血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈疾病中應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)(全文)

血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈疾病中應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)（全文）血管內(nèi)超聲（intravascularultrasound，IVUS）通過導(dǎo)管技術(shù)將微型超聲探頭送入血管腔內(nèi)，顯示血管橫截面圖像，從而提供在體血管腔內(nèi)影像。IVUS能夠精確測(cè)定管腔、血管直徑以及判斷病變嚴(yán)重程度及性質(zhì)，在提高對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的認(rèn)識(shí)和指導(dǎo)介入治療方面起了非常重要的作用。本共識(shí)專家組依據(jù)國(guó)內(nèi)外IVUS臨床研究結(jié)果，結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，以實(shí)用為主旨，擬定了本共識(shí)，以期規(guī)范操作，并提高臨床醫(yī)生腔內(nèi)影像學(xué)的運(yùn)用和解讀水平。一、IVUS的成像原理及器械類型醫(yī)用超聲成像導(dǎo)管發(fā)射超聲波，部分超聲從組織折射返回傳感器產(chǎn)生電脈沖，最后轉(zhuǎn)換成圖像。目前可用的IVUS探頭頻率為25~60MHz，既往IVUS導(dǎo)管的分辨率為100~200μm[\t"/CN112148201805/_blank"1]，新型的IVUS導(dǎo)管分辨率有進(jìn)一步的提高。虛擬組織學(xué)IVUS成像（virtualhistology-IVUS，VH-IVUS）[\t"/CN112148201805/_blank"2]、整合背向散射的血管內(nèi)超聲（integratedbackscatter-IVUS,IB-IVUS）[\t"/CN112148201805/_blank"3]以及iMAP-IVUS

[\t"/CN112148201805/_blank"4]系統(tǒng)均采用新型后處理技術(shù)，通過功率頻譜的處理進(jìn)行比較分析，通過運(yùn)算處理不同組織的不同回聲頻率，對(duì)斑塊的組織成分進(jìn)行模擬成像和定量分析。目前IVUS換能器分為機(jī)械旋轉(zhuǎn)型及電子相控陣型兩種類型。二、圖像獲取的控制及操作技術(shù)（一）術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)常規(guī)肝素化。如無禁忌證，在圖像獲取前需在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油100~200μg，避免導(dǎo)管誘發(fā)的冠狀動(dòng)脈痙攣，并真實(shí)反映冠狀動(dòng)脈直徑。（二）導(dǎo)管準(zhǔn)備機(jī)械旋轉(zhuǎn)型導(dǎo)管需在體外用生理鹽水預(yù)先沖洗，排除保護(hù)鞘內(nèi)氣泡。相控陣型超聲導(dǎo)管無需排除空氣，但在送入冠狀動(dòng)脈前需要去除導(dǎo)管周圍的環(huán)暈偽像。（三）圖像調(diào)整記錄影像前可通過調(diào)整景深和增益來適應(yīng)不同血管的管腔直徑，并調(diào)整圖像信號(hào)的清晰度，但要注意過度增加增益會(huì)增加血液的噪點(diǎn)，減低圖像的分辨率。（四）導(dǎo)管回撤在可能的情況下，送入導(dǎo)管至病變遠(yuǎn)端參考血管10mm以外后開始回撤。盡量采取自動(dòng)回撤，以獲得病變長(zhǎng)度和斑塊體積等更多的信息。常用的自動(dòng)回撤速度為0.5~1.0mm/s。部分特殊病變可手動(dòng)回撤，以仔細(xì)觀察病變。（五）圖像分析自動(dòng)回撤系統(tǒng)經(jīng)過計(jì)算機(jī)圖像重建技術(shù)處理后，可獲得以動(dòng)脈管腔為中心的長(zhǎng)軸圖像，有利于分析病變的長(zhǎng)度及分布狀況。而短軸影像可以觀察冠狀動(dòng)脈的橫截面，能夠更加仔細(xì)地分析冠狀動(dòng)脈的管壁結(jié)構(gòu)及病變狀況。（六）與操作相關(guān)的并發(fā)癥主要包括冠狀動(dòng)脈痙攣、氣栓、夾層、冠狀動(dòng)脈急性閉塞和心律失常等，文獻(xiàn)報(bào)道此類并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%~3.0%

[\t"/CN112148201805/_blank"5,\t"/CN112148201805/_blank"6]，且與基礎(chǔ)病變及操作技術(shù)相關(guān)。三、IVUS圖像判讀（一）正常冠狀動(dòng)脈正常冠狀動(dòng)脈的血管壁由具有不同回聲特性的層狀結(jié)構(gòu)組成，在IVUS上可呈現(xiàn)3層結(jié)構(gòu)：內(nèi)層代表內(nèi)膜和內(nèi)彈力膜，表現(xiàn)為纖薄的白色回聲帶；中層為中間無回聲層（黑色或暗灰色），代表中膜；外層有特征性的"洋蔥皮"樣表現(xiàn)，代表外膜和外膜周圍的組織。血管的外膜邊界通常無法識(shí)別，主要是由于外膜和周圍組織無明顯的回聲差異。值得注意的是，IVUS上的3層結(jié)構(gòu)并不真正代表血管的3層結(jié)構(gòu)，僅有兩個(gè)清楚的界面與組織學(xué)對(duì)應(yīng)，為管腔-內(nèi)膜交界面和中膜-外膜交界面[\t"/CN112148201805/_blank"7]。（二）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊IVUS通常將斑塊內(nèi)的回聲與血管周圍代表外膜或外膜周圍組織的回聲進(jìn)行比較，來確定斑塊的"軟硬"程度。據(jù)此可分為：（1）低回聲斑塊。也就是通常所說的軟斑塊，通常提示斑塊的脂質(zhì)含量較多，斑塊內(nèi)的壞死帶、斑塊內(nèi)容物溢出后留下的空腔、壁內(nèi)出血、血腫或血栓等也可表現(xiàn)為低回聲。（2）等回聲斑塊。通常提示纖維斑塊，其回聲與外膜類似。（3）高回聲斑塊。提示鈣化，表現(xiàn)為回聲超過周圍的外膜組織，并伴有下方的聲影。混合性斑塊指斑塊含有1種以上回聲特性的組織，也有將其描述為纖維鈣化斑塊或纖維脂質(zhì)斑塊[\t"/CN112148201805/_blank"7]。但是近年來病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，IVUS斑塊的回聲強(qiáng)度不能完全代表其病理學(xué)特征?；译AIVUS對(duì)易損性斑塊缺乏明確的定義，一般指脂核大而纖維帽薄的病變。薄纖維帽斑塊（thin-cappedfibroatheromas，TCFA）定義為富含脂質(zhì)且纖維帽厚度<65μm的斑塊，是主要不良心血管事件的預(yù)測(cè)因素。VH-IVUS對(duì)TCFA定義為在≥3幀連續(xù)圖像中斑塊負(fù)荷>40%、壞死核心>10%且與管腔接觸[\t"/CN112148201805/_blank"8,\t"/CN112148201805/_blank"9]；另有研究對(duì)TCFA定義為在≥3幀連續(xù)圖像中，壞死核心面積占斑塊面積比例>10%且壞死核心接觸管腔處>30°[\t"/CN112148201805/_blank"10]?；芈曀p斑塊（attenuatedplaque）是目前大家關(guān)注較多的一種斑塊，回聲衰減現(xiàn)象是指在低回聲斑塊或等回聲斑塊后有回聲衰減的現(xiàn)象，即非鈣化斑塊在斑塊后部出現(xiàn)回聲衰減，使斑塊后組織不能顯示。一般來說，回聲衰減的弧度要求≥30°。回聲衰減發(fā)生的病理機(jī)制為富含脂質(zhì)核心，特別是富含有膽固醇結(jié)晶的晚期粥樣硬化斑塊[\t"/CN112148201805/_blank"9,\t"/CN112148201805/_blank"10,\t"/CN112148201805/_blank"11,\t"/CN112148201805/_blank"12]。回聲衰減斑塊與冠狀動(dòng)脈介入圍手術(shù)期的無復(fù)流密切相關(guān)。斑塊破裂在急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者中很常見，IVUS影像特征為斑塊內(nèi)膜不完整，形成空腔與血管腔相通，部分可見殘余內(nèi)膜片及血栓。鈣化結(jié)節(jié)也是引起急性冠狀動(dòng)脈綜合征的重要病理類型，IVUS表現(xiàn)為突出管腔、表面不規(guī)則的高回聲團(tuán)塊，伴后方回聲衰減。（三）血栓血栓性病變?cè)贗VUS上常表現(xiàn)為突入管腔的不規(guī)則團(tuán)塊，可表現(xiàn)為分層、分葉，回聲較弱，通常不均勻，有斑點(diǎn)狀或閃爍狀回聲，血栓組織與原有的斑塊組織可呈分層現(xiàn)象，兩者的回聲強(qiáng)度可有明顯的差異。部分血栓中存在微通道，可觀察到血流通過。有時(shí)瘀滯的血液可表現(xiàn)為管腔內(nèi)不均勻的低回聲區(qū)，需與血栓鑒別，前者在注射生理鹽水或?qū)Ρ葎┖蠡芈曄\t"/CN112148201805/_blank"7]。（四）冠狀動(dòng)脈夾層在IVUS上夾層呈孤立的新月形組織斑片，可隨心動(dòng)周期飄動(dòng)；在撕裂斑片后方有環(huán)形無回聲區(qū)，深達(dá)內(nèi)膜下或中層；注射對(duì)比劑或生理鹽水后，可見該無回聲區(qū)消失或被充盈。夾層分離的嚴(yán)重程度主要取決于深度、周徑、長(zhǎng)度、殘余管腔橫截面積以及管腔內(nèi)夾層的橫截面積。在描述夾層時(shí)，還需要包括是否存在假腔、活動(dòng)內(nèi)膜片的識(shí)別、夾層邊界是否有鈣化以及夾層是否在支架邊緣。（五）動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤分為真性動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤。真性動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為病變處血管壁全層向外膨出，并且與鄰近參考段血管相比，管腔面積及外彈力膜面積增加>50%。假性動(dòng)脈瘤可見外彈力膜斷裂，常見于介入診療術(shù)后。（六）心肌橋在IVUS圖像中，心肌橋內(nèi)的壁冠狀動(dòng)脈收縮期管腔縮小，舒張期增加，心肌橋特征性表現(xiàn)為圍繞壁冠狀動(dòng)脈一側(cè)的半月型低回聲或無回聲區(qū)。該無回聲區(qū)具有高度特異度和敏感度，存在于幾乎所有的心肌橋部位，稱為半月現(xiàn)象（half-moonphenomena）[\t"/CN112148201805/_blank"13]。進(jìn)一步定量測(cè)定發(fā)現(xiàn)，大部分的壁冠狀動(dòng)脈直徑和面積即使在舒張期，也小于其遠(yuǎn)端的參照節(jié)段[\t"/CN112148201805/_blank"14]。（七）血管真假腔的識(shí)別在處理慢性完全閉塞（chronictotalocclusion,CTO）病變等復(fù)雜病變時(shí)，血管真假腔的識(shí)別尤為重要。識(shí)別要點(diǎn)包括：真腔由血管3層結(jié)構(gòu)（包括內(nèi)膜、中膜及外膜）包繞；真腔與邊支交通；假腔通常是與真腔平行的通道，一定長(zhǎng)度內(nèi)可不與真腔相通。（八）支架金屬支架小梁對(duì)超聲波有很強(qiáng)的反射作用，超聲圖像上看支架為沿血管走行的強(qiáng)回聲點(diǎn)或回聲弧。生物可降解支架（bioresorbablevascularscaffold,BVS）的主體為生物可吸收多聚乳酸，與金屬支架不同，在IVUS下表現(xiàn)為雙層小梁結(jié)構(gòu)，置入后即刻呈規(guī)則的方形結(jié)構(gòu)，聲學(xué)強(qiáng)度與鈣化組織相似，但小梁后方無聲影[\t"/CN112148201805/_blank"15]。支架貼壁是指支架小梁與動(dòng)脈壁的距離合適。良好的貼壁定義為小梁緊貼血管壁，使得小梁與管壁之間沒有血流通過。因此，可以通過在血管內(nèi)注射生理鹽水或?qū)Ρ葎┐_定支架是否良好貼壁，同時(shí)也可以測(cè)量沒有貼壁的支架小梁所占的角度及長(zhǎng)度。支架貼壁不良（incompletestentapposition，ISA）定義為1個(gè)或多個(gè)支架小梁與血管壁分離（排除血管分支開口部位的支架與血管分離假象），往往在支架后方可以看到閃爍的血流信號(hào)。ISA可分為急性ISA和晚期ISA。急性ISA發(fā)生在支架置入后即刻，而晚期ISA是在支架置入術(shù)后隨訪過程中觀察到的ISA。急性ISA可逐漸消失，也可持續(xù)存在；支架與血管之間的間隙可以縮小、消失，也可以增加、擴(kuò)大，或者保持相對(duì)穩(wěn)定。晚期ISA可分為獲得性ISA和持續(xù)性ISA。晚期獲得性ISA為支架置入后即刻IVUS顯示支架完全貼壁，而在隨訪過程中發(fā)生ISA；持續(xù)性ISA則是支架置入后即刻已經(jīng)存在并在隨訪過程中持續(xù)存在的ISA[\t"/CN112148201805/_blank"16]。支架斷裂主要發(fā)生于血管扭曲嚴(yán)重、成角較大的部位，如右冠狀動(dòng)脈中段或左前降支中段，與再狹窄和血栓發(fā)生有關(guān)。支架部分?jǐn)嗔讯x為>180°范圍內(nèi)支架小梁消失；支架完全斷裂定義為至少3幀連續(xù)圖像內(nèi)，支架小梁在360°范圍內(nèi)消失[\t"/CN112148201805/_blank"17]。支架內(nèi)再狹窄的IVUS定義為支架內(nèi)最小管腔面積<4mm2（左主干<6mm2）和/或直徑狹窄<參考管腔直徑的70%[\t"/CN112148201805/_blank"17]。較早期支架內(nèi)再狹窄的內(nèi)膜增生通常表現(xiàn)為很低回聲的組織，有時(shí)甚至低于血流斑點(diǎn)的回聲。晚期支架內(nèi)再狹窄觀察到的內(nèi)膜增生通?；芈曒^強(qiáng)。（九）IVUS偽像IVUS圖像上可因?qū)Ч鼙旧砘蚬跔顒?dòng)脈的特殊解剖特征等因素而引起一些偽像，常見的偽像包括：（1）不均勻轉(zhuǎn)動(dòng)偽像（non-uniformrotationaldistortion，NURD）及運(yùn)動(dòng)偽像。NURD產(chǎn)生的機(jī)制是由于機(jī)械旋轉(zhuǎn)型IVUS導(dǎo)管不均勻轉(zhuǎn)動(dòng)造成的圖像變形，運(yùn)動(dòng)偽像可能由于導(dǎo)管位置不穩(wěn)定出現(xiàn)圖像變形，重度狹窄、血管扭曲成角及重度鈣化易造成上述偽像。（2）環(huán)暈偽像。環(huán)暈偽像表現(xiàn)為導(dǎo)管周圍一圈厚薄不一、明亮的環(huán)狀影像，這一偽像使得鄰近導(dǎo)管的區(qū)域圖像顯示不清。利用數(shù)字減影技術(shù)，電子相控陣系統(tǒng)可以部分抑制環(huán)暈偽像的出現(xiàn)。（3）血液及近場(chǎng)偽像。當(dāng)換能器聲波頻率增加及血流速度減慢時(shí)，血液回聲強(qiáng)度會(huì)增加，影響血管腔與組織（特別是軟斑塊、新生內(nèi)膜和血栓）邊界的辨認(rèn)。當(dāng)導(dǎo)管通過嚴(yán)重狹窄或夾層時(shí)，可加重血流瘀滯。術(shù)者可通過指引導(dǎo)管，利用對(duì)比劑或是用生理鹽水沖刷管腔，幫助識(shí)別管腔和各種組織邊界。四、IVUS的定量測(cè)定（一）邊界的識(shí)別根據(jù)冠狀動(dòng)脈管壁在IVUS上呈現(xiàn)的3層結(jié)構(gòu)，IVUS定量測(cè)定時(shí)最常用兩個(gè)聲學(xué)界面：一個(gè)是內(nèi)膜與管腔之間；另一個(gè)為中膜與外膜之間，此分界線總是非常清晰，經(jīng)常以此來測(cè)定中膜-外膜交界面的面積,也稱為外彈力膜（externalelasticmembrane，EEM）橫截面積（crosssectionalarea，CSA）。（二）管腔測(cè)量確定管腔邊界后可開始下一步測(cè)量，而在測(cè)量中，以下各項(xiàng)徑線是以經(jīng)過管腔中心而不是導(dǎo)管中心為準(zhǔn)。1．管腔橫截面積：管腔邊界圍繞的區(qū)域。2．最小管腔面積（minimallumenarea，MLA）：病變最狹窄處的管腔面積。3．最小管腔直徑：經(jīng)過管腔中心的最短直徑。4．最大管腔直徑：經(jīng)過管腔中心的最長(zhǎng)直徑。5．管腔偏心率：（最大管腔直徑-最小管腔直徑）/最大管腔直徑。6．管腔面積狹窄：（參考段管腔CSA-最小管腔CSA）/參考段管腔CSA。應(yīng)用的參考段可以是遠(yuǎn)端、近端或是平均參考段[\t"/CN112148201805/_blank"7]。（三）外彈力膜的測(cè)量EEM-CSA代表血管面積。在大分支的起源以及大面積鈣化灶伴聲影的區(qū)域，無法精確進(jìn)行EEM-CSA的測(cè)量。如果聲影弧度<90°，可根據(jù)鄰近部位的EEM-CSA進(jìn)行推算；若鈣化遠(yuǎn)>90°，則不應(yīng)進(jìn)行EEM-CSA測(cè)量。另外，一些支架使得EEM的邊緣變得模糊，從而影響測(cè)量結(jié)果。（四）IVUS對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化病變的測(cè)量1．病變的定義及測(cè)定：動(dòng)脈粥樣硬化病變定義為與參考節(jié)段相比有明顯動(dòng)脈粥樣硬化斑塊處；狹窄定義為管腔CSA減小至少50%的病變處；最重狹窄處指管腔面積最小的狹窄部位；次重狹窄處指病變滿足狹窄的定義，但管腔面積較最重狹窄處大。在整個(gè)血管節(jié)段中，通常都會(huì)有1個(gè)最重狹窄處，但可能會(huì)有很多處次重狹窄。最重狹窄處可能不是斑塊最多處，并且與造影顯示的狹窄處不一致。如果同一根血管中存在多個(gè)病變，病變與病變之間至少相隔5mm以上，否則應(yīng)視為同一病變。介入術(shù)前、術(shù)后病變及參考節(jié)段的選擇和測(cè)量應(yīng)該具有較好的一致性，在一些系列研究中，需要對(duì)同一處血管進(jìn)行測(cè)量及描述。如需定位相同病變位置，首先確定血管中特征性定位標(biāo)志，記錄病變至標(biāo)志的距離，可通過血管或血管外結(jié)構(gòu)（小分支、靜脈結(jié)構(gòu)、鈣化及纖維化斑塊或支架）輔助定位。為了獲得完整的病變信息（如斑塊結(jié)構(gòu)、性質(zhì)及分布等），需要整體觀察，而不只是單純測(cè)量狹窄最重部位。在IVUS圖像上很難確定內(nèi)彈力膜的位置，因此無法測(cè)定組織學(xué)意義上的斑塊面積（即以內(nèi)膜和內(nèi)彈力膜為邊界的面積），常利用EEM-CSA減去管腔CSA計(jì)算得到的斑塊與中膜的面積來代替斑塊面積，由于中膜面積在其中占的比例很小，因此很少影響對(duì)斑塊面積的測(cè)定。常用的公式如下[\t"/CN112148201805/_blank"7]：（1）斑塊CSA=EEM-CSA－管腔CSA；（2）最大斑塊厚度指經(jīng)過管腔中心的直線上，內(nèi)膜前緣至EEM的最大距離；（3）最小斑塊厚度指經(jīng)過管腔中心的直線上，內(nèi)膜前緣至EEM的最小距離；（4）斑塊偏心率=（最大斑塊和中膜厚度-最小斑塊和中膜厚度）/最大斑塊和中膜厚度；（5）斑塊負(fù)荷=斑塊CSA/EEM-CSA，其代表的是斑塊占EEM-CSA的比例。2．參考節(jié)段的定義及測(cè)定：參考節(jié)段的定義總體簡(jiǎn)述如下：（1）近端參考節(jié)段，指同一段血管的病變近端最大管腔部位（通常是距離病變10mm且無主要分支處），并不一定是斑塊最少部位；（2）遠(yuǎn)端參考節(jié)段，指同一段血管的病變遠(yuǎn)端最大管腔部位（通常是距離病變10mm且無主要分支處），并不一定是斑塊最少部位；（3）平均參考節(jié)段，指近端與遠(yuǎn)端參考節(jié)段的平均值。介入術(shù)前或術(shù)后盡量選擇相同的參考節(jié)段，除非手術(shù)使得參考節(jié)段發(fā)生改變（例如置入支架或經(jīng)過斑塊旋切術(shù)）。參考節(jié)段的定性、定量測(cè)量與狹窄段血管的測(cè)量方式類似，應(yīng)包括EEM、管腔和斑塊等參數(shù)的分析。（五）鈣化病變的測(cè)量對(duì)鈣化病變可依據(jù)鈣化組織所占的象限進(jìn)行半定量分析。由于后方的回聲缺失，IVUS并不能測(cè)量鈣化的厚度。IVUS的鈣化分級(jí)：0級(jí)為無鈣化，1級(jí)為1°~90°，2級(jí)為91°~180°，3級(jí)為181°~270°，4級(jí)為271°~360°[\t"/CN112148201805/_blank"7]。（六）支架的測(cè)量支架常見的測(cè)量參數(shù)包括：（1）支架CSA，指由支架邊界圍成區(qū)域的面積；（2）最小支架直徑，指經(jīng)過支架中心的最短直徑；（3）最大支架直徑，指經(jīng)過支架中心的最長(zhǎng)直徑；（4）支架對(duì)稱性，其計(jì)算公式為（最大支架直徑-最小支架直徑）/最大支架直徑；（5）偏心指數(shù)，指在每一幀圖像測(cè)得最小支架直徑/最大支架直徑后計(jì)算的平均值；（6）支架擴(kuò)張系數(shù)，指最小支架CSA/參考段管腔CSA，可以是近端、遠(yuǎn)端、最大或平均參考段。支架對(duì)稱性、偏心指數(shù)及支架擴(kuò)張系數(shù)等是評(píng)估支架擴(kuò)張是否對(duì)稱及充分的幾何參數(shù)，與臨床預(yù)后相關(guān)[\t"/CN112148201805/_blank"17,\t"/CN112148201805/_blank"18]。在支架術(shù)后的隨訪評(píng)估中，應(yīng)將隨訪中發(fā)現(xiàn)的MLA與介入術(shù)前或術(shù)后即刻同一處圖像進(jìn)行對(duì)比（定位方法同前）。對(duì)于沒有支架覆蓋的病變，至少應(yīng)用以下3種測(cè)量值：EEM、管腔面積、斑塊和中膜面積的絕對(duì)值及改變量；而有支架覆蓋的區(qū)域則至少測(cè)量2個(gè)指標(biāo)：支架及管腔直徑的絕對(duì)值及改變量。參考段血管的直徑有可能改變，因此在系列研究的對(duì)比分析中，對(duì)參考段血管的定位應(yīng)更加仔細(xì)。內(nèi)膜增生（%）定義為內(nèi)膜增生面積/支架面積×100%。支架內(nèi)再狹窄（ISR）定義為支架內(nèi)最小管腔面積<4mm2，且內(nèi)膜顯著增生（內(nèi)膜增生面積>50%）[\t"/CN112148201805/_blank"18,\t"/CN112148201805/_blank"19]。（七）血管重構(gòu)血管重構(gòu)是指動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展過程中EEM-CSA的變化。目前應(yīng)用重構(gòu)指數(shù)來描述重構(gòu)的程度及趨勢(shì)。重構(gòu)指數(shù)=病變處EEM-CSA/參考段平均EEM-CSA。重構(gòu)指數(shù)>1.05為正性重構(gòu)，重構(gòu)指數(shù)<0.95為負(fù)性重構(gòu)。（八）長(zhǎng)度測(cè)量IVUS中的長(zhǎng)度測(cè)量主要應(yīng)用自動(dòng)回撤系統(tǒng)。這一方法可以應(yīng)用于病變段、狹窄段、鈣化灶或是其他血管縱軸方向參數(shù)的測(cè)量。注意指引導(dǎo)管擺動(dòng)引起IVUS導(dǎo)管隨心動(dòng)周期發(fā)生前后移動(dòng)對(duì)病變長(zhǎng)度測(cè)量準(zhǔn)確性的影響。五、IVUS在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用IVUS通過對(duì)病變程度、性質(zhì)和累及范圍的精確判斷，可幫助選擇治療策略和方法，指導(dǎo)介入治療過程，實(shí)現(xiàn)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后即刻支架最優(yōu)化，并可監(jiān)測(cè)相關(guān)并發(fā)癥。早期研究提示，對(duì)于非左主干包括左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈及其主要分支近段病變，介入治療的IVUS界限值為面積狹窄>70%、最小管腔直徑≤1.8mm、MLA≤4.0mm2[\t"/CN112148201805/_blank"10,\t"/CN112148201805/_blank"20]。近年來的薈萃分析結(jié)果顯示，對(duì)非左主干、參考血管直徑>3mm的病變，介入治療的IVUS界限值為MLA<2.8mm2；對(duì)參考血管直徑<3mm的病變，介入治療的IVUS界限值為MLA<2.4mm2[\t"/CN112148201805/_blank"13]。理想的裸金屬支架置入結(jié)果的IVUS標(biāo)準(zhǔn)（MUSIC標(biāo)準(zhǔn)）包括：（1）支架完全貼壁；（2）支架內(nèi)最小CSA≥平均參考血管CSA的90%；（3）偏心指數(shù)≥0.7[\t"/CN112148201805/_blank"14]。在藥物支架時(shí)代，支架擴(kuò)張無疑是影響預(yù)后的最主要指標(biāo)。支架內(nèi)MLA≤5mm2、支架邊緣斑塊負(fù)荷≥50%、支架邊緣夾層、彌漫的支架貼壁不良是遠(yuǎn)期不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[\t"/CN112148201805/_blank"21,\t"/CN112148201805/_blank"22,\t"/CN112148201805/_blank"23,\t"/CN112148201805/_blank"24]。使用IVUS指導(dǎo)支架置入的位置，評(píng)估支架擴(kuò)張是否充分，能夠最大程度地減少血管的物理丟失，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)邊緣夾層等并發(fā)癥。雖然目前對(duì)于IVUS指導(dǎo)的支架置入結(jié)果還有爭(zhēng)議，但近年來的大型薈萃分析均顯示，IVUS指導(dǎo)的支架置入能夠降低主要不良心血管事件，改善預(yù)后[\t"/CN112148201805/_blank"25,\t"/CN112148201805/_blank"26,\t"/CN112148201805/_blank"27,\t"/CN112148201805/_blank"28]。值得指出的是，IVUS在復(fù)雜病變介入治療中用于指導(dǎo)支架置入的優(yōu)勢(shì)更為明顯[\t"/CN112148201805/_blank"29,\t"/CN112148201805/_blank"30]。其在特殊類型冠狀動(dòng)脈病變中的應(yīng)用分述如下。（一）IVUS在左主干病變中的應(yīng)用左主干病變的解剖結(jié)構(gòu)特殊，例如較短、彌漫病變常見、與冠狀竇成角、局限或彌漫性重構(gòu)、病變常累及左前降支及左回旋支（中間支等）開口等，使得冠狀動(dòng)脈造影很難準(zhǔn)確評(píng)估病變。相對(duì)非左主干病變，使用IVUS的MLA評(píng)估缺血的準(zhǔn)確性更高。目前普遍認(rèn)為，左主干病變中MLA>6.0mm2可作為延遲進(jìn)行介入治療的界限值[\t"/CN112148201805/_blank"31,\t"/CN112148201805/_blank"32,\t"/CN112148201805/_blank"33]。目前亞洲的臨床研究提示，MLA4.5mm2可作為判斷是否存在缺血的界限值，但尚需更多的數(shù)據(jù)來證明[\t"/CN112148201805/_blank"34]。對(duì)于MLA為4.5~6.0mm2的患者，推薦行血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractionalflowreserve,FFR）評(píng)估缺血。以影像結(jié)果判斷病變是否有缺血意義需慎重，術(shù)者需要綜合考慮患者心肌缺血的客觀證據(jù)、左主干直徑、斑塊負(fù)荷和病變形態(tài)等因素來做出評(píng)估。相比開口及體部，左主干遠(yuǎn)段病變更為常見（70%~80%），且病變易累及左前降支（90%）及左回旋支（62%）開口[\t"/CN112148201805/_blank"33]，使得介入治療策略和技術(shù)應(yīng)用更為復(fù)雜。分別從左前降支及左回旋支進(jìn)行IVUS圖像采集，對(duì)精確判斷開口部位的病變程度及分布情況尤為重要[\t"/CN112148201805/_blank"35,\t"/CN112148201805/_blank"36]。在左回旋支病變距開口>5mm、MLA>4.0mm2、斑塊負(fù)荷<50%或左回旋支發(fā)育細(xì)小的情況下，宜選擇單支架技術(shù)，反之則需考慮雙支架置入。支架的擴(kuò)張和貼壁是決定雙支架技術(shù)近、遠(yuǎn)期預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因素。有研究將主干支架內(nèi)MLA<8mm2、分叉部MLA<7mm2、左前降支開口MLA<6mm2、左回旋支開口MLA<5mm2定義為支架擴(kuò)張不良，發(fā)現(xiàn)左回旋支開口支架擴(kuò)張不良最為常見，存在支架擴(kuò)張不良的患者其再狹窄率較高（24.1%比5.4%，P<0.05）[\t"/CN112148201805/_blank"37]。由于左主干病變的個(gè)體差異大，實(shí)際操作中需要注意治療個(gè)體化。IVUS指導(dǎo)支架直徑和長(zhǎng)度的選擇、支架定位和擴(kuò)張的優(yōu)化、邊緣夾層和血腫的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理能夠改善介入治療的預(yù)后，這一結(jié)果在多個(gè)觀察性研究中得到了證實(shí)[\t"/CN112148201805/_blank"37,\t"/CN112148201805/_blank"38,\t"/CN112148201805/_blank"39,\t"/CN112148201805/_blank"40]。因此，在歐美國(guó)家的冠心病介入治療指南中，均將使用IVUS評(píng)估無保護(hù)左主干病變嚴(yán)重程度及優(yōu)化治療作為Ⅱa類推薦[\t"/CN112148201805/_blank"41,\t"/CN112148201805/_blank"42,\t"/CN112148201805/_blank"43]。2016年發(fā)表的中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南中，左主干病變使用IVUS指導(dǎo)治療也是同樣的推薦[\t"/CN112148201805/_blank"44]。血管嚴(yán)重成角、鈣化、重度狹窄及支架置入后等因素，可增加IVUS導(dǎo)管或血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，需小心操作。（二）IVUS在分叉病變中的應(yīng)用由于分叉病變中主支血管及分支血管可能重疊，冠狀動(dòng)脈造影對(duì)病變的嚴(yán)重程度及分叉嵴的評(píng)估存在缺陷。IVUS可精準(zhǔn)評(píng)估分叉病變性質(zhì)、分布、形態(tài)及血管直徑，更有利于優(yōu)化分叉病變的介入治療[\t"/CN112148201805/_blank"45,\t"/CN112148201805/_blank"46,\t"/CN112148201805/_blank"47]。與普通病變類似，IVUS可用于術(shù)前評(píng)估斑塊性質(zhì)、負(fù)荷及MLA，術(shù)中指導(dǎo)支架直徑及長(zhǎng)度的選擇，術(shù)后評(píng)估支架擴(kuò)張及支架邊緣狀況。但在分叉病變中，術(shù)前主支及分支均應(yīng)行IVUS檢查[\t"/CN112148201805/_blank"48]，應(yīng)關(guān)注分叉遠(yuǎn)端主支斑塊負(fù)荷及分布，對(duì)預(yù)判分支閉塞有指導(dǎo)意義[\t"/CN112148201805/_blank"49]；分支血管是否存在負(fù)性重構(gòu)，對(duì)治療策略的制定有指導(dǎo)作用[\t"/CN112148201805/_blank"50]。一般來說，分叉處斑塊負(fù)荷越重，嵴移位可能性越大，主干支架后邊支閉塞的風(fēng)險(xiǎn)也越高；另一方面，分支血管開口如果為負(fù)性重構(gòu)或少量斑塊，不考慮雙支架術(shù)式。在分叉病變術(shù)中，IVUS還有助于觀察導(dǎo)絲的走行，可指導(dǎo)導(dǎo)絲重新進(jìn)入的位置及明確其與嵴部的關(guān)系。在分叉近遠(yuǎn)端血管直徑不匹配的情況下，IVUS可以觀察導(dǎo)絲是否走行于血管壁與支架梁之間，并指導(dǎo)支架近段優(yōu)化擴(kuò)張（POT）技術(shù)時(shí)球囊直徑的選擇。在支架置入后，IVUS除評(píng)估支架擴(kuò)張及支架邊緣狀況，還可觀察分叉部位支架的覆蓋、支架梁重疊及支架是否變形等情況，并有助于指導(dǎo)對(duì)吻擴(kuò)張技術(shù)。（三）IVUS在CTO病