血栓、止血在骨科臨床應(yīng)用

血栓、止血在骨科臨床應(yīng)用大同市五醫(yī)院檢驗科---王躍平作為一個臨床醫(yī)生首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機(jī)制如何正確選擇實驗室檢查項目如何正確判斷檢驗結(jié)果血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血在正常生理狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)凝血血栓抗凝出血1.凝血原理

1.血管損傷，組織因子參與

2.凝血因子被激活凝血酶形成

3.纖維蛋白原形成

止血機(jī)制2.

血管受損--局部收縮--管腔變窄--破損傷口縮小或閉合，血流變緩或停止，此過程約15-30秒血管機(jī)制(1)血管受損形成血小板血栓，修復(fù)受損血管。（2）形成血栓素A2(TXA2)等（3）釋放血小板因子(PF3)直接參與凝血反應(yīng)（4）活化血小板直接激活FⅫFⅪ（前激肽）

血管內(nèi)皮損傷--啟動外、內(nèi)源性途徑激活FX--共同途徑--（Ga+、凝血因子）凝血活酶復(fù)合物生成--凝血酶生成（關(guān)鍵）--纖維蛋白生成（可溶—不溶）血小板機(jī)制

凝血機(jī)制

血凝檢測與臨床關(guān)系

臨床多種疾病可引起血栓、栓塞問題。發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高。高血壓、高血脂、動脈硬化、心腦血管病、體外循環(huán)手術(shù)、血液透析、心房纖顫、心臟瓣膜置換、冠心病介入治療、糖尿病、腎臟疾病、肝病、器官移植、骨折、外科手術(shù)、

嚴(yán)重感染、DIC、胎停育、習(xí)慣性流產(chǎn)、新生兒窒息、視網(wǎng)膜血管阻塞、突發(fā)性耳聾、各種腫瘤（肺癌、肝癌、乳癌)、各種遺傳性血栓病、抗磷脂綜合癥、顱腦外傷等，均與血栓止血相關(guān)聯(lián)。

骨折時各系統(tǒng)的變化特點血管壁的廣泛損傷導(dǎo)致:凝血系統(tǒng)激活抗凝血酶Ⅲ合成減少和凝血調(diào)節(jié)蛋白(TM)功能異常纖溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)合成增多前列環(huán)素（PGI2）\組織纖溶酶原激活物(t-PA)合成減少其結(jié)果表現(xiàn)為血栓形成的趨勢增強(qiáng)以及形成后的栓子不易被降解。由于動脈合成PGI2的能力大于靜脈、上肢血管大于下肢血管，所以當(dāng)PGI2減少時，血栓形成的發(fā)生率靜脈大于動脈，下肢多于上肢。骨折與血栓形成

骨折可導(dǎo)致患者血栓形成風(fēng)險性顯著增加，其中以深靜脈血栓形成和肺栓塞最為常見和嚴(yán)重。由于骨折類型不同，其血栓形成的機(jī)制和對凝血、抗凝血等系統(tǒng)的影響存在差異，從而不同類型骨折的血栓風(fēng)險性亦存在顯著差異。長骨、顱骨骨折風(fēng)險大。血流淤滯是骨折后血栓形成的重要機(jī)制，長期制動是其主要原因（包括治療過程中的患肢長時間固定、脊柱、脊髓損傷后的癱瘓等）。

骨折引起的血管壁與組織的損傷導(dǎo)致組織因子（TF\FⅢ）大量迅速進(jìn)入血液，激活外源性凝血途徑，同時血管壁內(nèi)皮下膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血途徑。同時血小板亦被激活，其粘附、聚集、釋放功能增強(qiáng)。

實驗室參數(shù)顯示，D-二聚體、纖維蛋白原、血管性血友病因子(vWF)、凝血因子(FⅧ)水平顯著增高，且增高幅度與骨折的程度、面積呈顯著相關(guān)，抗凝血酶Ⅲ活性與水平降低，這些改變在骨折的初期即已發(fā)生。骨科住院病房創(chuàng)傷，骨科大手術(shù)(髖、膝置換，髖部骨折手術(shù))患者具有很高的DVT發(fā)生率骨科大手術(shù)術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成(DVT)，少數(shù)可造成PTE導(dǎo)致死亡。約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)DVT高發(fā)，PTE致死所有致死性肺血栓栓塞癥(PTE)病例在死亡前得到診斷的不足一半，易誤診/漏診！??！肺血栓栓塞癥—PTE致死?。?！靜脈血栓栓塞癥(VTE)深靜脈血栓形成(DVT)肺血栓栓塞癥(PTE)

VTE=DVT+PTE遷移栓子深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）骨科術(shù)后DVT發(fā)生率血栓高發(fā)65%52%48%25%膝關(guān)節(jié)成形術(shù)/中心靜脈插管/創(chuàng)傷尸解髖關(guān)節(jié)成形術(shù)股骨骨折神外術(shù)后/腹部術(shù)后出院6周普外術(shù)后19%骨科患者VTE的危險分級及發(fā)生率（%）危險度DVTPTE小腿近端臨床性致命性低危＜

40歲，較小的外科手術(shù)（30min以內(nèi)），無其他危險因素，長期臥床20.40.2＜

0.01中危有危險因素的較小手術(shù)；40～60歲，無危險因素的非大手術(shù)；＜

40歲，無危險因素的大手術(shù)10～

202～

41～

20.1～0.4高危＞

60歲或有危險因素的非大手術(shù)；40～60歲之間，有危險因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術(shù)20～

404～

82～

40.4～1.0極高危＞40歲，既往有VTE病史的大手術(shù)；髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷40～8010～204～100.2～5.0術(shù)式DVT(%)PE(%)總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性%人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)42-5718-360.9-280.1-2.0人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)41-855-221.5-100.1-1.7髖骨骨折46-6023-303-110.3-7.5骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高

參考文獻(xiàn):靜脈血栓栓塞（VTE）的預(yù)防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》

3靜脈內(nèi)膜損傷DVT時限2DVT形成開始時間1靜脈血流淤滯高凝狀態(tài)骨科手術(shù)圍手術(shù)期DVT形成的高發(fā)期為24h內(nèi)，術(shù)后初級血小板血栓形成穩(wěn)定凝塊的時間為8h,需提早預(yù)防凝血激活持續(xù)可達(dá)4周，DVT形成的危險可持續(xù)3個月，藥物預(yù)防10-14天術(shù)后血栓高發(fā)危險因素預(yù)防DVT形成的開始時間和時限2016版骨科需求的檢測項目-早、快、準(zhǔn)VTE經(jīng)常得不到及時診治所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)DVT致死性肺栓塞手術(shù)損傷血管內(nèi)皮損傷→凝血因子活化，抗凝血和纖溶減弱。術(shù)后制動血流瘀滯→加重血管內(nèi)皮損傷，利于血栓形成。血液成分改變促凝物質(zhì)、炎性物質(zhì)→加重高凝狀態(tài)。骨外科術(shù)后：血栓形成的機(jī)制血栓骨外科術(shù)后：血栓形成的機(jī)制骨科手術(shù)前后D-二聚體動態(tài)監(jiān)測張英.骨科手術(shù)患者動態(tài)監(jiān)測D一二聚體的變化及臨床意義.中國實用醫(yī)藥2010年12月第5卷第35期結(jié)論:血漿D-二聚體是目前預(yù)測骨科術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生比較快速、簡便、敏感的實驗室指標(biāo)，可為術(shù)后并發(fā)DVT的早期臨床預(yù)測和診斷提供依據(jù)。用藥檢測：特殊人群必須進(jìn)行監(jiān)測低分子量肝素、阿哌沙班等抗凝效果受患者腎臟清除率影響；低分子量肝素抗凝效果受患者抗凝血酶（AT）活性影響抗凝效果，個體差異較大；對于體重過高或過低、腎功能不全、嬰幼兒、兒童、孕婦、高齡、出血傾向、癌癥、效果不佳者，均應(yīng)監(jiān)測，調(diào)整劑量。有意外出血時抗Ⅹa活性檢測可提供鑒別線索。常用的血凝實驗室檢查檢查目的止凝血障礙疾病的診斷；抗凝治療監(jiān)測溶栓治療效果判斷術(shù)前檢查臨床應(yīng)用--主要凝血試驗活化凝血酶原時間凝血酶原時間纖維蛋白原測定凝血酶時間D-D二聚體FDPAPTT的臨床意義APTT延長：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ因子中某一項或幾項因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。當(dāng)凝血酶原、纖維蛋白原及因子V、X缺乏時，但敏感性略差；如肝臟疾病、肝硬化DIC后期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)時;血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高.肝素治療的監(jiān)護(hù)：一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對照的1.5-2.5倍適宜。均需測血小板計數(shù)，使其維持在正常范圍內(nèi)，若低于50×109/L需暫時停藥。溶栓治療時，ATPP與PT、TT應(yīng)將值控制在正常值的2倍。APTT縮短：見于血液呈高凝狀態(tài)，DIC早期、血栓前狀態(tài)、血栓性疾病。

PT的臨床意義PT延長：先天凝血因子異常,如I、II、V、VII、X因子中某一項或幾項因子水平缺乏?？捎糜谕庠茨蜃尤毕莸暮Y查。后天凝血因子缺乏，如肝臟疾病、肝硬化（大多數(shù)凝血因子由肝臟合成）、維生素K缺乏（可見于阻塞性黃疸）?？捎米鞲闻K蛋白質(zhì)合成功能的檢測手段。

DIC后期(由于大量消耗和產(chǎn)生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延長，因此可用作DIC的檢測）、口服抗凝藥（可密定、華法林，PT最敏感）、肝素等。PT縮短：

高凝狀態(tài)：DIC早期，心梗、腦血栓形成，深靜脈血栓形成，口服避孕藥，PT時間縮短，但并不常見．1.凝血酶原時間比值（PTR）PTR=PT受檢/PT對照參考值為0.85－1.152.國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）（WHO規(guī)定口服抗凝劑患者的報告方式）INR=PTRISI

，參考值為0.８-1.５INR采用INR監(jiān)測和調(diào)整口服抗凝藥物的劑量，使不同來源的臨床資料具有可比性WHO規(guī)定不同情況下抗凝治療時合適的INR范圍

1．術(shù)前2周或口服抗凝藥INR1.5－3(2.25)

2．原發(fā)、繼發(fā)性靜脈血栓的預(yù)防

INR2.3－3.0(2,5)

3．

活動性靜脈血栓、反復(fù)靜脈血栓、肺栓塞預(yù)防INR2.0－4.0(3.0)

4．動脈血栓預(yù)防INR３－４.5(3.5)

5．INR縮短：表示高凝狀態(tài)。

不適用INR的三種情況包括INR不適用于測定口服抗凝藥初期的病人血漿INR不適用于肝病凝血因子缺陷病人的血漿INR不適用于非抗凝治療而PT延長的病人血漿。

血漿纖維蛋白原測定Fg

參考值：2-4g/L[意義]

減少：1．先天性纖維蛋白原缺乏癥，原發(fā)性Fg減少、原發(fā)纖溶

2．DIC晚期（消耗過多）

3．嚴(yán)重肝病增高：

1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等(Fg是急性時相蛋白)

2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期TT的臨床意義TT延長

1、

血漿纖維蛋白原水平低下，如低(無)纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥等。(FIB減少時TT延長)

2、

循環(huán)中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血癥、抗凝血酶Ⅲ活性增高等。

3、

肝硬化、肝腫瘤、DIC、異?？鼓镔|(zhì)增多。TT縮短較罕見，異常纖維蛋白血癥、巨球蛋白血癥可縮短。無特別臨床意義用鏈激酶，尿激酶作溶栓治療時，可用TT作為監(jiān)護(hù)指標(biāo)，以控制在正常值的2-5倍為宜。纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）參考范圍：<5mg/L意義：

1.FDP增高，是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但不能鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。

2.可作為血栓形成的觀察指標(biāo)

參考范圍D-二聚體>

300μg/L

，視為病理狀態(tài)，表明體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。一般D-二聚體>500μg/L時，就可以確定有血栓形成。D-二聚體水平增高見于繼發(fā)纖溶癥，作為鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶癥的重要指標(biāo)。其水平升高多見于深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），陳舊性血栓時不增高。

另外，妊娠時D-二聚體也有升高，但很高的D-二聚體水平則預(yù)示有并發(fā)癥，如先兆子癇。溶栓治療的監(jiān)測各種外科手術(shù)患者DVT的發(fā)生率

（未預(yù)防）外科手術(shù)分類DVT發(fā)生率（%）婦科大手術(shù)患者15～40泌尿外科大手術(shù)15～40神經(jīng)外科15～40普通外科20～40單純下肢骨折20～45股骨骨折40～60大創(chuàng)傷40～80髖和膝部關(guān)節(jié)置換術(shù)40～84脊髓損傷60～80

創(chuàng)傷/骨折惡性腫瘤+化療髖部骨折（50%-75%）腎病綜合征脊髓損傷（50%-100%）血小板異常慢性呼吸系統(tǒng)疾病外科手術(shù)后血液粘稠度升高疝修補(bǔ)術(shù)（5%）各種原因的制動/長期臥床腹部大手術(shù)（15%-30%）長途航空或乘車旅行冠狀動脈搭橋術(shù)（3-9%）克隆氏病真性紅細(xì)胞增多癥腦卒中（30%-60%）巨球蛋白血癥人工假肢充血性心力衰竭（12%）高齡、肥胖、吸煙急性心肌梗死（5%-35%）妊娠/產(chǎn)褥期（比同齡非妊娠>5倍）口服避孕藥，每年1-2/萬75%的DVT發(fā)生于分娩前絕經(jīng)后激素替代療法（增加3倍）66%的PE發(fā)生于分娩后獲得性因素外科手術(shù)（尤其骨科：四肢、關(guān)節(jié)、脊柱）防止VTE監(jiān)測手術(shù)前可查D-dimer一次，作為基礎(chǔ)值，1.手術(shù)后2天后開始連續(xù)監(jiān)測D-dimer2.一周后每周1~2次，至1個月3一月后每月一次，直到康復(fù)出院DVT的預(yù)防

早期活動彈力襪間斷充氣加壓足底靜脈泵機(jī)械方式

阿斯匹林低分子右旋糖苷華法林普通肝素低分子肝素藥物方式溶栓治療的監(jiān)測

提示溶栓治療可能會發(fā)生出血的指標(biāo):①纖維蛋白原在溶栓后數(shù)小時內(nèi)即降至1.Og/L以下;②治療3日時的血小板計數(shù)低于100×109/L;③APTT延長2.5倍。提示溶栓治療有效的指標(biāo):①當(dāng)纖維蛋白原為1.2～1.5g／L，凝血酶時間在正常的1.5～2.5倍，F(xiàn)DP在300～400mg／L可視為溶栓劑有效，并在較安全的范圍；②有人提出凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(TAT)大于6ug／L，提示血管持續(xù)性閉塞，其敏感度及特異性分別為96.2％和93.1％；③D—二聚體在溶栓藥物治療1h即可迅速增高，4h后更高，24h仍可高于用藥前水平。血漿抗凝血酶活性測定AT參考范圍：108.5%±5.3%臨床意義：1.活性增高可導(dǎo)致出血，見于血友