異常子宮出血的處理

異常子宮出血黃體萎縮雌孕激素水平下降血管收縮白細胞浸潤月經出血的機理退變(Day1-2)

溶酶體酶PGF2

(肌層和基底動脈血管收縮)

功能性內膜剝脫血小板栓子

纖溶再生(Day3-4)

退變內膜排出

內膜再生完全愈合

月經停止月經周期的調節(jié)機制下丘腦分泌GnRH

→FSH/LH→卵泡發(fā)育，分泌E→內膜增生期E的正反饋→LH峰→排卵→LH、FSH↓→黃體P→內膜分泌期E、P負反饋→GnRH

↓→LH、FSH↓→E、P↓→內膜失去性激素支持壞死脫落→月經來潮下丘腦分泌GnRH

→FSH/LH→卵泡發(fā)育，分泌E→內膜增生期E的正反饋→LH峰→排卵→LH、FSH↓→黃體P→內膜分泌期E、P負反饋→GnRH

↓→LH、FSH↓→E、P↓→內膜失去性激素支持壞死脫落→月經來潮第一節(jié)婦產科出血AUB定義及臨床分類多年來關于異常子宮出血的說法紛繁雜亂AUB命名法?MenorrhagiaDUBMetrorrhagiaOligomenorrheaHypermenorrheaPolymenorrheaHeavyMenstrualBleedingMenometrorrhagiaSpottingExtensive3dayworkshopagreementprocess

華盛頓特區(qū)；2005年2月

邀請了來自16個國家的35位“專家”

所有人在相關領域均有大量論著由JL公司代表美國健康中心協(xié)會進行組織

其觀點得到了FIGO,WHO,ASRM,ESHRE,NIH,

ACOG,RCOG,ECOG,RANZCOG的支持

廢除容易引起混淆的希臘和拉丁語詞源的英語術語

代之以簡單、清晰的術語，可被人群中的女性（及男性）理解，并可翻譯成任何語言建議專家交流的命名法

關于“經典”命名法的建議

FraserIS,CritchleyHOD,MunroMG,etalHumReprod/FertilSteril2007廢除術語DysfunctionalUterineBleeding（功能失調性子宮出血）26廢除術語Metrorrhagia（子宮出血）27廢除術語Meno-Metrorrhagia（月經過多）27專家交流命名法

AUB-推薦用于癥狀的描述性命名法

FraserIS,CritchleyHOD,MunroMG,etal

HumReprod2007;22:635-43andFertilSteril2007;87:466-76月經（量）過多MenorrhagiaHeavymenstrualbleedingX

AUB定義及臨床分類AUB定義：AbnormalUterineBleeding(異常子宮出血）總括性術語描述除正常出血之外的其他類型的出血AUB臨床分類：月經量過多（主要）月經不規(guī)則出血（無排卵;月經中期出血和性交出血;絕經后出血）經期持續(xù)時間過長激素治療的撤退性出血放置IUD后出血無排卵大多數因異常子宮出血（AUB）而就診的婦科患者，都存在病因不明的月經出血過多認識月經過多HMB是一個嚴重的健康問題，困擾著15%的育齡期婦女。是35~45歲女性健康受損和缺血性貧血的主要原因。月經過多（HeavyMenstrualBleeding,HMB）

經量過多，從而影響女性身體健康、情緒、社會活動以及生活質量的婦科病，它可以單獨出現(xiàn)，也可以合并其他癥狀一起出現(xiàn)。(出血量>80ml)月經過多就診狀況19%10%~15%育齡婦女月經過多就診率從WHO的資料看，19%的育齡婦女受月經過多的困擾，而其中每年僅有10%~15%的患者到全科醫(yī)師處就診。月經出血過多的臨床評估病史：持續(xù)規(guī)則月經過多幾個周期無月經間期出血無性交后出血建議：檢查血常規(guī)和超聲排除器質性疾病即可進行藥物治療。提示：為非器質性病變的月經出血過多提示器質性病變的癥狀：不規(guī)則的出血或出血形式突然改變經間或性交后出血盆腔疼痛、性交疼痛或壓迫癥狀建議：進行腹部和盆腔檢查及超聲檢查等…同時可用藥物進行止血治療。月經出血過多的臨床評估需排除的病因系統(tǒng)性疾病凝血機制障礙（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏）內分泌疾病（糖尿病、甲低、甲亢）、腎上腺功能異常、多囊卵巢肝腎疾病自身免疫性疾病生殖道疾病妊娠并發(fā)癥（異位妊娠、先兆流產、稽留流產、不全流產、滋養(yǎng)細胞疾?。┠[瘤（宮頸和子宮內膜癌、粒層和卵泡膜細胞瘤）感染、子宮內膜病變（纖維瘤、息肉、增生）外傷解剖學異常醫(yī)源性：藥物，包括雌孕激素、強效鎮(zhèn)靜劑、糖皮質激素、三環(huán)類抗抑郁藥和抗凝劑生活方式的影響：使用尼古丁和大麻、壓力過大、營養(yǎng)（肥胖、營養(yǎng)缺乏、厭食）以及鍛煉過度檢查血象：Hb、Plt、WBCBBT盆腔檢查B超HCG內膜性激素水平測定：FSH、LH、PRL、E2、T不同年齡婦女的貧血患病率育齡期婦女是貧血的高危人群調研人群包括在京的工人，農民，干部和學生WangLinhong,etal.

InvestigationontheprevalenceandinfluencingfactorstoanemiainwomenatreproductiveageChinJEpidemiol,1999,20(3),158-161.患病率年齡（y）中國育齡婦女貧血狀況PIAOJian-hua,etal.STUDYONTHEANEMIASTATUSOFCHINESEPOPULATION.Acta

NutrimentaSinica,2005,27(4),268-271.育齡期婦女是貧血的高危人群貧血主要原因在于經期鐵的丟失第二節(jié)婦產科出血AUB臨床治療

月經過多的主要發(fā)生機制起止血作用的血小板栓不穩(wěn)定纖溶酶原激活物增多

-------------纖溶亢進

PGF2血栓素/PGE2前列環(huán)素失衡 -------------子宮內膜血管擴張子宮內膜組織的纖溶酶原激活物增加子宮肌瘤子宮肌腺癥宮頸病變子宮惡性腫瘤建議：如子宮增大如孕周8-10周的首選非激素治療；有避孕要求選擇IUD；如子宮>孕10周大小，有盆腔腫塊或有壓疼，行手術治療。有急性出血應先止血治療。器質性病變常見癥狀及臨床治療建議異常子宮出血的器質性原因積極針對原發(fā)疾病進行病因治療采用氨甲環(huán)酸止血，同時積極給予支持治療常用藥物：非激素類：抗纖溶藥物(妥塞敏?)

非甾體類抗炎藥（NSAIDs）

酚磺乙胺（止血敏）激素類：孕激素

口服避孕藥抗激素類：達那唑

孕三稀酮

促性腺激素釋放激素激動劑月經過多的治療僅需要在經期出血較嚴重的幾天使用，通常每個周期使用3~5天使用時間較長，需要在整個月經周期的大多數時間使用不良反應多、價格昂貴、用藥時間長，通常并不考慮作為一線用藥推薦氨甲環(huán)酸(妥塞敏?)(首選)

于經期經量較多之日服用1g/6~8h，3個月后復查經量減少：30~60%甲滅酸從月經第一天開始，直至經量過多停止500mg/6~8h，3個月后復查經量減少：

20~40%釋放左旋18-甲基炔諾酮宮內節(jié)育器6個月后復查經量減少：95%甚至閉經聯(lián)合口服避孕藥治療治療月經過多的幾種方案不要求避孕要求避孕ClinicalGuideline:HeavyMenstrualBleeding.2007RCOGPress無排卵大量出血中量/少量出血內膜修復法雌激素內膜脫落法孕酮出血停止無效孕酮OC促排卵3-6月進一步檢查D&C止血控制周期功血的藥物止血處理AUBPALMCOEIN（功能性的即功血）無排卵型不貧血孕激素貧血雌激素“內膜修復法”內膜萎縮法OC有排卵型血常規(guī)任何年齡青春期青春期除外40歲以下不吸煙女性止血：孕激素內膜脫落法黃體酮：20mg/dx3-5天，肌注地屈孕酮（達芙通）：10mg,bidx10天微?；S體酮：200-300mg/d

x10天MPA：6~10mg/dx10天囑：停藥后有撤血！適用于血紅蛋白＞80g/L、生命體征穩(wěn)定的患者止血--有排卵型功血黃體期（經前出血）

黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退---子宮內膜分泌不良插入BBT表格治療：1.黃體期用孕激素（地屈孕酮10-20mg/dx10d）2.要生育者用克羅米酚功能失調性子宮出血臨床診療指南。中華醫(yī)學會婦產科學分會內分泌學組、絕經學組止血--有排卵型功血卵泡期出血（經期延長）

黃體萎縮過程延長---子宮內膜不規(guī)則脫落插入BBT表格治療：1.黃體期用孕激素（地屈孕酮10-20mg/dx10d）2.要生育者用克羅米酚3.卵泡期小量雌激素功能失調性子宮出血臨床診療指南。中華醫(yī)學會婦產科學分會內分泌學組、絕經學組炔諾酮（即婦康片）

首劑量5mg，q8h血止x3d每隔3天遞減1/3量直至維持量2.5~5.0mg/d持續(xù)至血止后21d停藥2~3天后

撤血止血：孕激素“內膜萎縮法”不適用于青春期患者止血--有排卵型功血圍排卵出血

排卵前血雌激素水平波動插入BBT表格治療：1.排卵前小劑量雌激素(5~7天)2.要生育者用克羅米酚3.無生育要求者OC4.對癥治療功能失調性子宮出血臨床診療指南。中華醫(yī)學會婦產科學分會內分泌學組、絕經學組止血的處理：止血后治療調整周期

孕激素：于撤退性出血第15天使用，如地屈孕酮10~20mg/dx10天口服避孕藥雌孕激素序貫法LNG-IUS治療月經過多

藥物宮內緩釋系統(tǒng)內膜切除子宮切除血止后，因病因未去除，停藥后易復發(fā)，需調整周期3~6個月保護內膜！可逆不可逆功血治療AUBPALMCOEIN（功能性的即功血）無排卵型不貧血孕激素貧血雌激素“內膜修復法”內膜萎縮法OC有排卵型血常規(guī)任何年齡青春期青春期除外40歲以下不吸煙女性雌孕激素序貫療法雌孕激素聯(lián)合療法孕激素后半周期療法地曲孕酮10mgbid,共十天

月經第十六天起用大家最喜歡根據內膜的厚度來用激素，大家覺得B超做出來內膜厚我就用孕激素，薄我就用雌激素，但是根據B超，很難界定內膜的厚度，究竟多少用雌或孕激素好，我們習慣根據出血的量多或者少選擇不同的藥物。我們對功血的治療誤區(qū)用藥的劑量多少為之合適？是用3mg還是6mg，q6-8h，用雌激素修復內膜，我們往往是用補佳樂3-6mg，q6-8h，比如說用2mg補佳樂很多是止不住，因為你太少量的話會發(fā)生內膜的突破性的出血，所以你用雌激素的量撐不住了。同樣的孕激素一樣的，你劑量要足夠，否則會留下島狀的增值性內膜，部分增殖期改變，部分分泌期改變，會導致淋漓不斷的出血。關于孕激素的種類有很多，今天告訴你用天然，明天告你用合成，這個很難取舍，天然的有逆轉地屈孕酮，合成的有19-去甲基孕酮，17α-羥孕酮以及19-去甲基睪丸酮、屈螺酮等等，我們怎么選擇這么多的孕激素？婦康片大家最熟悉，最便宜或者也最多，有的時候你會發(fā)現(xiàn)用在青春期止血效果很不錯，當然不錯，因為婦康片有類、雌、孕、雄激素的作用，效果當然是不錯的，但是它既然有雄激素的作用，在青春期雖然它效果好，但是這不適合用的，本身她孕激素不穩(wěn)定，你還給她加了雄激素，PCOS患者不合適，還有曼月樂點滴的出血用婦康片也是不適合的，曼月樂的孕激素已經很強了，內膜已經很薄了，當然你用孕激素止血效果是不好的。有的人會在單純內膜增生的時候用大劑量的高效孕酮，這樣甲地孕酮的分散止血效果也非常的好，當然剛好那么強的孕激素，你用那么大劑量的高效孕酮病人，經過一個星期兩個星期會來找你，已經是肥腫難分了。如果對于沒有生育要求的，沒有排卵型功血的話你可以