醫(yī)院培訓(xùn)課件：《寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷-aVR導(dǎo)聯(lián)流程》

寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷——aVR導(dǎo)聯(lián)流程LOREMIPSUMDOLOR寬QRS波心動(dòng)過(guò)速是臨床較常見(jiàn)的急癥，其機(jī)制為：①室性心動(dòng)過(guò)速，約占90%；②房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速伴束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差異傳導(dǎo)；③逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速；④房性心律失常（房速、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)）伴旁路前向傳導(dǎo)，差異性傳導(dǎo)或本身存在束支和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；⑤起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速。

目前常用的Brugada四步法強(qiáng)調(diào)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)和房室分離，將室速診斷的敏感度和特異度大大提高，但仍有其局限性，診斷難以確定。2007年Vereckei等提出新四步法流程之后，2008年總結(jié)出新的寬QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷四步法，強(qiáng)調(diào)了aVR導(dǎo)聯(lián)在寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷中的價(jià)值，提出基于aVR單一導(dǎo)聯(lián)的新鑒別診斷流程圖。體表心電圖是鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的基石，鑒別診斷方案已有多種。aVR導(dǎo)聯(lián)流程①首先觀察aVR導(dǎo)聯(lián)是否初始呈大R波，呈R或RS形則診斷VT，否則進(jìn)入第二步；②觀察aVR導(dǎo)聯(lián)起始r波或q波時(shí)限是否大于40ms,如大于40ms考慮室速，否則進(jìn)入第三步；③起始負(fù)向、主波向下的QRS波下降支是否有頓挫，如下降支有頓挫診斷VT，否則進(jìn)入第四步；④測(cè)量心室初始激動(dòng)速度（Vi）與終末激動(dòng)速度（Vt）之比，如Vi/Vt≦1診斷VT,否則診斷SVT。此四步法鑒別診斷的準(zhǔn)確率為91.5%；對(duì)VT診斷的敏感性為96.5%;特異性75%，尤其快速、簡(jiǎn)便（僅需觀察單一aVR導(dǎo)聯(lián)），明顯優(yōu)于Brugada四步法。

僅以aVR導(dǎo)聯(lián)為基礎(chǔ)的新四步法，主要基于室速時(shí)，QRS波群在aVR導(dǎo)聯(lián)起始初級(jí)的方向和速度，與室上性下傳的起始不同，室上速伴束支阻滯時(shí)，起始部的快速間隔波動(dòng)及隨后心室主要激動(dòng)的傳導(dǎo)方向都背離aVR導(dǎo)聯(lián)的形成波。

該四步法簡(jiǎn)單，快速、較準(zhǔn)確，適用于臨床緊