3)清掃第二間隙淋巴結(jié)：根據(jù)淋巴結(jié)位置及與血管毗鄰關(guān)系決定是否切除髂內(nèi)血管前干或其部分內(nèi)臟支。沿髂內(nèi)動脈表面向遠(yuǎn)端分離，首先顯露臍動脈起始部。裸化臍動脈，在其發(fā)出膀胱上動脈后夾閉、離斷臍內(nèi)側(cè)韌帶。繼續(xù)沿髂內(nèi)動脈向遠(yuǎn)端分離，顯露閉孔動脈，并于根部夾閉、離斷。繼續(xù)沿髂內(nèi)動脈向遠(yuǎn)端逐步分離，注意辨認(rèn)膀胱下動脈起始部，分離離斷或保留膀胱下動脈。繼續(xù)沿髂內(nèi)動脈向遠(yuǎn)端分離，保留陰部內(nèi)動脈。沿膀胱腹下筋膜間隙分離，保持膀胱下靜脈或陰道靜脈在直視下，沿膀胱腹下筋膜分離至盆筋膜腱。夾閉、離斷閉孔動靜脈遠(yuǎn)端，注意勿損傷穿過閉孔的神經(jīng)。(4)清掃第三間隙淋巴結(jié)：在髂內(nèi)外動脈分叉處由近及遠(yuǎn)裸化髂內(nèi)動脈的外側(cè)區(qū)域，處理淋巴結(jié)脂肪組織的近端。此過程中注意保護(hù)靠近髂血管分叉處的閉孔神經(jīng)近端以及附近穿行的臀上血管。分離過程中，應(yīng)避免超聲刀對閉孔神經(jīng)的熱損傷。(5)手術(shù)視野清理：手術(shù)視野沖洗，止血，放置引流管。建議采用Prolene線或者倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉盆側(cè)壁腹膜，避免術(shù)后小腸進(jìn)入側(cè)方區(qū)域，導(dǎo)致腸梗阻。推薦意見20：根據(jù)患者具體情況及術(shù)者經(jīng)驗、習(xí)慣，選擇合適的操作流程，建議采用內(nèi)側(cè)面優(yōu)先，然后外側(cè)面及第二、第三間隙的操作順序(3級證據(jù)，B級推薦)。7.3.7

裸化直腸系膜和離斷直腸：(1)裸化直腸系膜。對于直腸上段腫瘤，不必行TME，切除腫瘤遠(yuǎn)端直腸及系膜5cm已經(jīng)足夠。對于中下段直腸癌應(yīng)行TME(遠(yuǎn)端系膜切除5cm，腸管切除2cm)［22］。系膜裸化推薦使用超聲刀，避免超聲刀工作面損傷直腸壁。(2)離斷直腸：于腫瘤遠(yuǎn)側(cè)、預(yù)切緣近側(cè)夾閉腸管，經(jīng)肛滅菌蒸餾水沖洗直腸至清亮為止。腔內(nèi)直線切割閉合器(可旋轉(zhuǎn)或不可旋轉(zhuǎn)類型)切斷直腸及系膜，直腸系膜與直腸應(yīng)成直角切斷。推薦意見21：根據(jù)腫瘤位置決定直腸系膜切除范圍及遠(yuǎn)端直腸離斷平面，中下段直腸癌建議行TME(1級證據(jù)，A級推薦)。7.3.8

消化道重建：目前多數(shù)采用雙吻合器行結(jié)腸-直腸/肛管端端吻合，對部分具有強烈保肛意愿的超低位直腸癌患者，可采用經(jīng)括約肌間切除后經(jīng)肛門行結(jié)腸-肛管手工吻合。(1)切除病變腸段：臍下或恥骨聯(lián)合上方作4～5cm長度切口；用切口保護(hù)圈保護(hù)切口，將近端腸管拖出；于腫瘤近端10～15cm處切除腸段，置入吻合器釘砧。(2)吻合：擴肛，重建氣腹，檢查腸管無扭轉(zhuǎn)、張力、出血，使用適合口徑管狀吻合器完成吻合。如有可能，采用可吸收線縫合吻合口兩側(cè)三角區(qū)。檢查吻合器切下的兩圈是否完整，根據(jù)個人經(jīng)驗在吻合完成后用注氣試驗或用結(jié)腸鏡檢查吻合口完整與否以及有無吻合口出血［22］。(3)沖洗及引流：溫?zé)釡缇麴s水沖洗創(chuàng)面，檢查無活動性出血后，于尾骨前方、吻合口背側(cè)放置1～2根引流管，由穿刺孔引出。(4)保護(hù)性造口與肛管放置：根據(jù)吻合口位置以及是否接受過放療等情況綜合決定是否行末段回腸保護(hù)性造口和放置肛管。推薦意見22：根據(jù)腫瘤位置與分期以及術(shù)者的手術(shù)技術(shù)選擇合適的消化道重建方法(1級證據(jù)，A級推薦)。8手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與評估4K腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥包括術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥包括出血、腸道損傷、泌尿系統(tǒng)損傷、神經(jīng)損傷、吻合口相關(guān)并發(fā)癥、腸梗阻、腹盆腔膿腫、肺部感染、心肺功能不全、切口感染、深靜脈血栓栓塞等。(1)出血：術(shù)中及術(shù)后均可能發(fā)生嚴(yán)重出血，屬于嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹及二次手術(shù)的主要因素。術(shù)中出血通常是由重要血管損傷引起，建議術(shù)中借助4K腹腔鏡顯像系統(tǒng)仔細(xì)分辨血管，選擇合適的能量器械處理血