口腔糾紛退款協(xié)議書合集

口腔糾紛退款協(xié)議書(第一篇)此文檔協(xié)議是通用版本，可以直接使用，符號*表示空白。甲方：*******醫(yī)院乙方(患方)：*******患者基本狀況：******姓名：******性別：*****年齡：*****住址：*****住院號：*******調(diào)解人：*****律師事務(wù)所律師：*****患者********于****年****月****日在甲方住院，診斷為：******⑴******⑵******。住院*****天，患者治療結(jié)果：死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。乙方認(rèn)為********是甲方造成的。甲方認(rèn)為******。經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的緣由和責(zé)任的狀況下，自行協(xié)商解決。二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、連續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計******元。三、賠償款給付時間：*******四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。五、********(死亡患者)存放于太平間的尸體必需于****年****月****日從醫(yī)院運出自行處理。六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金******元。七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報******衛(wèi)生局一份。甲方：*******乙方：*******調(diào)解人：*****律師事務(wù)所律師：**********年****月****日口腔糾紛退款協(xié)議書(第二篇)口腔糾紛退款協(xié)議書合同編號：日期：甲方：（病患/消費者姓名）身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：（口腔醫(yī)療機構(gòu)/服務(wù)商名稱）統(tǒng)一社會信用代碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方與乙方就口腔治療項目發(fā)生糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、糾紛背景甲方與乙方之間存在關(guān)于口腔治療項目的服務(wù)不符合約定、療效無效、未按照協(xié)議退款等糾紛。雙方經(jīng)過充分溝通和協(xié)商，為了保持良好的合作態(tài)度并維護雙方的權(quán)益，達(dá)成以下協(xié)議。二、退款金額和方式1.乙方同意退還甲方支付的診療費用總計人民幣（大寫）____________________元（￥_____________）。2.退款方式：將款項退還至甲方提供的以下銀行賬戶：銀行名稱：賬戶名：賬號：三、協(xié)議約定1.乙方將按照約定時間將退款款項轉(zhuǎn)至甲方提供的銀行賬戶，全部款項應(yīng)該在三個工作日內(nèi)到賬。2.甲方在收到退款款項后，應(yīng)立即確認(rèn)并簽署《退款確認(rèn)函》。3.本協(xié)議一旦簽署生效，雙方必須按照約定履行義務(wù)。四、違約責(zé)任1.任何一方違反本協(xié)議約定的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，并賠償對方因此造成的損失。2.除本協(xié)議未盡事宜外，甲、乙雙方可另行簽署補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。五、爭議解決本協(xié)議的履行過程中，如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、法律適用本協(xié)議受中華人民共和國法律管轄，并依據(jù)其解釋和適用。七、其他約定本協(xié)議一式兩份，甲方和乙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方（簽字/蓋章）：日期：乙方（簽字/蓋章）：日期：口腔糾紛退款協(xié)議書(第三篇)口腔糾紛退款協(xié)議書甲方：[甲方的姓名/單位名稱]身份證號碼/營業(yè)執(zhí)照號碼：[甲方的身份證號碼/營業(yè)執(zhí)照號碼]地址：[甲方的地址]聯(lián)系電話：[甲方的聯(lián)系電話]乙方：[乙方的姓名/單位名稱]身份證號碼/營業(yè)執(zhí)照號碼：[乙方的身份證號碼/營業(yè)執(zhí)照號碼]地址：[乙方的地址]聯(lián)系電話：[乙方的聯(lián)系電話]鑒于甲、乙雙方就口腔糾紛一案達(dá)成以下協(xié)議：第一條退款事項1.1甲方同意將[具體款項]退還給乙方，總金額為人民幣[具體金額]（大寫：人民幣[具體金額大寫]）。1.2退款應(yīng)在本協(xié)議簽署之日起[具體天數(shù)]內(nèi)完成，甲方應(yīng)將退款款項匯至乙方指定的銀行賬戶。1.3乙方同意收到退款后，對甲方不再提起任何關(guān)于此口腔糾紛的追究、索賠或起訴。第二條法律適用及爭議解決2.1本協(xié)議的簽署、履行、解釋和爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.2因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟解決。第三條其他事項3.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，并對雙方具有約束力。3.2本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等效力