《國(guó)家心力衰竭指南(2023)》解讀

心內(nèi)科2024年1月《國(guó)家心力衰竭指南（2023）》解讀（上）CONTENTS心衰的定義、分類、發(fā)展階段01心力衰竭的評(píng)估和診斷02心力衰竭的預(yù)防03HFrEF的治療04HFmrEF05HFpEF06HFimpEF和HFrecEF07心衰的定義、分類、發(fā)展階段301定義包括以下三方面心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常導(dǎo)致心室充盈（舒張功能）和（或）射血能力（收縮功能）受損；產(chǎn)生相應(yīng)的心衰相關(guān)的臨床癥狀和（或）體征；通常伴有利鈉肽水平升高，和（或）影像學(xué)檢查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液動(dòng)力學(xué)檢查提示心室充盈壓升高的客觀證據(jù)。定義分類根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間和速度慢性心衰（CHF）急性心衰（AHF）急性失代償性心力衰竭（ADHF）新發(fā)的急性心力衰竭慢性心衰的癥狀或體征突然惡化或急性加重約占80%~90%既往有或無基礎(chǔ)心臟病患者由于基礎(chǔ)心臟病加重或急性心臟病變出現(xiàn)，抑或非心臟因素導(dǎo)致的首次發(fā)作約占10%~20%根據(jù)初次評(píng)估時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭（HFmrEF）射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（HFnEF）射血分?jǐn)?shù)高于正常值的心力衰竭（HFsnEF）特殊類型射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭（HFimpEF）射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的心力衰竭（HFrecEF）射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭（HFdecEF）改善的射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpimpEF）（詳見圖1）HFimpEF40%＜LVEF＜50%且較基線絕對(duì)值提高≥10%HFrEFLVEF≤40%HFrecEFLVEF≥50%且較基線絕對(duì)值提高≥10%HFpimpEFLVEF≥50%且E/e'比值＜8HFdecEFLVEF≤40%且較基線絕對(duì)值降低≥10%HFmrEF40%＜LVEF＜50%HFrecEFLVEF≥50%且較基線絕對(duì)值提高≥10%HFdecEFLVEF≤40%且較基線絕對(duì)值降低≥10%HFpEFLVEF≥50%HFnEF50%≤LVEF≤65%HFsnEFLVEF＞65%HFrEFLVEF≤40%HFmrEF40%＜LVEF＜50%HFpEFLVEF≥50%初次評(píng)估、分類再次評(píng)估、再分類心力衰竭的分類（圖1）注：HFrEF：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF：射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；HFnEF：射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭；HFsnEF：射血分?jǐn)?shù)高于正常值的心力衰竭；HFimpEF：射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭；HFrecEF：射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的心力衰竭；HFdecEF：射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭；HFpimpEF：改善的射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)。分期分期定義和標(biāo)準(zhǔn)A期(心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)期)存在心力衰竭的危險(xiǎn)因素，但從無心力衰竭癥狀和(或)體征，無心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能的異常，無反映心臟牽拉或損傷的生物標(biāo)志物異常。例如患者存在高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、代謝綜合征和肥胖、使用心臟毒性藥物、攜帶心肌病相關(guān)基因變異或陽性家族史。B期(心力衰竭前期)現(xiàn)在或既往無心力衰竭的癥狀或體征，但是存在以下一項(xiàng)異常：心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常：包括左心室或右心室收縮功能減低(射血分?jǐn)?shù)降低或應(yīng)變減低)或舒張功能障礙、心室肥厚、心腔擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)異常及瓣膜性心臟病等；心腔內(nèi)壓力增加的證據(jù)：通過有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)測(cè)量或無創(chuàng)影像學(xué)檢查(如多普勒超聲心動(dòng)圖檢查)提示心腔內(nèi)充盈壓升高；存在危險(xiǎn)因素的同時(shí)存在利鈉肽或心肌肌鈣蛋白水平升高，需除外導(dǎo)致上述生物標(biāo)志物升高的其他診斷，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、慢性腎臟病、肺栓塞或心肌心包炎。C期(癥狀性心力衰竭)有心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，現(xiàn)在或既往有心力衰竭癥狀和(或)體征。D期(晚期心力衰竭)優(yōu)化治療后仍有影響日常生活的顯著心力衰竭癥狀，并反復(fù)因心力衰竭住院。心力衰竭分期（階段）表3心力衰竭的評(píng)估和診斷802一、臨床評(píng)估序號(hào)評(píng)估要點(diǎn)評(píng)估內(nèi)容推薦類別證據(jù)水平1病史評(píng)估重點(diǎn)是明確心衰的危險(xiǎn)因素，查找發(fā)生的可能病因，尋找加重的可能誘因ⅠC2家族史對(duì)可疑家族性/遺傳性心肌病導(dǎo)致心衰患者，應(yīng)開展包括至少3代親屬的家族史采集ⅠB3臨床表現(xiàn)主要為體循環(huán)淤血、肺循環(huán)淤血和（或）心輸出量降低（低灌注）引起的癥狀和體征。二、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）心臟生物標(biāo)志物檢測(cè)：（2）基因檢測(cè)對(duì)于可疑遺傳性心肌病家系，推薦先證者開展基因檢測(cè)，明確遺傳基礎(chǔ)。對(duì)于攜帶致病基因變異（符合“致病”或“很可能致病”標(biāo)準(zhǔn)）的患者，推薦一級(jí)親屬開展級(jí)聯(lián)性的基因檢測(cè)和（或）臨床評(píng)估（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。推薦內(nèi)容推薦類別證據(jù)水平心電圖和（或）動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）檢查標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查有助于心衰病因診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)ⅠCHolter檢查可以協(xié)助診斷心律失常類型ⅠC超聲心動(dòng)圖檢查（心衰患者首選的心臟影像學(xué)檢查方法）1、心衰的診斷和鑒別診斷ⅠC2、心衰病情嚴(yán)重程度評(píng)估及預(yù)后判斷ⅠC3、心衰的治療效果評(píng)價(jià)（根據(jù)心衰患者治療后LVEF及心腔大小的變化，可以評(píng)估心衰的治療效果。）ⅠC肺部超聲檢查有助于急性呼吸困難發(fā)作患者鑒別診斷ⅡaB還可以評(píng)估病情嚴(yán)重程度及治療效果ⅡbBX線胸片檢查可以提供關(guān)于肺淤血/肺水腫、心臟擴(kuò)大、胸腔積液等信息，有助于心衰診斷和鑒別診斷及病情嚴(yán)重程度評(píng)估等ⅠC三、無創(chuàng)性心臟影像學(xué)檢查推薦內(nèi)容推薦類別證據(jù)水平心臟磁共振成像（CMR）檢查1作為超聲心動(dòng)圖檢查的重要補(bǔ)充，進(jìn)一步評(píng)估心臟的形態(tài)、功能及心肌組織特點(diǎn);ⅠC尤其是右心衰竭患者，推薦進(jìn)行CMR檢查，可以準(zhǔn)確評(píng)估右心室結(jié)構(gòu)和功能改變。ⅠB2、協(xié)助診斷特定心衰病因（如致心律失常性右心室心肌病、心臟淀粉樣變、心臟結(jié)節(jié)病、血色病等。）ⅠC3、評(píng)估心肌纖維化特點(diǎn)及程度，協(xié)助心衰病因的診斷、危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷。ⅡaB冠狀動(dòng)脈CT血管成像或造影檢查對(duì)于心衰患者，如果存在缺血性心臟病危險(xiǎn)因素，應(yīng)該考慮冠狀動(dòng)脈CT血管成像或造影檢查，協(xié)助心衰病因診斷ⅡaB核醫(yī)學(xué)檢查缺血性心臟病合并心衰擬行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的患者，可以考慮心肌核素顯像，評(píng)價(jià)心肌缺血和活性，指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建策略。ⅡbB對(duì)于疑診轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白型心臟淀粉樣變患者，推薦應(yīng)用99Tcm標(biāo)記的焦磷酸鹽進(jìn)行心臟顯像，有助于這種疾病的診斷和鑒別診斷。ⅠB三、無創(chuàng)性心臟影像學(xué)檢查四、有創(chuàng)性檢查及血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)01心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）對(duì)于經(jīng)過規(guī)范治療后仍快速進(jìn)展的心衰或心室功能不全惡化，伴或不伴有惡性心律失常和（或）心臟傳導(dǎo)阻滯，其他無創(chuàng)性影像學(xué)檢查評(píng)估不能明確診斷時(shí)，應(yīng)該考慮在有經(jīng)驗(yàn)中心進(jìn)行EMB檢查，有助于特定心衰病因的診斷（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。02有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：主要用于血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重并且治療效果不理想的心衰患者（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）或計(jì)劃行心臟移植或機(jī)械循環(huán)支持（MCS）的晚期心衰患者（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。五、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)評(píng)估對(duì)于近1年內(nèi)有心衰住院病史或近1個(gè)月內(nèi)利鈉肽水平升高的患者，可以考慮遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)指導(dǎo)調(diào)整藥物治療，有助于減少后續(xù)心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。近1年內(nèi)有心衰住院病史近1個(gè)月內(nèi)利鈉肽水平升高或6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）01能夠評(píng)價(jià)心衰患者的整體活動(dòng)能力和功能儲(chǔ)備，與心衰患者的預(yù)后相關(guān)。推薦心衰患者初次診斷及隨訪時(shí)定期復(fù)查6MWT，評(píng)估患者活動(dòng)耐量（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）02是目前評(píng)估心肺整體代謝功能和運(yùn)動(dòng)耐量的“金標(biāo)準(zhǔn)”，有助于心衰患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)價(jià)。對(duì)于計(jì)劃心臟移植的晚期心衰患者，推薦進(jìn)行CPET評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。六、運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估七、生活質(zhì)量評(píng)估生活質(zhì)量是心衰患者綜合評(píng)估的重要方面之一，應(yīng)該考慮在患者初始評(píng)估及隨訪過程中定期開展（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)），主要評(píng)估量表包括明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表（MLHFQ）和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表（KCCQ）。八、容量狀態(tài)評(píng)估容量管理是心衰管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，容量管理的前提是準(zhǔn)確評(píng)估容量狀態(tài)。心衰患者的容量狀態(tài)復(fù)雜，而且動(dòng)態(tài)變化。Step1首先根據(jù)患者癥狀、體征、體質(zhì)量、尿量、液體凈平衡，初步判斷容量狀態(tài)；Step2其次根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如利鈉肽水平）、X線胸片及超聲心動(dòng)圖檢查，進(jìn)一步評(píng)估容量狀態(tài)；容量評(píng)估步驟Step3最后如果上述常規(guī)評(píng)估不能明確容量狀態(tài)或治療效果不佳，應(yīng)該考慮有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查。推薦心衰患者在初始評(píng)估、定期隨訪及病情惡化時(shí)及時(shí)評(píng)估容量狀態(tài)，指導(dǎo)治療方案調(diào)整（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）?？梢尚牧λソ叽嬖谛牧λソ呶ｋU(xiǎn)因素；存在心力衰竭癥狀或體征；心電圖檢查異常；X線胸片或肺部超聲異常超聲心動(dòng)圖檢查：心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，必要時(shí)進(jìn)行其他影像學(xué)檢查心力衰竭診斷明確，根據(jù)LVEF水平分型HFrEFLVEF≤40%HFmrEF40%<LVEF<50%HFpEFLVEF≥50%任一利鈉肽升高：BNP≥100pg/ml；NT-proBNP≥300pg/ml任一利鈉肽升高：BNP≥35pg/ml；NT-proBNP≥125pg/ml急性發(fā)生非急性發(fā)生慢性心力衰竭可能性小，考慮其他疾病急性心力衰竭可能性小，考慮其他疾病是是否否是是否否注：BNP：B型利鈉肽；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；HFrEF：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF：射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭。九、心力衰竭的診斷流程（圖2）心力衰竭的預(yù)防1903一、針對(duì)心衰A期患者的一級(jí)預(yù)防主要通過控制心衰的危險(xiǎn)因素和保持健康的生活方式，如合理膳食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、減少久坐、保持正常體重、控酒戒煙，減少或延緩心衰的發(fā)生（表5）。推薦意見推薦級(jí)別證據(jù)水平對(duì)于高血壓患者，推薦積極降壓治療，預(yù)防心力衰竭的發(fā)生Ⅰ類A級(jí)對(duì)于高血壓患者，推薦降壓治療目標(biāo)為血壓<130/80mmHgⅠ類B級(jí)對(duì)于2型糖尿病患者，推薦使用SGLT2i，減少心力衰竭的發(fā)生和住院風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類A級(jí)對(duì)于2型糖尿病伴慢性腎臟病患者，推薦使用SGLT2i(達(dá)格列凈或恩格列凈)治療，降低心力衰竭住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類A級(jí)對(duì)于2型糖尿病伴慢性腎臟病患者，推薦使用非奈利酮，降低心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類A級(jí)對(duì)于超重或肥胖患者，推薦在限制熱量攝入、增加體力活動(dòng)等綜合管理措施基礎(chǔ)上使用GLP-1受體激動(dòng)劑(如利拉魯肽、司美格魯肽)減輕并維持體重Ⅰ類A級(jí)對(duì)于高心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，應(yīng)該考慮使用GLP-1受體激動(dòng)劑Ⅱa類B級(jí)對(duì)于高心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，可以考慮使用西格列汀或利格列汀或阿格列?、騜類B級(jí)對(duì)于高心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，不推薦使用沙格列汀或維格列汀Ⅲ類B級(jí)表5心力衰竭A期患者一級(jí)預(yù)防推薦意見注：SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1。1mmHg=0.133kPa。二、針對(duì)心衰B期患者的治療推薦意見推薦級(jí)別證據(jù)水平對(duì)于無癥狀LVEF≤40%的患者(無論有無AMI病史)，推薦應(yīng)用ACEI治療，降低癥狀性心力衰竭的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類A級(jí)對(duì)于AMI后LVEF≤40%的患者，如果不能耐受ACEI治療，推薦應(yīng)用ARB治療，降低癥狀性心力衰竭的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類B級(jí)對(duì)于AMI后LVEF≤40%的患者，推薦應(yīng)用β受體阻滯劑治療，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類B級(jí)對(duì)于AMI血運(yùn)重建后患者，推薦早期應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑改善心室重構(gòu)Ⅰ類C級(jí)對(duì)于AMI至少40d，接受規(guī)范藥物治療后LVEF≤30%，NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)，身體狀況良好，預(yù)期壽命＞1年患者，推薦植入ICD預(yù)防SCD，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類B級(jí)對(duì)于AMI血運(yùn)重建后患者，應(yīng)該考慮早期應(yīng)用SGLT2i改善心室重構(gòu)Ⅱa類C級(jí)對(duì)于AMI血運(yùn)重建后患者，可以考慮早期應(yīng)用ARNI改善心室重構(gòu)Ⅱb類C級(jí)表6心力衰竭B期患者的治療推薦注：LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；AMI：急性心肌梗死；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；ICD：埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；SCD：心臟性猝死；SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑。適用于心衰A期的推薦意見也適用于心衰B期患者。同時(shí)推薦采取強(qiáng)化生活方式管理及相應(yīng)藥物治療，延緩癥狀性心衰的發(fā)生（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)），見表6。HFrEF的治療2204一、藥物治療利尿劑推薦級(jí)別證據(jù)水平對(duì)于伴有容量超負(fù)荷證據(jù)的心衰患者均推薦使用利尿劑，減輕容量超負(fù)荷，改善心衰癥狀。Ⅰ類B級(jí)首選袢利尿劑，包括呋塞米、托拉塞米和布美他尼Ⅰ類C級(jí)（1）利尿劑：利尿劑是HFrEF患者標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的部分，合理使用利尿劑是心衰藥物治療的基礎(chǔ)。托伐普坦是精氨酸血管加壓素V2受體拮抗劑，適用于心衰伴頑固性水腫或低鈉血癥或腎功能損害的患者。（2）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑：包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）三種。ACEI是被臨床研究證實(shí)能降低HFrEF患者死亡率的第一類藥物，可以顯著降低HFrEF患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)及心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，不同種類ACEI藥物具有“類效應(yīng)”。不能耐受ACEI的患者，ARB治療也可以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。適應(yīng)證見表7。推薦意見推薦級(jí)別證據(jù)水平NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)的HFrEF患者，推薦應(yīng)用ARNI降低心力衰竭住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類A級(jí)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)的慢性HFrEF患者，如果不能應(yīng)用ARNI，推薦應(yīng)用ACEI降低心力衰竭住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類A級(jí)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)的慢性HFrEF患者，如果對(duì)于ACEI不耐受或不能應(yīng)用ARNI，推薦應(yīng)用ARB降低心力衰竭住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類A級(jí)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)的HFrEF患者，如果能夠耐受ACEI或ARB，推薦換用ARNI進(jìn)一步降低心力衰竭住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類B級(jí)應(yīng)用ACEI同時(shí)或末次用藥后36h內(nèi)不推薦使用ARNIⅢ類B級(jí)有血管神經(jīng)性水腫病史的HFrEF患者，不推薦使用ACEI或ARNIⅢ類C級(jí)表7HFrEF患者應(yīng)用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑推薦意見注：HFrEF：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。一、藥物治療（3）β受體阻滯劑：HFrEF患者在利尿劑和ACEI治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用比索洛爾或琥珀酸美托洛爾緩釋片或卡維地洛這3種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的β受體阻滯劑，可以顯著降低全因死亡、心衰住院及心臟性猝死（SCD）風(fēng)險(xiǎn)。不同β受體阻滯劑在改善慢性HFrEF預(yù)后方面不具有“類效應(yīng)”。（4）鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）在ACEI和β受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用MRA可以降低HFrEF患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)、心衰住院風(fēng)險(xiǎn)及SCD風(fēng)險(xiǎn)。（5）鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）DAPA-HF研究及EMPEROR-Reduced研究顯示，HFrEE患者在指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）基礎(chǔ)上聯(lián)合達(dá)格列凈或恩格列凈治療，可以顯著降低心衰惡化或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。（6）竇房結(jié)起搏電流通道抑制劑伊伐布雷定竇性心律（心率≥70次/min）的HFrEF患者給予伊伐布雷定治療，可以顯著降低心衰惡化住院的風(fēng)險(xiǎn)。（7）口服洋地黃類藥物地高辛LVEF≤45%的心衰患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用地高辛，可以顯著降低心衰惡化住院風(fēng)險(xiǎn)。一、藥物治療（8）口服可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑維立西呱VICTORIA研究顯示，對(duì)于有癥狀（NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)）、近期發(fā)生過心衰加重事件、LVEF＜45%的心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。（9）聯(lián)合用藥目前研究顯示，可以顯著降低慢性HFrEF患者全因或心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的GDMT主要包括ARNI/ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、MRA及SGLT2i四類藥物，稱為“新四聯(lián)（quadruple）”。如果患者不能耐受“新四聯(lián)”藥物同時(shí)啟動(dòng)，可以根據(jù)患者個(gè)體情況和藥物特點(diǎn)個(gè)體化選擇1~2種藥物先啟動(dòng)，然后根據(jù)患者的耐受情況，在4~6周內(nèi)序貫啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物。聯(lián)合用藥推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦患者在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并且無禁忌證情況下，盡早、小劑量、同時(shí)啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物。Ⅰ類B級(jí)啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物治療后應(yīng)根據(jù)血壓、心率等生命體征及腎功能、血鉀等指標(biāo)，評(píng)估患者的耐受性，滴定劑量至靶劑量或最大耐受劑量。Ⅰ類B級(jí)關(guān)于HFrEF患者藥物治療推薦見表8。藥物種類或名稱推薦意見推薦級(jí)別證據(jù)水平利尿劑存在液體潴留證據(jù)的癥狀性(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí))HFrEF患者，推薦應(yīng)用利尿劑治療，消除液體潴留，改善心衰癥狀，防止心衰惡化。Ⅰ類B級(jí)ACEI對(duì)于既往或目前存在心衰癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí))的慢性HFrEF患者，如果不能應(yīng)用ARNI，推薦應(yīng)用ACEI，降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類A級(jí)ARNINYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)的HFrEF患者，推薦應(yīng)用ARNI，降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類A級(jí)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)的HFrEF患者，如果能夠耐受ACEI或ARB，推薦換用ARNI，進(jìn)一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類B級(jí)ARB對(duì)于既往或目前存在癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí))的慢性HFrEF患者，如果ACEI不耐受或者不能應(yīng)用ARNI，推薦應(yīng)用ARB，降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類A級(jí)β受體阻滯劑對(duì)于既往或現(xiàn)在有心衰癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí))的HFrEF患者，只要無禁忌證，推薦應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的β受體阻滯劑(比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛)，降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類A級(jí)醛固酮受體拮抗劑對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí))的HFrEF患者，只要無禁忌證，推薦應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類A級(jí)SGLT2i對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí))的HFrEF患者，無論是否存在糖尿病，推薦應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的SGLT2i(達(dá)格列凈或恩格列凈)，降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類A級(jí)維立西呱對(duì)于有癥狀（NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)）、近期發(fā)生過心衰加重事件、LVEF＜45%的心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)Ⅱa類B級(jí)伊伐布雷定對(duì)于已達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量的β受體阻滯劑等GDMT后NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)、LVEF≤35%、竇性心律、心率≥70次/min患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅱa類B級(jí)對(duì)于不能耐受或禁忌使用β受體阻滯劑，接受GDMT后NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)、LVEF≤35%、竇性心律、心率≥70次/min患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅱa類C級(jí)地高辛對(duì)于接受GDMT后仍有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí))的HFrEF患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用地高辛，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，尤其是合并心房顫動(dòng)伴快速心室率(>100次/min)患者Ⅱa類B級(jí)表8HFrEF患者藥物治療的推薦匯總注：HFrEF：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；GDMT：指南指導(dǎo)的藥物治療；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；心衰：心力衰竭。二、心血管植入型電子器械治療心血管植入型電子器械包括埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）、心臟再同步化治療（CRT）及心肌收縮力調(diào)節(jié)器（CCM）等，均強(qiáng)調(diào)病因治療和給予必要的3~6個(gè)月的GDMT。具體推薦意見見表9、10。慢性心力衰竭的治療流程（圖3）注：HFrEF：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF：射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；MRA：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LBBB：左束支阻滯；ICD：埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；CRT：心臟再同步化治療；房顫：心房顫動(dòng)；房撲：心房撲動(dòng)。三、治療流程HFmrEF3005關(guān)于HFrEF患者藥物治療推薦見表8。藥物種類或名稱推薦意見推薦級(jí)別證據(jù)水平利尿劑存在液體潴留證據(jù)的癥狀性(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí))HFrEF患者，推薦應(yīng)用利尿劑治療，消除液體潴留，改善心衰癥狀，防止心衰惡化。Ⅰ類A級(jí)ACEI/ARB/ARNI對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí))的HFmrEF患者，可以考慮應(yīng)用ACEI或ARB或ARNI，降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ類C級(jí)β受體阻滯劑對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí))的HFmrEF患者，尤其是竇性心律患者，可以考慮應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的β受體阻滯劑，降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn).Ⅱb類C級(jí)醛固酮受體拮抗劑對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí))的HFmrEF患者，可以考慮應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)Ⅱb類C級(jí)SGLT2i對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí))的HFrEF患者，無論是否存在糖尿病，推薦應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的SGLT2i(達(dá)格列凈或恩格列凈)，降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅱb類C級(jí)表11HFmrEF患者的藥物治療推薦匯總注：HFrEF：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；GDMT：指南指導(dǎo)的藥物治療；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；心衰：心力衰竭。目前，關(guān)于HFmrEF患者藥物治療數(shù)據(jù)主要來自既往臨床研究的事后分析、亞組分析或薈萃分析結(jié)果，多與HFrEF患者類似（表11）MPERORPreserved研究和DELIVER研究結(jié)果顯示，在GDMT基礎(chǔ)上應(yīng)用恩格列凈（10mg/d）或達(dá)格列凈（10mg/d）治療，可以顯著降低患者心血管死亡或心衰住院的主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)。HFpEF3206與HFrEF患者比較，以下HFpEF患者比例較高年齡更大合并肥胖高血壓缺乏運(yùn)動(dòng)2型糖尿病代謝綜合征心房顫動(dòng)慢性腎臟病心血管介入與HFrEF患者比較，以下HFpEF患者比例較低女性更常見一、人群特點(diǎn)二、診斷與評(píng)估具有HFpEF患者的流行病學(xué)和人群特征01存在心衰的癥狀和（或）體征02心臟影像學(xué)檢查（主要指TTE檢查）提示LVEF≥50%03存在與左心室舒張功能不全和（或）左心室充盈壓升高一致的心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常的客觀證據(jù)，包括利鈉肽水平升高等。04診斷標(biāo)準(zhǔn)心臟生物標(biāo)志物檢測(cè)TTE有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)檢查檢測(cè)利鈉肽水平可以協(xié)助診斷HFpEF及危險(xiǎn)分層。在HFpEF患者評(píng)估中處于核心地位，主要用于評(píng)估與左心室舒張功能不全和（或）左心室充盈壓升高相關(guān)的心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常。部分HFpEF患者靜息狀態(tài)下左心室充盈壓正常，即肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）<15mmHg（1mmHg=0.133kPa），運(yùn)動(dòng)后PCWP才明顯升高（≥25mmHg）評(píng)估方法因此，對(duì)于臨床表現(xiàn)、心臟生物標(biāo)志物及TTE檢查不能明確HFpEF診斷時(shí)，需通過運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)+有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查評(píng)估。目前認(rèn)為這是診斷或排除HFpEF的“金標(biāo)準(zhǔn)”。二、診斷與評(píng)估36診斷評(píng)分系統(tǒng)用于協(xié)助診斷HFpEF，H2FPEF評(píng)分≥6分或HFA-PEFF評(píng)分≥5分提示HFpEF高度可能，兩個(gè)評(píng)分各自小于2分，需要尋找其他心臟/非心臟問題。診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)學(xué)者根據(jù)臨床研究開發(fā)了H2FPEF評(píng)分系統(tǒng)（得分0~9分）H2FPEF評(píng)分系統(tǒng)歐洲學(xué)者基于專家共識(shí)開發(fā)了HFA-PEFF評(píng)分系統(tǒng)（得分0~6分）HFA-PEFF評(píng)分系統(tǒng)二、診斷與評(píng)估老年、女性、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、合并心房顫動(dòng)、高血壓、糖尿病、慢性腎臟病等存在肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的癥狀和（或）體征，如呼吸困難、水腫等BNP或NT-proBNP水平輕度升高（或正常）或X線胸片檢查、肺部超聲檢查提示肺淤血等經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查提示左心室射血分?jǐn)?shù)≥50%，左心室舒張功能不全和（或）心室充盈壓升高的結(jié)構(gòu)或功能異常指標(biāo)危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)初始檢查核心檢查H2FPEF評(píng)分≥6分或HFA-PEFF評(píng)分≥5分H2FPEF評(píng)分2~5分或HFA-PEFF評(píng)分2~4分H2FPEF評(píng)分或HFAPEFF評(píng)分＜2分有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查（右心導(dǎo)管檢查）+運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)靜息PCWP≥15mmHg靜息PCWP＜15mmHg但運(yùn)動(dòng)PCWP≥25mmHg靜息PCWP＜15mmHg且運(yùn)動(dòng)PCWP＜25mmHg“顯性”HFpEF確診檢查“隱匿性”HFpEF確診HFpEF需要尋找其他心臟/非心臟問題確定診斷或排除診斷左心室舒張功能不全和(或)心室充盈壓升高的結(jié)構(gòu)和(或)功能異常指標(biāo)主要包括：左心室質(zhì)量指數(shù)≥95g/m2(女性)，≥115g/m2(男性)；相對(duì)室壁厚度＞0.42；平均E/e'比值>15；間隔e'＜7cm/s或側(cè)壁e'＜10cm/s或平均e'＜8cm/s；三尖瓣反流速度＞2.8m/s或估測(cè)PASP＞35mmHg；左心房容積指數(shù)＞34ml/m2(竇性心律)或＞40ml/m2(心房顫動(dòng))注：HFpEF：射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；BNP：B型利鈉肽；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原；PASP：肺動(dòng)脈收縮壓；PCWP：肺毛細(xì)血管楔壓。1mmHg=0.133kPa。HFpEF的診斷流程（圖4）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻滯劑PARAGON-HF研究亞組分析顯示，對(duì)于LVEF<57%的HFpEF患者應(yīng)用沙庫巴曲/纈沙坦治療可以降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。TOPCAT研究事后分析顯示，對(duì)LVEF<55%的HFpEF患者應(yīng)用螺內(nèi)酯治療可以顯著降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)上述結(jié)果，美國(guó)FDA先后批準(zhǔn)了沙庫巴曲/纈沙坦和螺內(nèi)酯分別用于治療LVEF<57%和LVEF<55%的HFpEF患者。利尿劑一直以來，利尿劑是治療HFpEF患者的一線藥物，可以減輕容量超負(fù)荷和淤血狀態(tài)。一般首選袢利尿劑，如呋塞米、托拉塞米或布美他尼。SGLT2iEMPEROR-Preserved