醫(yī)院培訓(xùn)課件：《頸部淋巴結(jié)分區(qū)與超聲》

頸部淋巴結(jié)分區(qū)

頸部淋巴結(jié)分區(qū)的歷史沿革1981年Shah等首次將頸部淋巴結(jié)分為5個(gè)區(qū)域,各區(qū)之間的分界是手術(shù)或者臨床體檢時(shí)可以鑒別的體表標(biāo)志。AAO-HNS1991年提出并經(jīng)1998年、2002年改良的Robbin’s分區(qū)法。1997年AJCC提出頸部淋巴結(jié)分區(qū)法。1999年Som等在以往的外科學(xué)分區(qū)基礎(chǔ)上率先提出了頸淋巴結(jié)的影像學(xué)分區(qū)方法。1999年Nowak等提出了“鹿特丹準(zhǔn)則”，在三維方向上描述了選擇性頸部照射的靶體積。1999年wijers等簡(jiǎn)化了鹿特丹準(zhǔn)則，大大節(jié)約了靶區(qū)勾畫的時(shí)間。2000年Gregoire等發(fā)表了“布魯塞爾準(zhǔn)則”，認(rèn)為將Ⅱ區(qū)分為Ⅱa和Ⅱb，將V區(qū)分為Va和Vb，有其臨床意義。2003年RTOG聯(lián)合歐洲和北美放射治療組提出了頸部淋巴結(jié)分區(qū)及相應(yīng)CTV勾畫的共同準(zhǔn)則。2004年Levendag等發(fā)表了鹿特丹一布魯塞爾聯(lián)合準(zhǔn)則。。。。。。。AAO-HNS(美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科基金學(xué)院)1991年提出并經(jīng)1998年、2002年改良的Robbin’s分區(qū)法。將頸淋巴結(jié)分為六區(qū)。AJCC（美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)，AmericanJointCommitteeonCancer）1997年在其基礎(chǔ)上提出了新的分區(qū)方法，補(bǔ)充上了Ⅶ區(qū)（上縱隔淋巴結(jié)）。應(yīng)用較多頸部淋巴結(jié)分區(qū)提出Ⅶ區(qū)以來，有學(xué)者認(rèn)為上縱隔淋巴結(jié)在頸部以外區(qū)域，不屬于頸淋巴結(jié)組。但上縱隔淋巴結(jié)與甲狀腺癌、下咽癌、頸段食管癌的轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系，因此，目前學(xué)術(shù)界廣泛采用Ⅶ區(qū)法。淺表器官超聲檢查指南建議采用美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）Ⅶ區(qū)分區(qū)法重要肌肉標(biāo)志重要肌肉標(biāo)志Ⅰ區(qū)(levelⅠ)

包括頦下區(qū)及頜下區(qū)淋巴結(jié)，由二腹肌前腹與后腹圍繞，上界為下頜骨，下界為舌骨。分布著大約1～14枚淋巴結(jié),收納頦、唇、頰、口底部、舌前、腭、舌下腺和頜下腺的淋巴液。Ⅰ區(qū)以二腹肌為界分兩部分,內(nèi)下方為IA區(qū)（頦下區(qū)）無臨床重要性,外上方為IB區(qū)（頜下區(qū)）口腔腫瘤轉(zhuǎn)移區(qū)。Ⅰ區(qū)(levelⅠ)Ⅱ區(qū)(levelⅡ)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上區(qū),即二腹肌下,相當(dāng)于顱底至舌骨水平,前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣,后界為胸鎖乳突肌后緣。該區(qū)淋巴結(jié)常是喉癌轉(zhuǎn)移首發(fā)部位,在臨床中具有重要的參考價(jià)值。Ⅱ區(qū)以副神經(jīng)為界分兩部分,其前下方為ⅡA區(qū)（為頭頸腫瘤主要淋巴引流集中區(qū)域）,后上方為ⅡB區(qū)（鼻咽癌轉(zhuǎn)移處）。從影像學(xué)角度,建議采用頸內(nèi)靜脈后緣作為ⅡA和ⅡB的分界。Ⅱ區(qū)(levelⅡ)Ⅲ區(qū)(levelⅢ)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中區(qū),上界為舌骨水平，下界為環(huán)狀軟骨下緣（肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處）,前后界與Ⅱ區(qū)相同。Ⅲ區(qū)(levelⅢ)

Ⅳ區(qū)(levelⅣ)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下區(qū)。從肩胛舌骨肌到鎖骨上。前后界與Ⅱ區(qū)同,

上界為III區(qū)的下界，下界為鎖骨上水平。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)共同構(gòu)成頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈,收納腮腺、頜下、頦下、咽后壁及頸前淋巴結(jié)的淋巴液,因此是頸廓清術(shù)中的重點(diǎn)區(qū)域。Ⅳ區(qū)(levelⅣ)

Ⅴ區(qū)(levelⅤ)

頸后三角淋巴結(jié)，包括枕后三角區(qū)及鎖骨上淋巴結(jié)。后界為斜方肌前緣,前界為胸鎖乳突肌后緣,下界為鎖骨。Ⅴ區(qū)：1、分為上中下三區(qū)，分別對(duì)應(yīng)于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)平面；2、以肩胛舌骨肌下腹為界,上方為ⅤA區(qū)（副神經(jīng)淋巴結(jié)）,下方為ⅤB區(qū)（鎖骨上淋巴結(jié)-食管癌和胃癌轉(zhuǎn)移處）。Ⅴ區(qū)(levelⅤ)

Ⅵ區(qū)(levelⅥ)

為頸前區(qū)淋巴結(jié)。兩側(cè)界為頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣,上界為舌骨,下界為胸骨上切跡。包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管周圍淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)。此區(qū)是甲狀腺、聲門和聲門下喉、梨狀窩頂和頸段食管腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。Ⅵ區(qū)(levelⅥ)Ⅶ區(qū)為上縱隔淋巴結(jié)。

界限：兩側(cè)界為頸總動(dòng)脈，上界為胸骨上窩，下界為主動(dòng)脈弓水平。Ⅶ區(qū)與甲狀腺癌、下咽癌、頸段食管癌的轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系。Ⅶ區(qū)(levelⅦ)AJCC分區(qū)法Ⅰ區(qū)：包括頦下和下頜下淋巴結(jié)，由二腹肌前腹與后腹圍繞，上界為下頜骨，下界為舌骨。Ⅱ區(qū)：包括頸內(nèi)靜脈上組淋巴結(jié)，上界為顱底，下界為舌骨。Ⅲ區(qū)：包括頸內(nèi)靜脈中組淋巴結(jié)，上界為舌骨，下界為環(huán)狀軟骨下緣。Ⅳ區(qū)：包括頸內(nèi)靜脈下組淋巴結(jié)，上界為環(huán)狀軟骨，下界為鎖骨。Ⅴ區(qū)：頸后三角淋巴結(jié)，后界斜方肌前緣，前界胸鎖乳突肌后緣，下界鎖骨，可分為上中下三區(qū)，分別對(duì)應(yīng)于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)平面。Ⅵ區(qū)：為頸前區(qū)淋巴結(jié)，包括喉前、氣管前、氣管旁淋巴結(jié)，上界舌骨，下界胸骨上切跡，兩側(cè)界為頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣。Ⅶ區(qū)：為位于胸骨上切跡下方的上縱隔淋巴結(jié)。AJCC分區(qū)法乳腺的淋巴引流乳房外側(cè)轉(zhuǎn)移途徑

經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管---同側(cè)腋窩淋巴結(jié)---鎖骨下淋巴結(jié)---鎖骨上淋巴結(jié)---胸導(dǎo)管（左）或右淋巴導(dǎo)管---靜脈血流乳房?jī)?nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移途徑

肋間淋巴管---胸骨旁淋巴結(jié)---鎖骨上淋巴結(jié)---如上途徑---靜脈對(duì)側(cè)乳房轉(zhuǎn)移途徑

皮下廣泛吻合的淺淋巴管網(wǎng)---引流至對(duì)側(cè)乳房下行轉(zhuǎn)移途徑

與腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管相通---肝臟四個(gè)主要輸出途徑乳房上部部分淋巴液可不經(jīng)腋窩直接經(jīng)穿過胸大肌的淋巴管流入鎖骨下淋巴結(jié)，繼而匯入鎖骨上淋巴結(jié)乳房淋巴管有時(shí)直接注入頸深下淋巴結(jié)。兩個(gè)次要輸出途徑乳腺淋巴引流50%--75%腋窩25%-50%胸骨旁乳房交通肝門、膈下乳房的淋巴輸出途徑

THANKYOUTI-RADS（Thyroidimagingreportinganddatasystem）即甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)。依據(jù)五個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性特征進(jìn)行分級(jí)：1、實(shí)性結(jié)節(jié)；2、低回聲或極低回聲；3、分葉或邊緣不規(guī)則；4、砂礫樣鈣化；5、縱橫比≥1。TI-RADS分級(jí)0級(jí)資料不全，需結(jié)合其他檢查再評(píng)估。

TI-RADS分級(jí)1級(jí)陰性，正常超聲表現(xiàn)，常規(guī)體檢（1年1次）。

TI-RADS分級(jí)2級(jí)良性病變，惡性可能為0。特點(diǎn)：無回聲（囊性）為主，界清，回聲可均勻或不均勻，內(nèi)可伴點(diǎn)狀高回聲，可有血流。如：囊腫，海綿狀結(jié)節(jié)，腺瘤囊性變等。

甲狀腺內(nèi)以囊性為主的囊實(shí)性團(tuán)塊，其內(nèi)可見海綿樣回聲。甲狀腺內(nèi)以囊性為主的囊實(shí)性團(tuán)塊，其內(nèi)可見海綿樣回聲。

TI-RADS分級(jí)3級(jí)可能良性病變（＜5%惡性）特點(diǎn)：邊緣光整，實(shí)性為主，可伴有蛋殼樣鈣化或粗大鈣化如：橋本甲狀腺炎、腺瘤等。

甲狀腺內(nèi)實(shí)性團(tuán)塊，邊緣光整，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻。甲狀腺內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則，邊緣可見短毛刺，無微鈣化，TI-RADS分級(jí)4A級(jí)甲狀腺內(nèi)實(shí)性團(tuán)塊，邊緣光整，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻。TI-RADS分級(jí)4級(jí)可疑惡性（5%-80%惡性）4A特點(diǎn)：實(shí)性為主結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，邊界清或不清，無微鈣化。如：腺瘤、亞甲炎等。

4B特點(diǎn)：實(shí)性為主結(jié)節(jié)，邊界不清，伴有微鈣化。如：乳頭狀癌、濾泡狀癌。甲狀腺內(nèi)兩個(gè)低回聲團(tuán)塊，界限局部欠清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，其內(nèi)可見微鈣化，TI-RADS分級(jí)4B級(jí)。甲狀腺內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則，邊緣可見短毛刺，無微鈣化，TI-RADS分級(jí)4A級(jí)。甲狀腺內(nèi)實(shí)性團(tuán)塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，其內(nèi)可見典型微鈣化，彈性評(píng)分4分

甲狀腺內(nèi)兩個(gè)低回聲團(tuán)塊，界限局部欠清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，其內(nèi)可見微鈣化，TI-RADS分級(jí)4B級(jí)。TI-RADS分級(jí)5級(jí)高度懷疑惡性（＞80%惡性）

特點(diǎn)：實(shí)性結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，血流豐富，微鈣化如：乳頭狀癌、髓樣癌等。TI-RADS分級(jí)6級(jí)活檢證實(shí)為惡性是新增加的類型，用在活檢證實(shí)為惡性，但還未進(jìn)行治療的影像評(píng)價(jià)上。

甲狀腺內(nèi)實(shí)性團(tuán)塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，其內(nèi)可見典型微鈣化，彈性評(píng)分4分。TI-RADS分級(jí)6級(jí)活檢證實(shí)為惡性是新增加的類型，用在活檢證實(shí)為惡性，但還未進(jìn)行治療的影像評(píng)價(jià)上。

甲狀腺實(shí)性團(tuán)塊及同側(cè)頸部淋巴結(jié)二維超聲典型惡性征象，經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞活檢后病理結(jié)果：考慮為甲狀腺乳頭狀癌及同側(cè)淋巴結(jié)甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移甲狀腺實(shí)性團(tuán)塊及同側(cè)頸部淋巴結(jié)二維超聲典型惡性征象，經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞活檢后病理結(jié)果：考慮為甲狀腺乳頭狀癌及同側(cè)淋巴結(jié)甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移。乳腺超聲BI-RADS分類A.診斷不完全0級(jí)需要其他影像學(xué)檢查通常情況下超聲檢查為完善檢查手段，如果超聲是最先的檢查手段，可能會(huì)建議患者做進(jìn)一步的檢查。比如，近30歲的患者觸及一腫塊，首先超聲檢查，聲像圖上較可疑，那么可以建議患者進(jìn)一步檢查。另外，對(duì)于某些乳腺病灶超聲和鉬靶均為非特異性檢查，如乳房切除并放療后的乳腺癌患者，鑒別瘢痕還是術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)可建議患者M(jìn)RI檢查，之所以需要這些檢查是可以決定適宜的治療方式，影響患者最終的預(yù)后。B.診斷完全----最終分類1級(jí)未見異常該級(jí)是針對(duì)超聲圖像上沒有異常發(fā)現(xiàn)，如腫塊、結(jié)構(gòu)紊亂、皮膚增厚或微鈣化的情況，對(duì)感興趣區(qū)結(jié)合鉬靶檢查結(jié)果可提高診斷信心。2級(jí)良性報(bào)告中無惡性特征發(fā)現(xiàn)，該級(jí)包括單純性囊腫，腺體內(nèi)淋巴結(jié)（也可以歸為一級(jí)），乳腺假體植入，穩(wěn)定的術(shù)后改變及可能性較大且連續(xù)隨訪中沒有明顯變?cè)挼南倭觥?級(jí)良性可能------建議短期隨訪根據(jù)既往積累的臨床經(jīng)驗(yàn)及鉬靶結(jié)果，超聲聲像圖上又表現(xiàn)為卵圓形，邊界清，橫向生長(zhǎng)，類似纖維腺瘤，惡性的可能性在2%以下的實(shí)質(zhì)性腫塊。盡管多中心研究資料可能證實(shí)此種超聲表現(xiàn)的病灶不經(jīng)活檢而只進(jìn)行隨訪也是安全的，但是目前短期隨訪作為一種治療策略應(yīng)用也增多了。無法觸及的復(fù)雜囊腫及成簇的微囊腫也歸為該級(jí)內(nèi)，建議短期隨訪。4級(jí)可疑異常-----建議活檢該級(jí)內(nèi)病變有3%--94%的可能是惡性。可以能動(dòng)的將該級(jí)病灶分為低度可能、中度可能及高度可能惡性?？傊?，4級(jí)病變需要采樣活檢?？梢酝ㄟ^細(xì)針穿刺活檢進(jìn)行細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)上診斷。4A傾向良性4B良惡性難定4C傾向惡