一例腹透相關(guān)腹膜炎治療體會(huì)-病例討論

一例腹膜透析相關(guān)腹膜炎

治療體會(huì)日照市人民醫(yī)院日照市人民醫(yī)院腎內(nèi)科馬西臣病情簡(jiǎn)介1治療經(jīng)過(guò)2治療體會(huì)與反思3內(nèi)容日照市人民醫(yī)院

患者，董某某，男，53歲，工人，76kg、178cm

規(guī)律腹膜透析2年余，腹透液渾濁1天于2018年6月21日第二次入院。日照市人民醫(yī)院病情簡(jiǎn)介現(xiàn)病史患者2年前因“食欲不振、乏力伴左第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛1周”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，測(cè)血壓高，184/98mmHg，血紅蛋白94g/L，腎功提示：血肌酐995umol/L，遂來(lái)我院，確診“尿毒癥”于2016.5.12置入Tenchhoff直管，術(shù)后一周規(guī)律腹膜透析治療。透析方案1.5%腹膜透析液2000ml4次/天，每日超濾500-700ml，尿量900ml/日，腹透液出入通暢，門(mén)診規(guī)律隨訪(fǎng)。日照市人民醫(yī)院病情簡(jiǎn)介患者2018.5.29第一次入院，當(dāng)時(shí)因進(jìn)食番茄后出現(xiàn)腹痛、稀便2次，伴發(fā)熱，體溫最高38.9℃，透析液渾濁，腹水常規(guī)異常入院。診斷“尿毒癥、腹膜透析相關(guān)腹膜炎”，腹透液細(xì)菌培養(yǎng)提示草綠色鏈球菌群（除外肺炎鏈球菌），給予頭孢唑林+頭孢他啶各1g腹腔內(nèi)注入qn抗感染治療2周，感染控制于2018.6.11出院。日照市人民醫(yī)院病情簡(jiǎn)介出院后規(guī)律腹膜透析，腹透方案為1.5%腹透液2000ml4次/天，每日超濾100-400ml，間斷加用2.5%透析液增加超濾，尿量100ml/日，病情穩(wěn)定?；颊?018.6.20再次出現(xiàn)腹透液渾濁，伴腹脹，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉，用腹透液沖洗一袋后，腹透液轉(zhuǎn)清。2018.6.21晨再次出現(xiàn)腹透液渾濁，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腹透液常規(guī)：白細(xì)胞880*106/L、N%：80%，門(mén)診以“腹膜透析相關(guān)腹膜炎”收住院。日照市人民醫(yī)院病情簡(jiǎn)介既往史冠心病史7年余；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史3年。個(gè)人史、婚育史及家族史無(wú)特殊。日照市人民醫(yī)院病情簡(jiǎn)介T(mén)36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP158/102mmHg。神志清，精神可，慢性病容，貧血貌，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，可見(jiàn)腹透管，全腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙腎無(wú)叩痛，雙下肢輕度凹陷性水腫，病理征未引出。日照市人民醫(yī)院病情簡(jiǎn)介--體格檢查輔助檢查腹透液常規(guī)：6.21:W:600*106/L、N%:80%（本院），腹水培養(yǎng)送檢生化：白蛋白25.9g/L、肌酐1236umol/L、總膽固醇5.94mmol/L、磷1.69mmol/L、鉀3.14mmol/L、鈣1.72mmol/L。血常規(guī)：W7.88*109/L、血紅蛋白85g/L、血小板149*109/L，血沉21C反應(yīng)蛋白：8.9mg/L心電圖：竇性心律、T波改變。日照市人民醫(yī)院病情簡(jiǎn)介PDAP診斷標(biāo)準(zhǔn)日照市人民醫(yī)院診斷病情簡(jiǎn)介1治療經(jīng)過(guò)2治療體會(huì)與反思3內(nèi)容日照市人民醫(yī)院病因分析1.接觸污染：透析液交換時(shí)污染、加藥過(guò)程污染、碘伏帽重復(fù)使用、透析液袋破損、透析導(dǎo)管或連接導(dǎo)管破損或脫落及透析液過(guò)期等2.導(dǎo)管出口處和隧道感染3.便秘、腹瀉或腸道感染、泌尿系感染等感染原因與途徑日照市人民醫(yī)院4.診療操作：腸鏡等內(nèi)窺鏡檢查、口腔科手術(shù)侵入性檢查和治療5.其他原因：如腹透導(dǎo)管生物膜形成.6.此外：高齡、高糖腹透液、肥胖、殘余腎功能減退、低鉀血癥、低白蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素等為PDAP危險(xiǎn)因素7.詢(xún)問(wèn)既往PDAP《ISPD關(guān)于腹膜炎預(yù)防及治療的推薦：2016年更新》出現(xiàn)典型腹膜炎表現(xiàn)，應(yīng)盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，以減少?gòu)?fù)發(fā)率、拔管率、永久轉(zhuǎn)血透和病死率。只要疑診腹膜炎，都應(yīng)該將PD流出液送檢細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類(lèi)、革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)。通常不需要做外周血培養(yǎng)，除非患者臨床上表現(xiàn)為敗血癥。1983-1993-1996-2000-2005-2010-2016-2017持續(xù)更新基于指南日照市人民醫(yī)院PeritDialInt2016;36:481-508PDAP流行病學(xué)日照市人民醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院腹透中心2004-2015期間腹膜炎發(fā)生率明顯下降711例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的致病菌譜變化及藥物敏感分析中華腎2017

PDAP發(fā)生率國(guó)外腹透中心報(bào)道為0.06～1.66次/病人/年我國(guó)大型腹透中心報(bào)道為0.14～0.17次/病人/年

腹膜透析相關(guān)感染的防治指南日照市人民醫(yī)院PDAP流行病學(xué)2019年科室質(zhì)量安全管理活動(dòng)日照市人民醫(yī)院療效觀察我院腹透中心數(shù)據(jù)日照市人民醫(yī)院我院腹透中心數(shù)據(jù)療效觀察日照市人民醫(yī)院我院腹透中心數(shù)據(jù)療效觀察日照市人民醫(yī)院我院腹透中心數(shù)據(jù)療效觀察基于中心數(shù)據(jù)日照市人民醫(yī)院菌種例數(shù)有效例數(shù)無(wú)效例數(shù)培養(yǎng)陰性17143革蘭氏陽(yáng)性菌24204革蘭氏陰性菌963真菌101我院中心2017-2019.8數(shù)據(jù)降低細(xì)菌培養(yǎng)陰性率，任重而道遠(yuǎn)總的來(lái)說(shuō)我們中心腹膜炎發(fā)生率低于全國(guó)水平。接觸污染（不規(guī)范換液操作）是腹膜炎發(fā)生的首位原因，90%的病人發(fā)生于腹膜透析半年后，此時(shí)患者或家屬放松了衛(wèi)生要求，因此加強(qiáng)腹透病人再培訓(xùn)尤為必要；除因心腦血管并發(fā)癥退出腹透外，腹膜炎是導(dǎo)致腹透病人退出的常見(jiàn)原因。腹透液細(xì)菌培養(yǎng)培養(yǎng)陰性比例大于15%，腹透液標(biāo)本的留取、送檢以及細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)等有待提高，通過(guò)質(zhì)控，我們目前腹透液都是雙瓶、多次送檢，陰性率有所降低。日照市人民醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)性治療的變遷－ISPD推薦199319962000200520102016萬(wàn)古霉素一代頭孢+氨基糖苷類(lèi)一代頭孢+氨基糖苷類(lèi)（尿量<100ml/d）一代頭孢+頭孢他啶（尿量>100ml/d）必須覆蓋G+菌和G-菌G+菌用一代頭孢或萬(wàn)古，G-菌用三代頭孢或氨基糖苷類(lèi)一代頭孢或萬(wàn)古+三代頭孢或氨基糖苷類(lèi)PDAP診療-藥物選擇-經(jīng)驗(yàn)性結(jié)合第一次腹膜炎治療經(jīng)過(guò)，頭孢唑啉+頭孢他定腹腔內(nèi)注入qd日照市人民醫(yī)院萬(wàn)古霉素1g加入腹透液保留6h以上Q3-5D頭孢他定1g加入腹透液保留6h以上QD治療方案2018.6.23腹透液常規(guī)：W300*106/L、N%:80%，2018.6.26腹水培養(yǎng)：陰性PDAP類(lèi)型患者情況：上次腹膜炎：2018.5.29-2018.6.11培養(yǎng)：草綠色鏈球菌

10天后腹膜炎：2018.6.21-2018.7.24培養(yǎng)：陰性

該患者為復(fù)發(fā)性PDAP日照市人民醫(yī)院日照市人民醫(yī)院萬(wàn)古霉素1g加入腹透液保留6h以上Q3D阿米卡星150mg加入腹透液保留6h以上QD治療方案2018.6.27腹透液常規(guī)：W1500*106/L、N%:80%，2018.6.28腹水涂片：細(xì)菌、真菌陰性日照市人民醫(yī)院萬(wàn)古霉素1g加入腹透液保留6h以上Q3D亞胺培南西司他丁鈉1g加入腹透液保留6h以上Q12h治療方案2018.6.30腹透液常規(guī)：W300*106/L、N%:70%，2018.7.1腹透液常規(guī)：W500*106/L、N%:80%，定義日照市人民醫(yī)院難治性腹膜炎合適的抗生素治療5天后，臨床癥狀無(wú)改善，透出液白細(xì)胞仍＞100*106/L患者情況：上次腹膜炎：2018.5.29-2018.6.11培養(yǎng)：草綠色鏈球菌

10天后本次：2018.6.21-培養(yǎng)：陰性

2018.7.2腹透液常規(guī)：W5600*106/L、N%:70%，2018.7.5腹透液常規(guī)：W1600*106/L、N%:75%，2018.7.2腹透液：細(xì)菌培養(yǎng)陰性、抗酸桿菌陰性、真細(xì)菌陰性該患者為復(fù)發(fā)難治性PDAP應(yīng)盡早拔管臨時(shí)血透

病情惡化腹透管重置除非有禁忌癥拔管可減少并發(fā)癥和病死率，并有利于保護(hù)腹膜，許多患者是適合重回PD應(yīng)更早拔管，試圖延長(zhǎng)治療難治性腹膜炎而沒(méi)有拔管，可導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜損傷，真菌性腹膜炎增加，甚至導(dǎo)致感染性休克和患者死亡基于類(lèi)型難治性PDAP不推薦同時(shí)重新插入新PD導(dǎo)管患者應(yīng)該做臨時(shí)血透拔管后有效抗生素應(yīng)持續(xù)使用至少2周腹膜炎拔管與腹透管重置時(shí)間間隔尚無(wú)確切數(shù)據(jù)經(jīng)驗(yàn)上推薦在患者腹膜炎治愈后2～3周再考慮重新置管日照市人民醫(yī)院日照市人民醫(yī)院2018年7月5日予拔管并靜脈應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦1.5gQ12h腹透管末端送培養(yǎng)，結(jié)果陰性。2018.7.20腹腔穿刺腹水常規(guī)：W2130*106/L、N%:20%，予莫西沙星抗感染治療。治療方案抗感染治療總結(jié)6.226.236.266.276.296.307.17.27.37.47.57.77.87.107.17WBC7.889.9211.3411.28N%78.375.084.181.8PCT0.150.170.320.21CRP8.941.059.232.0ESR212829腹水常規(guī)WBC30015003005005601600N%808070807075顏色透明度無(wú)色透明無(wú)色微渾無(wú)色透明無(wú)色透明無(wú)色透明淡黃色微渾腹水涂片培養(yǎng)涂片：細(xì)菌/真菌/抗酸桿菌：-需氧菌-6.21送涂片：細(xì)菌、真菌：-需氧菌-6.26送需氧菌-6.28送抗酸桿菌：-7.3送涂片：細(xì)菌、真菌：-需氧菌-7.3送需氧厭氧菌-7.5送腹透管末端拔管-7.5送影像學(xué)全腹CT-

日期方案D1-3D4-5D6-8D8-11D12-15D16-296.21-6.236.24-6.256.26-6.286.28-7.17.2-7.57.6-7.19唑林1g+他啶1gipqn萬(wàn)古1gq5d+他啶1gipqn萬(wàn)古1gq3d+他啶1gipqn萬(wàn)古1gq3d+阿米0.15gipqn萬(wàn)古1gq3d+亞/西1gipq12h頭孢哌酮舒巴坦1.5givq12h日照市人民醫(yī)院

日期方案D1-3D4-5D6-8D8-11D12-15D16-296.21-6.236.24-6.256.26-6.286.28-7.17.2-7.57.6-7.19唑林1g+他啶1gipqn萬(wàn)古1gq5d+他啶1gipqn萬(wàn)古1gq3d+他啶1gipqn萬(wàn)古1gq3d+阿米0.15gipqn萬(wàn)古1gq3d+亞/西1gipq12h頭孢哌酮舒巴坦1.5givq12h日照市人民醫(yī)院抗感染治療總結(jié)

余體溫正常病情簡(jiǎn)介1治療經(jīng)過(guò)2治療體會(huì)與反思3內(nèi)容日照市人民醫(yī)院培養(yǎng)陰性腹膜炎ISPD關(guān)于腹膜炎預(yù)防及治療的推薦—2016年更新培養(yǎng)陰性腹膜炎培養(yǎng)陰性腹膜炎FahimM,etal.AmJKidneyDis2010:55:690-700我們中心51例腹膜炎，17例陰性，14例治愈，有效率82.5%腹透管拔管指證掌握拔管時(shí)機(jī)，保護(hù)腹膜、而不是保留導(dǎo)管日照市人民醫(yī)院每個(gè)PD中心都實(shí)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)來(lái)降低腹膜炎發(fā)生率分析所有PDAP可能致病原因和培養(yǎng)結(jié)果并制訂后續(xù)干預(yù)措施以預(yù)防再次發(fā)生PDAP腹透中心持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

腹透導(dǎo)管置入

標(biāo)準(zhǔn)化置管推薦術(shù)前30min使用一次劑量抗生素方案預(yù)防感染，可選用1代或2代頭孢菌素出口處護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌技術(shù)的傷口護(hù)理保持出口處干燥，避免淋浴和盆浴，避免牽拉和損傷出口處及時(shí)治療出口處或隧道感染以減少繼發(fā)腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，推薦每日在導(dǎo)管出口處局部使用抗生素（莫匹羅星或慶大霉素）乳膏或軟膏國(guó)內(nèi)指南-鼻部攜帶