重癥肺炎(完成版)

PAGEPAGE4重癥肺炎的護(hù)理和健康教育主講人：王亦佳日期：2012-2-8參加人員：楊新梅、任燕赟、趙翳麗、沈軼雯、陳柳、陸金梅概述：重癥肺炎是指除肺炎常見\o"醫(yī)學(xué)百科：呼吸系統(tǒng)"呼吸系統(tǒng)病況外，尚有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：呼吸衰竭"呼吸衰竭和其它\o"醫(yī)學(xué)百科：系統(tǒng)"系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的急危重癥之一。肺炎是肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥，引起肺炎的原因很多，最常見的包括感染、化學(xué)、物理和免疫原性損傷。肺炎的分類方法很多，在臨床上為了便于治療，一般都按病因分類，包括細(xì)菌性、肺炎支原體性、立克次體性、衣原體性、病毒性、真菌性、過敏性、放射性和化學(xué)性肺炎等。目前，肺炎居死亡原因的第五位。病原以細(xì)菌所占比例最高。重癥肺炎日益增多：隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，病原菌發(fā)生了很大的變化，同時(shí)還經(jīng)常并發(fā)敗血癥、膿胸、心包炎、呼吸窘迫綜合征等，使得治療更加困難。病因：

常見病原體為病毒和細(xì)菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可導(dǎo)致肺炎。細(xì)菌感染的有肺炎鏈球菌(肺炎雙球菌)、葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌。此外還有支原體、真菌和原蟲等。病原體多由呼吸道入侵，也可經(jīng)血行入肺。病理生理：

病原體入侵肺,引起肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管粘膜水腫，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，導(dǎo)致低氧血癥及二氧化碳儲(chǔ)留，為增加通氣及呼吸深度，出現(xiàn)代償性的呼吸與心率增快、鼻翼扇動(dòng)和三凹征。重癥可產(chǎn)生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留及毒血癥可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、癥狀：病初期可有發(fā)熱，咳嗽，流涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱可達(dá)39～40℃，咳、喘癥狀加重，早期咳白色泡沫痰，可帶少量血絲，典型者1～2天后出現(xiàn)鐵銹色痰，以后痰液增多而呈粘液膿性或純膿性（黃痰）。同時(shí)，胸部往往有劇烈的刀割樣銳痛或針刺佯疼痛，隨呼吸和咳嗽而加重，嚴(yán)重者有呼吸困難和口唇紫紺，部分病人有惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。重癥肺炎常出現(xiàn)不同程度的心慌、呼吸困難和紫紺加重；嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷，通常提示由于嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引起腦水腫及中毒性腦病、心功能不全。2、體征：早期體征不明顯，呼吸淺、快、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸急促，三凹征，鼻翼扇動(dòng)，口唇青紫，早期肺部?jī)H聞呼吸音變粗，以后可聞到中、小濕羅音，后期可聞細(xì)小濕羅音或捻發(fā)音。當(dāng)肺炎病灶融合擴(kuò)大時(shí)，肺部叩濁，并聽到管狀呼吸音。胸部一側(cè)明顯叩濁和呼吸音降低，應(yīng)考慮有無合并胸腔積液。嚴(yán)重者氣急、紫紺、嗜睡、血壓偏低。敗血癥者，皮膚粘膜可有出血點(diǎn)、神志恍惚等。心率突然增快、肝臟進(jìn)行性增大，提示心功能不全。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：特異檢查：（1）血常規(guī)：細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞增高。年老體弱者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增加，但中性粒細(xì)胞增高。（2）痰液檢查：痰直接涂片以及痰培養(yǎng)上，有助于明確病原體。（3）胸部X線檢查顯示兩肺有小斑片狀浸潤(rùn)陰影，以兩肺底、中、內(nèi)帶，心胸角居多，亦可融合為大片狀陰影，可見于細(xì)菌性及病毒性肺炎。常規(guī)檢查：尿、便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、肺功能檢查等。治療常規(guī)：治療原則：

早期、聯(lián)合、足量、足療程、靜脈給藥。若中毒癥狀明顯，或嚴(yán)重喘憋，或腦水腫、感染性休克、呼吸衰竭等，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；注意糾正酸堿平衡紊亂，改善低氧血癥；防治并發(fā)癥?？股氐闹委熤委熯^程中根據(jù)\o"醫(yī)學(xué)百科：藥物"藥物敏感結(jié)果調(diào)整抗生素。用藥\o"醫(yī)學(xué)百科：中注"中注意濃度依耐性抗生素與非濃度依耐性抗生素使用上的差別，降低耐藥菌株的產(chǎn)生機(jī)率。2.機(jī)械通氣治療無創(chuàng)通氣：給予雙水平\o"醫(yī)學(xué)百科：氣道"氣道內(nèi)正壓通氣（BiPAP），吸氣壓10～15cmH2O，呼氣壓3～5cmH2O，吸氧濃度（FiO2）為50%～100%，持續(xù)使用。有創(chuàng)通氣：呼吸困難無改善，氧合情況惡化，血\o"醫(yī)學(xué)百科：氧飽和度"氧飽和度及\o"醫(yī)學(xué)百科：動(dòng)脈"動(dòng)脈\o"醫(yī)學(xué)百科：血?dú)夥治?血?dú)夥治鲅醴謮侯B固性降低，X線胸片示病灶迅速進(jìn)展或無改善，患者有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：意識(shí)障礙"意識(shí)障礙或分泌增多等情況，改用。模式多采用壓力\o"醫(yī)學(xué)百科：控制"控制模式+壓力支持模式（PSV）+呼氣末正壓（PEEP），以減少人機(jī)對(duì)抗和氣壓傷的發(fā)生。按ARDS的治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行脫機(jī)，脫機(jī)后繼續(xù)間斷無創(chuàng)人工通氣治療，直至病灶基本\o"醫(yī)學(xué)百科：吸收"吸收或病情基本改善。3.糖皮質(zhì)激素的治療重癥肺炎可由ALI發(fā)展為ARDS，為了減輕ALI的\o"醫(yī)學(xué)百科：炎癥"炎癥\o"醫(yī)學(xué)百科：反應(yīng)"反應(yīng)，可采用激素治療。4.營(yíng)養(yǎng)支持治療重癥肺炎消耗性極大，需保證有足夠的\o"醫(yī)學(xué)百科：能量"能量供給。根據(jù)病情均衡各營(yíng)養(yǎng)成分的攝入，\o"醫(yī)學(xué)百科：綜合"綜合運(yùn)用腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持，\o"醫(yī)學(xué)百科：保持"保持血漿白蛋白在正常水平，特別是有創(chuàng)通氣患者常規(guī)給予靜脈滴注白蛋白20g/d5.增強(qiáng)\o"醫(yī)學(xué)百科：免疫功能"免疫功能重癥肺炎患者靜脈用\o"醫(yī)學(xué)百科：丙種球蛋白"丙種球蛋白是目前較為確切的免疫調(diào)節(jié)治療。常見護(hù)理診斷：氣體交換受損

與肺部炎癥有關(guān)清理呼吸道無效

與呼吸道分泌物過多痰液粘稠、無力排痰有關(guān)體溫過高

與感染有關(guān)護(hù)理措施：病情觀察

1．定時(shí)測(cè)血壓、體溫、脈搏和呼吸。

2．觀察精神癥狀，是否有神志模糊、昏睡和煩躁等。

3．觀察有無休克早期癥狀，如煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、尿量減少等。

4．注意痰液的色、質(zhì)、量變化。

5．密切觀察各種藥物作用和副作用。2．環(huán)境的調(diào)整

保持病室環(huán)境舒適，空氣流通，適宜的溫濕度，溫度以18～28℃為宜，相對(duì)濕度以60%～65%為宜。注意患者保暖，以免著涼。盡量使患者安靜，避免各種突發(fā)性噪音3．氧療法

氧療法有助于改善低氧血癥，氣促、發(fā)紺患者應(yīng)給予供氧并評(píng)估治療效果和記錄。4．保持呼吸道通暢

密切監(jiān)測(cè)生命體征和呼吸窘迫程度以幫助了解疾病的發(fā)展情況；幫助患者取合適體位，抬高床頭30o-60”，以利于呼吸運(yùn)動(dòng)和上呼吸道分泌物排出，鼓勵(lì)患者患側(cè)臥位以減輕疼痛及減少咳嗽；幫助清除呼吸道分泌物，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽，排痰前協(xié)助轉(zhuǎn)換體位，可五指并攏、稍向內(nèi)合掌、由下向上、由外向內(nèi)的輕拍背部，邊拍邊鼓勵(lì)患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震動(dòng)易于排出，并可實(shí)施吸入療法及體位引流使痰液變稀，易于咳出。5．發(fā)熱的護(hù)理

發(fā)熱要采取相應(yīng)的降溫措施。發(fā)熱可使機(jī)體代謝加快，耗氧量增加，使機(jī)體缺氧加重，故應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫，警惕高熱驚厥的發(fā)生6．營(yíng)養(yǎng)及水分的補(bǔ)充

鼓勵(lì)患者進(jìn)高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水。蛋白質(zhì)和熱量不足會(huì)影響疾病的恢復(fù)，攝入足夠的水分可保證呼吸道粘膜的濕潤(rùn)與粘膜病變的修復(fù)，并增加纖毛運(yùn)動(dòng)能力，防止分泌物干結(jié)，以利痰液排出。同時(shí)可以防止發(fā)熱導(dǎo)致的脫水。另一方面，靜脈輸液時(shí)嚴(yán)格控制液體滴注速度，最好使用輸液泵，保持均勻滴入，對(duì)重癥患者應(yīng)精確記錄24小時(shí)出入量。7、心理護(hù)理：重癥肺炎病情重，患者多有喘憋、胸悶、呼吸困難等癥狀且伴有恐懼感和瀕死感。尤其處于ICU特殊的環(huán)境，各種搶救設(shè)備更加重了患者的恐懼感。①責(zé)任護(hù)士應(yīng)為患者做好心理護(hù)理，告訴患者ICU集中了全院最好的醫(yī)療技術(shù)人才和搶救設(shè)備，治療重癥肺炎有豐富的經(jīng)驗(yàn)及治療方案，增加患者的安全感；②護(hù)士要用通俗易懂的語言和患者進(jìn)行溝通，介紹各種檢查治療的目的及配合方法，提高患者的依從性；護(hù)士要通過對(duì)家屬的教育，取得家屬的合作及支持，實(shí)行定期探視制度，實(shí)行人性化管理，從而緩解患者的心理壓力，促進(jìn)病情盡快恢復(fù)。健康指導(dǎo)：1．積極預(yù)防上呼吸道感染，如避免受涼、過度勞累。天氣變化時(shí)及時(shí)增減衣服，感冒流行時(shí)少去公共場(chǎng)所。2．減少異物對(duì)呼吸道刺激，鼓勵(lì)病人戒煙。3．適當(dāng)鍛煉身體，增加戶外活動(dòng)，保持生活規(guī)律、心情愉快，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。增強(qiáng)免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力。4．多進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物。新鮮水果和蔬菜提供維生素C，能幫助身體抵抗疾病。如果患者胃口欠佳，應(yīng)多喝果汁以提供能量。在康復(fù)期間仍要多喝流質(zhì)，同時(shí)要吃清淡而富營(yíng)養(yǎng)的食物。多食魚和蛋則富含維生素A，對(duì)保持呼吸道粘膜的健康非常重要。5．居室通風(fēng)，即使是冬天也要定時(shí)換氣，以保持室內(nèi)空氣新鮮，減少致病微生物的濃度。附：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.意識(shí)障礙。2.呼吸頻率≥30次/分。3.少尿，尿量<20ml/h或<80ml/4h或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。4.動(dòng)脈收縮壓<90mmHg。5.PaO2