骶髂關(guān)節(jié)炎病因與治療

關(guān)于骶髂關(guān)節(jié)炎病因與治療第2頁,共41頁，星期六，2024年，5月骶髂關(guān)節(jié)屬于非典型性滑膜關(guān)節(jié)，它由前方尾側(cè)的滑膜關(guān)節(jié)向后方頭側(cè)移行為韌帶聯(lián)合性關(guān)節(jié)

解剖第3頁,共41頁，星期六，2024年，5月解剖由骶骨關(guān)節(jié)面與髂骨耳形關(guān)節(jié)面共同構(gòu)成的，活動范圍很小，是轉(zhuǎn)達(dá)脊柱負(fù)重的滑膜關(guān)節(jié)。骶髂關(guān)節(jié)滑膜很少，耳狀關(guān)節(jié)面的上方為粗糙的骨面，有堅(jiān)強(qiáng)的骶髂骨韌帶附著，前方及后方有堅(jiān)強(qiáng)的骶髂前韌帶及骶髂后韌帶。女性由于生育的原因，骶髂關(guān)節(jié)開大，產(chǎn)后3-5個月復(fù)原。第4頁,共41頁，星期六，2024年，5月1)楔形的骶骨、粗糙的關(guān)節(jié)面、對稱性的凸凹和強(qiáng)有力的骨間韌帶.構(gòu)成骶骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，從而也限制了關(guān)節(jié)的活動。2)腰背和下肢的肌肉系統(tǒng)，通過胸腰筋膜構(gòu)成了骨盆的自身支架系統(tǒng)，有助于靜態(tài)和動態(tài)時重力的傳送。骶骨關(guān)節(jié)的特點(diǎn):第5頁,共41頁，星期六，2024年，5月3)分為前下滑膜部與后上1/3或2/3韌帶部，滑膜部為真性關(guān)節(jié).4)在骶骨面基本為透明軟骨，厚度為髂骨軟骨的2～3倍，而髂骨面為纖維軟骨，通常在1mm以下.后兩點(diǎn)解剖特點(diǎn)為骶髂關(guān)節(jié)炎主要發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)前中下，以髂側(cè)為重的特點(diǎn)提供了理論基礎(chǔ)。第6頁,共41頁，星期六，2024年，5月

即自腰骶部皮膚至骶髂關(guān)節(jié)間，無重要的血管、神經(jīng)經(jīng)過：相當(dāng)于骶髂關(guān)節(jié)中部水平，有臀中皮神經(jīng)從骶髂關(guān)節(jié)后面跨越，該神經(jīng)為感覺神經(jīng)．即使損傷也不引起明顯功能障礙。第7頁,共41頁，星期六，2024年，5月分類繼發(fā)性骶髂關(guān)節(jié)炎急性化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎骶骼關(guān)節(jié)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎致密性骶關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊椎炎創(chuàng)傷性骶骼關(guān)節(jié)炎脊柱炎性骶髂關(guān)節(jié)炎牛皮癬性骶髂關(guān)節(jié)炎布魯氏桿菌性骶髂關(guān)節(jié)炎等。原發(fā)性骶髂關(guān)節(jié)炎也稱：退變性骶髂關(guān)節(jié)炎第8頁,共41頁，星期六，2024年，5月退變性骶髂關(guān)節(jié)炎病因由于重復(fù)的一般性外傷或超額負(fù)載，使透明軟骨面變成纖維軟骨面。此種退行性變過程可促使骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎樣改變，嚴(yán)重者可發(fā)展至骨化強(qiáng)直。尤其是在老年人其骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)可形成硬化性改變，并于關(guān)節(jié)下端有骨質(zhì)增生甚至有骨刺形成有時尚可發(fā)現(xiàn)小的囊樣變區(qū)域。勞損、退行性變第9頁,共41頁，星期六，2024年，5月退變性骶髂關(guān)節(jié)炎病因一.急慢性損傷：

1.外傷，用力姿勢下的負(fù)重。

2.單邊長期坐臥。二.骶髂關(guān)節(jié)本身病變：風(fēng)濕、類風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊柱炎直接侵犯導(dǎo)致炎性反應(yīng)、結(jié)核等。三.相鄰器官和組織病變：前列腺、盆腔炎等。四.內(nèi)分泌疾?。杭卓杭诇p、皮質(zhì)醇增多癥引起的骨質(zhì)疏松，糖尿病骨關(guān)節(jié)病，腦垂體病等。五.轉(zhuǎn)移性疾?。荷眢w各部位的惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移第10頁,共41頁，星期六，2024年，5月骶髂關(guān)節(jié)的臨床表現(xiàn)疼痛主要表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)局部的疼痛及壓痛，也可向股骨大粗隆外側(cè)及大腿上1/3方向傳導(dǎo)。特點(diǎn)為隱匿發(fā)作、持續(xù)鈍痛，多發(fā)生于活動以后，休息可以緩解。（盆底異物感）晨僵、粘著感類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同，時間比較短暫，一般不超過30分鐘。粘著感指關(guān)節(jié)靜止一段時間后，開始活動時感到僵硬，如粘住一般，稍活動即可緩解。Piedallu征

患者取坐位檢查者自后方觀察其髂后上棘是不是在同一水平線上，一般情況下，患側(cè)偏低；腰前屈時，則患側(cè)位置升高程度超過健側(cè)。對抗性髖外展試驗(yàn)

骨盆分離擠壓試驗(yàn)陽性屈髖屈膝試驗(yàn)、“4”字征、直腿抬高試驗(yàn)、單腿跳躍試驗(yàn)、床邊試驗(yàn)、均可陽性。但屈頸和挺腹試驗(yàn)為陰性。第11頁,共41頁，星期六，2024年，5月檢驗(yàn)退行性骶髂關(guān)節(jié)炎無特殊表現(xiàn)化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎：炎癥三反應(yīng)，即白細(xì)胞高，血沉快，C-反應(yīng)蛋白陽性強(qiáng)直性骶髂關(guān)節(jié)炎血沉快，HLA-B27呈陽性、結(jié)核性骶髂關(guān)節(jié)炎:血沉快、淋巴細(xì)胞高、PBD強(qiáng)陽性第12頁,共41頁，星期六，2024年，5月影像學(xué)檢查X線早期無明顯改變，晚期示關(guān)節(jié)面硬化顯示蟲蝕樣改變，關(guān)節(jié)面增厚，有時有死骨。CT.MRI

對診斷有決定指導(dǎo)意義,CT可清楚顯示骶髂關(guān)節(jié)面的骨破壞。磁共振成像T1像為黑色，T2像為白色，且可以清楚的顯示病灶的范圍。第13頁,共41頁，星期六，2024年，5月第14頁,共41頁，星期六，2024年，5月退行性骶髂關(guān)節(jié)炎第15頁,共41頁，星期六，2024年，5月致密性骶髂關(guān)節(jié)炎第16頁,共41頁，星期六，2024年，5月右第17頁,共41頁，星期六，2024年，5月右第18頁,共41頁，星期六，2024年，5月退行性骶髂關(guān)節(jié)炎診斷病史中年后發(fā)病，以骶髂部疼痛為主，呈雙側(cè)性;患者可有輕重不一的外傷史。臨床表現(xiàn)以中老年高發(fā)，女性尤為多見。局部可有明顯的壓痛與叩痛。影像學(xué)檢查所見主要是在X線平片上顯示退變征，視病程不同而出現(xiàn)退行性變的各期表現(xiàn)，以增生及骨刺為主。第19頁,共41頁，星期六，2024年，5月1、腰椎間盤突出癥對于根性癥狀較輕，由于保護(hù)性姿勢使得臀部肌群受牽拉而勞損，出現(xiàn)臀部的深壓痛，酷似骶髂關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，但CT可發(fā)現(xiàn)椎間盤突出等影像學(xué)表現(xiàn)，而骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)正常。骶髂關(guān)節(jié)阻滯治療后臀部癥狀可明顯減輕，一般24-48小時后癥狀可鑒別診斷第20頁,共41頁，星期六，2024年，5月顯現(xiàn)根性癥狀更明顯而臀部壓痛點(diǎn)基本消失。骶髂關(guān)節(jié)周圍炎波及坐骨神經(jīng)時也可有腰椎間盤突出相似的臨床表現(xiàn)，但該病人有骶髂關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)可加以區(qū)別。第21頁,共41頁，星期六，2024年，5月2臀部肌筋膜疼痛綜合癥

有臀部疼痛及壓痛，但壓痛點(diǎn)比較表淺，骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查正常，可以鑒別第22頁,共41頁，星期六，2024年，5月3骶髂關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移瘤

骶髂關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤：有其它器官腫瘤的病史，局部疼痛，而且有明顯的壓痛，病程長者，可出現(xiàn)惡液質(zhì)。Ｘ線檢查：局部有不規(guī)則、邊界不清的結(jié)節(jié)樣或片狀樣致密影。若能找到原發(fā)病灶則診斷更為肯定。第23頁,共41頁，星期六，2024年，5月4、致密性骶髂關(guān)節(jié)炎本病的病因目前并非十分明確，但與下列因素有一定的關(guān)系。骶髂關(guān)節(jié)是負(fù)責(zé)將腰部以上的重量轉(zhuǎn)運(yùn)于下肢的主要關(guān)節(jié)，由于骶髂關(guān)節(jié)長期受到持續(xù)性壓力而致密。婦女妊娠、分娩可能為本病的誘發(fā)因素之一。與椎體骨骺炎有關(guān)，曾有報道本病與椎體骨骺炎二者共存在的病例。與慢性盆腔炎、泌尿系統(tǒng)感染、局部外傷等因素有關(guān)。骶髂關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)血液供應(yīng)障礙，也是引起本病的原因之一。第24頁,共41頁，星期六，2024年，5月主要表現(xiàn)為髂骨耳狀面結(jié)構(gòu)不清，骨質(zhì)呈均勻性密度增高，其內(nèi)緣以骶髂關(guān)節(jié)為界，并不侵犯關(guān)節(jié)面，其外緣構(gòu)成清晰的直線或弧線，將病變部骨質(zhì)硬化區(qū)構(gòu)成各種不同的形態(tài)，大體上可分為三角形、新月形、梨形三種。致密性骶髂關(guān)節(jié)炎第25頁,共41頁，星期六，2024年，5月5、化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎發(fā)熱常達(dá)40℃以上疼痛，主要是髖部及大腿，有時向下肢放射，劇烈，不能負(fù)重，負(fù)重時疼痛加重炎癥三反應(yīng)，即白細(xì)胞高，血沉快，C-反應(yīng)蛋白陽性托馬氏征及“4”字試驗(yàn)（+）關(guān)節(jié)后部紅、腫、壓痛及瘺道形成直腸刺激征（膿液向小盆腔波及）關(guān)節(jié)穿刺：從后方可刺出膿液第26頁,共41頁，星期六，2024年，5月6、結(jié)核性骶髂關(guān)節(jié)炎:慢性起病，有低熱、乏力、納差、體重減輕等全身癥狀。關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，晚期關(guān)節(jié)功能障礙、畸形和強(qiáng)直。局部叩痛明顯，可有寒性膿腫及竇道形成。原發(fā)病灶的臨床表現(xiàn)。第27頁,共41頁，星期六，2024年，5月7、強(qiáng)直性骶髂關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性骶髂關(guān)節(jié)炎本病較為多見，尤以青年人發(fā)生率較高，但本病具有以下特點(diǎn)：(1)疼痛：自骶髂關(guān)節(jié)開始，逐步向上方椎節(jié)，多呈進(jìn)行性侵犯發(fā)展。(2)雙側(cè)性：骶髂關(guān)節(jié)病變多為雙側(cè)對稱性，并侵及全關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)間隙從模糊到破壞，最后關(guān)節(jié)間隙消失。(3)脊柱同時受累：本病除骶髂關(guān)節(jié)外，脊柱椎體間關(guān)節(jié)亦受侵犯，后期椎節(jié)呈竹節(jié)樣改變。(4)其他：本病患者血細(xì)胞沉降率快，且類風(fēng)濕因子等項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)多為陽性。第28頁,共41頁，星期六，2024年，5月疼痛部位固定不移是炎性關(guān)節(jié)疼痛的特點(diǎn)，可以影響睡眠，嚴(yán)重時疼痛可以使患者無法睡眠，甚至需要下床活動后，疼痛緩解才能重新入睡。更嚴(yán)重者翻身困難，下床困難。強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)疼痛特點(diǎn)是休息不能緩解，活動后方能緩解，這也是與腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰部外傷的區(qū)別點(diǎn)。第29頁,共41頁，星期六，2024年，5月退行性骶髂關(guān)節(jié)炎的治療臥床休息理療消炎止痛藥骶髂關(guān)節(jié)阻滯軟骨磨損進(jìn)行修復(fù)。攝取純天然鋸峰齒鮫軟骨粉促進(jìn)人體關(guān)節(jié)軟骨再生。僅對個別嚴(yán)重的病例可考慮行骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)。第30頁,共41頁，星期六，2024年，5月骶髂關(guān)節(jié)穿刺阻滯術(shù)適應(yīng)證1.骶髂關(guān)節(jié)損傷性疾病，包括骶髂關(guān)節(jié)扭傷，骶髂關(guān)節(jié)失穩(wěn)癥。2.骶髂關(guān)節(jié)非感染性炎癥，包括類風(fēng)濕骶髂關(guān)節(jié)炎，Reiter骶髂關(guān)節(jié)炎，牛皮癬性骶髂關(guān)節(jié)炎，致密性髂骨炎。3.骶髂關(guān)節(jié)感染性炎癥：結(jié)核性骶髂關(guān)節(jié)炎（僅限注入抗結(jié)核藥物），化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎（僅限注入敏感抗生素）。4.骶髂部轉(zhuǎn)移癌轉(zhuǎn)移病灶、淋巴肉瘤。5.其他骶髂部痛癥，包括骶髂肌炎，叢性坐骨神經(jīng)痛，梨狀肌綜合征。第31頁,共41頁，星期六，2024年，5月骶髂關(guān)節(jié)穿刺阻滯術(shù)禁忌證1.休克、心衰、重度傳導(dǎo)阻滯、糖尿病、癱瘓患者。2.出、凝血異常或正在服用抗凝藥物的患者。3.臀部炎癥及感染的患者。4.馬尾綜合征患者。第32頁,共41頁，星期六，2024年，5月骶髂關(guān)節(jié)穿刺的安全性及最佳部位

從上述解剖結(jié)構(gòu)可知，經(jīng)腰骶穿刺骶髂關(guān)節(jié)，途徑無重要血管、神經(jīng)，十分安全。骶髂關(guān)節(jié)下1／3段的上半部（相當(dāng)于骶2-3見外側(cè)緣），關(guān)節(jié)面與矢狀面夾角較小(0度一15度)，皮膚至關(guān)節(jié)間隙間無重要神經(jīng)血管，穿刺針容易進(jìn)入滑膜部，是為最佳穿刺路徑；如再向下穿刺，骶、髂骨間隙雖均為滑膜部，但因此處骨盆壁較薄，易穿透而損傷盆內(nèi)結(jié)構(gòu)；向上則關(guān)節(jié)面與矢狀面夾角較大．骨盆壁較厚，且滑膜部位置較深，需通過較長距離的韌帶連結(jié)，不易達(dá)到滑膜部。均非理想穿刺層面。第33頁,共41頁，星期六，2024年，5月方法一備皮；患者取俯臥位、腹下墊枕，使臀微屈，腰椎前凸減少，腰部平坦。常規(guī)消毒皮膚骶骨骨嵴中線與髂后上棘連線的交叉點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，用7號長針自髂后上棘內(nèi)側(cè)骶中線處刺入皮膚后，以45°角對準(zhǔn)關(guān)節(jié)后中部緩慢進(jìn)針至骶髂關(guān)節(jié)后方，回抽無血時即可注入藥液0.2～0.3ml/kg。第34頁,共41頁，星期六，2024年，5月骶髂關(guān)節(jié)松解圖第35頁,共41頁，星期六，2024年，5月方法二患者取俯臥位，常規(guī)碘復(fù)消毒皮膚。用10-20ml針管抽取得保松1mg，2％利多卡因4ml(或1%羅哌卡因5ml)，維生素B12500μg。于骶骨外側(cè)緣明顯壓痛點(diǎn)處垂直進(jìn)針，沿關(guān)節(jié)間隙上下扇形注入藥液。根據(jù)藥物不同5-7d一次或1-2w一次，三次為一療程。。第36頁,共41頁，星期六，2024年，5月方法三C型臂X光引導(dǎo)下穿刺第37頁,共41頁，星期六，2024年，5月四、CT導(dǎo)引下的骶髂關(guān)節(jié)穿剌術(shù)病人取俯臥位對骶髂關(guān)節(jié)下1／2進(jìn)行3mm／3mm(層厚／層距)薄層掃描，選擇骶髂關(guān)節(jié)與皮膚距離較短、關(guān)節(jié)間隙較平直、與矢狀面夾角較小的層面(一般在骶髂關(guān)節(jié)下1／3之上段)為進(jìn)針層面。用大頭針置體表以確定進(jìn)針點(diǎn)，并用龍膽紫作標(biāo)記。第38頁,共41頁，星期六，2024年，5月注意事項(xiàng)1.骶髂關(guān)節(jié)前有大血管、神經(jīng)叢、直腸及梨狀肌經(jīng)過，穿刺時稍有不慎，容易誤傷。2.定位要準(zhǔn)確，穿刺過程以骶髂關(guān)節(jié)正、側(cè)位片做定向指導(dǎo)，做到掌握有序。3.骶髂關(guān)節(jié)周圍多為韌帶組織，穿刺針不要太細(xì)、軟，選用7號腰穿針較為適