高血壓防治策略

關(guān)于高血壓防治策略2人群高血壓流行情況

1.高血壓流行的一般規(guī)律2.我國人群高血壓患病率及其變化規(guī)律3.人群高血壓患者的高血壓知曉率、治療率及控制率4.心腦血管病是國人首位死因，高血壓是第一危險(xiǎn)因素第2頁,共110頁，星期六，2024年，5月3人群高血壓流行情況★一百多年前Riva-Rocci發(fā)明了袖帶血壓計(jì)后醫(yī)學(xué)界才對高血壓的生理和病理意義有了認(rèn)識(shí)；★20世紀(jì)50～60年代開展了大量人群血壓分布及血壓與心血管病關(guān)系的流行病學(xué)和臨床研究，證實(shí)了高血壓是引起心血管病的主要危險(xiǎn)因素；★研究高血壓的流行特征首先要確定高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；★高血壓流行病研究的重點(diǎn)是如何確定高血壓和正常血壓的分界點(diǎn)（cutoffpoint）；第3頁,共110頁，星期六，2024年，5月4診斷標(biāo)準(zhǔn)收縮壓≥140mmHg及／或舒張壓≥90mmHg第4頁,共110頁，星期六，2024年，5月5高血壓流行的一般規(guī)律1.高血壓患病率與年齡呈正比；2.女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；3.有地理分布差異。高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)，高海拔地區(qū)低于低海拔地區(qū)；4.同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季；5.與飲食習(xí)慣有關(guān)。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高，經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者；第5頁,共110頁，星期六，2024年，5月6高血壓流行的一般規(guī)律6.與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān)。經(jīng)濟(jì)文化落后未“開化”地區(qū)很少有高血壓，經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)，人均血壓水平越高；7.患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)；8.有一定的遺傳基礎(chǔ)。直系親屬（尤其是父母和親生子女之間）血壓有明顯相關(guān)，不同種族和民族之間血壓有一定的群體差異。第6頁,共110頁，星期六，2024年，5月7我國人群高血壓患病率及其變化趨勢

1958～1959年第一次調(diào)查，平均患病率為5.1%；

1979～1980年第二次調(diào)查，平均患病率為7.73%；

1991年第三次調(diào)查，平均患病率為13.58%。

2002年衛(wèi)生部組織的27萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示，18歲以上居民高血壓患病率為18.8%。第7頁,共110頁，星期六，2024年，5月81991年全國城市血壓抽樣調(diào)查結(jié)果第8頁,共110頁，星期六，2024年，5月91991年全國農(nóng)村血壓調(diào)查結(jié)果第9頁,共110頁，星期六，2024年，5月102002年全國血壓調(diào)查結(jié)果第10頁,共110頁，星期六，2024年，5月11美國20世紀(jì)80年代高血壓資料第11頁,共110頁，星期六，2024年，5月12美國2000年高血壓資料第12頁,共110頁，星期六，2024年，5月13高血壓是心腦血管病的第一危險(xiǎn)因素1.我國每15秒鐘就有一人死于心腦血管病；2.2004年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)資料表明，我國城市人口心腦血管疾病死亡率為200／10萬，農(nóng)村為142／10萬，分別占死亡構(gòu)成的37%和28%；3.心腦血管病居死亡原因首位。第13頁,共110頁，星期六，2024年，5月14心臟病23.1%最近發(fā)表的我國≥40歲17萬人群8年

隨訪結(jié)果表明總死亡人數(shù)20033人（1345.2／10萬人）腦血管病21.3%惡性腫瘤22.3%心腦血管病44.4%第14頁,共110頁，星期六，2024年，5月15血壓與心血管病危險(xiǎn)1.高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素

2.血壓升高是心血管發(fā)病的危險(xiǎn)因素

3.心血管病發(fā)生的其它危險(xiǎn)因素

第15頁,共110頁，星期六，2024年，5月16血壓與心血管病危險(xiǎn)1.血壓水平與心血管發(fā)病率呈正相關(guān)。2.許多與高血壓有關(guān)疾病發(fā)生于通常被認(rèn)為是“正常血壓”者。3.高血壓患者心血管危險(xiǎn)不僅取決于血壓水平，還取決于同時(shí)存在的其它心血管危險(xiǎn)因素的數(shù)量和程度。第16頁,共110頁，星期六，2024年，5月17高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素

國際公認(rèn)的高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素是：超重；高鹽膳食；中度以上飲酒。第17頁,共110頁，星期六，2024年，5月18體重超重和肥胖或腹型肥胖★中國人正常體重指數(shù)（BMI：kg／m2）為19～24，BMI≥24為超重，BMI≥28為肥胖?！锶巳后w重指數(shù)的差別對人群的血壓水平和高血壓患病率顯著相關(guān)?！镂覈巳貉獕核胶透哐獕夯疾÷时狈礁哂谀戏剑c人群體重指數(shù)差異相平行。第18頁,共110頁，星期六，2024年，5月19體重超重和肥胖或腹型肥胖我國24萬成人數(shù)據(jù)匯總分析表明:

★BMI≥24kg／m2者患高血壓的危險(xiǎn)是體重正常者的3～4倍；患糖尿病的危險(xiǎn)是體重正常者的2～3倍；具有2項(xiàng)及2項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素的高血壓及糖尿病危險(xiǎn)是體重正常者的3～4倍；

★BMI≥28kg／m2者的肥胖者中90%以上患上述疾病或有危險(xiǎn)因素聚集；第19頁,共110頁，星期六，2024年，5月20體重超重和肥胖或腹型肥胖

★男性腰圍≥85cm、女性≥80cm者高血壓的危險(xiǎn)為腰圍低于此界限者的3.5倍，其患糖尿病的危險(xiǎn)為2.5倍；其中有2項(xiàng)及2項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素聚集者的高血壓及糖尿病危險(xiǎn)為正常體重的4倍以上。（美國：男性腰圍≥102cm、女性≥88cm）第20頁,共110頁，星期六，2024年，5月21飲酒

以每周至少飲酒一次為飲酒計(jì)算，我國中年男性人群飲酒率約30％～60％，女性為2％～7％；男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內(nèi)高血壓發(fā)生危險(xiǎn)增加40％。第21頁,共110頁，星期六，2024年，5月22膳食高鈉鹽★我國北方人群食鹽攝入量每人每天約12～18g，南方為7～8g；★膳食鈉攝入量與血壓水平呈顯著相關(guān)性，北方人血壓水平高于南方；★控制總熱量后，膳食鈉與收縮壓及舒張壓的相關(guān)系數(shù)分別達(dá)到0.63及0.58；★人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓及舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg。第22頁,共110頁，星期六，2024年，5月23血壓升高是中國人群腦卒中的最重要

危險(xiǎn)因素★我國10組人群研究表明，血壓水平與腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)呈對數(shù)線性關(guān)系；★基線收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)生相對危險(xiǎn)增加49％（缺血性卒中增加47％，出血性卒中增加54％）；★舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加46％；★中國和日本人群中，血壓升高對腦卒中發(fā)病作用強(qiáng)度為西方人群的1.5倍。第23頁,共110頁，星期六，2024年，5月24血壓升高是中國人群冠心病發(fā)病的

危險(xiǎn)因素★血壓升高是西方人群冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；★收縮壓120～139mmHg時(shí)，冠心病相對危險(xiǎn)比＜120mmHg者增高40％，140～149mmHg者增加1.3倍；★血壓急劇升高可誘發(fā)急性心肌梗死。第24頁,共110頁，星期六，2024年，5月25血壓升高增加心力衰竭和腎臟疾病的

危險(xiǎn)★有高血壓病史者的心力衰竭危險(xiǎn)比無高血壓病史者高6倍；★舒張壓每降低5mmHg，可使發(fā)生終末期腎病的危險(xiǎn)減少25％。第25頁,共110頁，星期六，2024年，5月26脈壓對老年人心血管發(fā)病的影響★脈壓增大是反映動(dòng)脈彈性差的指標(biāo)；★研究證實(shí)，60歲以上老年人基線脈壓與總死亡、心血管性死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。第26頁,共110頁，星期六，2024年，5月27心血管病發(fā)生的其它危險(xiǎn)因素★年齡：年齡每增長10歲，冠心病發(fā)病率增高1～3倍；★性別：我國14個(gè)人群監(jiān)測5年結(jié)果顯示，25～74歲男性冠心病、腦卒中發(fā)病率分別為女性的1.1～6.2和1.2～3.1倍；第27頁,共110頁，星期六，2024年，5月28心血管病發(fā)生的其它危險(xiǎn)因素

★吸煙：我國10組隊(duì)列人群前瞻性研究表明，吸煙者冠心病發(fā)病的相對危險(xiǎn)比不吸煙者高2倍，缺血性腦卒中危險(xiǎn)增高1倍，癌癥死亡危險(xiǎn)增高45%，總死亡危險(xiǎn)增高21%，吸煙總量每增加1倍，急性心肌梗死發(fā)病危險(xiǎn)就增加4倍。第28頁,共110頁，星期六，2024年，5月29心血管病發(fā)生的其它危險(xiǎn)因素★血脂異常：血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高是冠心病和缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。TC200～239mg／dl者，冠心病的危險(xiǎn)為TC＜200mg／dl者的2倍，TC＞240mg／dl者的發(fā)病危險(xiǎn)為TC＜200mg／dl者的3倍。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）均值與冠心病發(fā)病率呈顯著負(fù)相關(guān)；第29頁,共110頁，星期六，2024年，5月30心血管病發(fā)生的其它危險(xiǎn)因素

★超重和肥胖：基線時(shí)BMI每增加1kg／m2，冠心病發(fā)病危險(xiǎn)增高12%，缺血性卒中危險(xiǎn)增高6%。提示超重和肥胖是我國人群冠心病和缺血性卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第30頁,共110頁，星期六，2024年，5月31心血管病發(fā)生的其它危險(xiǎn)因素★糖尿病和胰島素抵抗：資料研究表明，糖尿病組冠心病發(fā)病人數(shù)是糖耐量正常者的10倍以上。餐后血糖濃度與冠心病發(fā)病呈正相關(guān)；★C-反應(yīng)蛋白：C-反應(yīng)蛋白可預(yù)測心血管事件的發(fā)生，其預(yù)測能力與LDL-C一樣強(qiáng)；★缺少體力活動(dòng)；★心血管病病史。第31頁,共110頁，星期六，2024年，5月32診斷性評(píng)估

確定血壓水平及其他心血管因素判斷高血壓原因（明確有無繼發(fā)性高血壓）尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況第32頁,共110頁，星期六，2024年，5月33診斷性評(píng)估1.家族史和臨床病史2.體格檢查3.實(shí)驗(yàn)室檢查4.血壓測量

5.尋找靶器官損害及某些臨床情況6.繼發(fā)性高血壓的篩選7.遺傳學(xué)分析高血壓的治療第33頁,共110頁，星期六，2024年，5月34家族史和臨床病史★家族史：詢問患者高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦猝中或腎臟病的家族史；★病程：患高血壓的時(shí)間、血壓水平、是否接受過抗高血壓治療及療效和副作用；第34頁,共110頁，星期六，2024年，5月35家族史和臨床病史★癥狀及既往史：目前及既往有無冠心病、心力衰竭、腦血管病外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟疾病等的癥狀或病史及其治療情況；★有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀；★生活方式：了解膳食中的脂肪、鹽、酒攝入量、吸煙量、體力活動(dòng)量及成年后體重情況；第35頁,共110頁，星期六，2024年，5月36家族史和臨床病史★藥物致高血壓：詳細(xì)詢問曾否服用可能升高血壓的藥物，如口服避孕藥、非甾體抗炎藥、甘草等；★心理社會(huì)因素：詳細(xì)了解可能影響高血壓病程及療效的個(gè)人心理、社會(huì)和環(huán)境因素、工作環(huán)境和文化程度。第36頁,共110頁，星期六，2024年，5月37體格檢查

★測量四肢血壓；

★測量體重指數(shù)；

★測量腰圍；

★其他常規(guī)體格檢查；第37頁,共110頁，星期六，2024年，5月38實(shí)驗(yàn)室檢查★血生化：鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、肌酐；★全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白和血細(xì)胞比容；★尿液分析：尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢；★心電圖；★推薦檢查項(xiàng)目：超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈超聲、餐后血糖、C-反應(yīng)蛋白、微量白蛋白、尿蛋白定量、眼底、胸片、睡眠呼吸監(jiān)測、血漿腎素活性、血及尿醛固酮、血及尿兒茶酚胺動(dòng)脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI。第38頁,共110頁，星期六，2024年，5月39血壓測量★選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀血壓計(jì)或經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）檢驗(yàn)合格的電子血壓計(jì)；★使用大小合適的袖帶，袖帶氣囊（成人型長35cm，寬12～13cm）至少應(yīng)包裹80%上臂；★被測量者至少安靜休息5min，在測量前30min內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱；★被測量者取坐位，上臂與心臟處于同一水平；第39頁,共110頁，星期六，2024年，5月40血壓測量★袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm處，緊切上臂，聽診器探頭置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處；★快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失后再升高30mmHg，然后以6mmHg／s放氣；★在放氣過程中仔細(xì)聽取柯氏音，觀察柯氏音第Ⅰ時(shí)相（第一音）和第Ⅴ

時(shí)相（消失音）水銀柱凸面的垂直高度；★血壓單位：mmHg；★應(yīng)相隔1～2分鐘重復(fù)測量，取兩次平均值記錄。第40頁,共110頁，星期六，2024年，5月41動(dòng)態(tài)血壓（國內(nèi)）參考標(biāo)準(zhǔn)

★24小時(shí)平均值＜130／80mmHg；★白晝平均值＜130／85mmHg；★夜間平均值＜125／75mmHg；★正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%～15%。

第41頁,共110頁，星期六，2024年，5月42尋找靶器官損害及某些臨床表現(xiàn)★心臟★血管★腎臟★眼底★腦第42頁,共110頁，星期六，2024年，5月43繼發(fā)性高血壓的篩選成人高血壓中5%～10%可查出高血壓的原因，以下線索提示有繼發(fā)性高血壓可能：①嚴(yán)重或頑固性高血壓；②年輕時(shí)發(fā)病；③原來控制良好的高血壓突然惡化；

④突然發(fā)?。虎莺喜⒅車懿〉母哐獕?。第43頁,共110頁，星期六，2024年，5月44繼發(fā)性高血壓的篩選

腎實(shí)質(zhì)性高血壓：以慢性腎小球腎炎最常見，包括結(jié)構(gòu)性腎病和梗阻性腎病等。腹部超聲檢查、尿常規(guī)及血肌酐濃度測定均有助于明確診斷。第44頁,共110頁，星期六，2024年，5月45繼發(fā)性高血壓的篩選腎血管性高血壓：主要由腎動(dòng)脈狹窄所致。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)高腎素、低血鉀，晚期可見進(jìn)行性腎功能減退和腎臟體積縮小。超聲腎動(dòng)脈檢查、增強(qiáng)螺旋CT、MRI、血管造影、數(shù)字減影有助于診斷。第45頁,共110頁，星期六，2024年，5月46繼發(fā)性高血壓的篩選嗜鉻細(xì)胞瘤：尿與血兒茶酚胺檢測可明確是否存在兒茶酚胺分泌亢進(jìn)。超聲或CT檢查可作出定位診斷。第46頁,共110頁，星期六，2024年，5月47繼發(fā)性高血壓的篩選原發(fā)性醛固酮增多癥：停用影響腎素的藥物（如β-阻滯劑、ACEI等）后，血漿腎素活性顯著低下（＜1ng／ml／h），且血漿醛固酮水平明顯增高者提示該病。血漿醛固酮（ng／dl）與血漿腎素活性（ng／ml／h）比值＞50時(shí)，高度提示原發(fā)性醛固酮增多癥。

CT／MRI有助于確定腺瘤或增生。第47頁,共110頁，星期六，2024年，5月48繼發(fā)性高血壓的篩選

柯氏綜合征：此病80%伴高血壓，

24小時(shí)氫化可的松水平＞110nmol／L（40ng）。第48頁,共110頁，星期六，2024年，5月49繼發(fā)性高血壓的篩選藥物誘發(fā)的高血壓：甘草、口服避孕藥、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細(xì)胞生成素和環(huán)孢菌素等。第49頁,共110頁，星期六，2024年，5月50遺傳學(xué)分析

★遺傳學(xué)分析在高血壓病人的常規(guī)評(píng)價(jià)中所起的作用尚不明確；★高血壓病人常有家族史，提示遺傳因素對高血壓的發(fā)病機(jī)制有一定作用；★高血壓是一種多病因的多基因疾?。弧锘蚍治鰧Υ_認(rèn)或排除罕見的單基因遺傳性高血壓有一定價(jià)值。第50頁,共110頁，星期六，2024年，5月51血壓的定義及分類1.收縮壓、舒張壓、脈壓作為心血管病的預(yù)測因子

2.按血壓水平分類

3.高血壓的危險(xiǎn)分層第51頁,共110頁，星期六，2024年，5月52收縮壓、舒張壓和脈壓作為心血管病

的預(yù)測因子★舒張壓曾被認(rèn)為是比收縮壓更重要的腦血管和冠心病的預(yù)測因子；★有研究提示收縮壓與腦卒中和冠心病發(fā)病均呈正相關(guān)；★有些資料也顯示老年人脈壓增大是比收縮壓和舒張壓更重要的心血管事件的預(yù)測因子。第52頁,共110頁，星期六，2024年，5月53血壓水平的定義和分類

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓＜120＜80

正常高值120～13980～89

高血壓≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140～15990～99

2級(jí)高血壓（中度）160～179100～109

3級(jí)高血壓（重度）≥180≥110

單純收縮期高血壓≥140＜90---------------------------------------------------------------------------------------------------

若收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，以較高者為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。第53頁,共110頁，星期六，2024年，5月54高血壓的危險(xiǎn)分層

（心血管病的危險(xiǎn)因素）★收縮壓和舒張壓水平（1～3級(jí)）；★男性＞55歲，女性＞65歲；★吸煙；★血脂異常（TC≥5.7mmol／L，或LDL-C＞3.6mmol／L，或HDL-C＜1.0mmol／L）；★早發(fā)心臟病家族史；★腹型肥胖或肥胖；★缺乏體力活動(dòng)；★C-反應(yīng)蛋白≥10mg／L或高敏C-反應(yīng)蛋白≥3mg／L。第54頁,共110頁，星期六，2024年，5月55高血壓的危險(xiǎn)分層

（靶器官損害）★左心室肥厚；

★動(dòng)脈壁增厚或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；

★血清肌酐輕度升高（男性115～133umol／L，女性107～124umol／L）★微量白蛋白尿（尿白蛋白30～300mg／24h，白蛋白／肌酐：男性≥22mg／g，女性≥31mg／g）第55頁,共110頁，星期六，2024年，5月56高血壓的危險(xiǎn)分層

（糖尿病）★空腹血糖≥7.0mmol／L★餐后血糖≥11.1mmol／L第56頁,共110頁，星期六，2024年，5月57高血壓的危險(xiǎn)分層

（并存的臨床情況）★腦卒中（缺血性卒中，腦出血，短暫性腦缺血發(fā)作）；★心臟疾病（心肌梗死史，心絞痛，冠脈重建，充血性心力衰竭）；★腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I病，腎功能受損，蛋白尿）；★外周血管疾??；★視網(wǎng)膜病變。第57頁,共110頁，星期六，2024年，5月58高血壓的危險(xiǎn)分層血壓

1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓

SBP140～150SBP160～179SBP≥180

或DBP90～99或DBP100～109或DBP≥110

其他危險(xiǎn)因素和病史Ⅰ無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危

Ⅱ1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危

Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素靶器官損害或糖尿病高危高危很高危

Ⅳ并存的臨床情況很高危很高危很高危注：此表為1999年指南的危險(xiǎn)分層及定義。第58頁,共110頁，星期六，2024年，5月59高血壓的危險(xiǎn)分層

低危組：男性年齡＜55歲，女性＜65歲，高血壓1級(jí)、無其他危險(xiǎn)因素者。典型情況下，10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)＜15%。第59頁,共110頁，星期六，2024年，5月60高血壓的危險(xiǎn)分層

中危組：高血壓2級(jí)或1～2級(jí)同時(shí)有1～2個(gè)危險(xiǎn)因素者。典型情況下，該組患者后10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)約為15%～20%。第60頁,共110頁，星期六，2024年，5月61高血壓的危險(xiǎn)分層高危組：高血壓水平屬1級(jí)或2級(jí)，兼有3種或更多危險(xiǎn)因素、兼患糖尿病或靶器官損害或高血壓水平3級(jí)但無其他危險(xiǎn)因素者。典型情況下，隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)約為20%～30%。第61頁,共110頁，星期六，2024年，5月62高血壓的危險(xiǎn)分層很高危組：高血壓3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或兼患糖尿病或靶器官損害，或高血壓1～3級(jí)并有臨床相關(guān)疾病者。典型情況下，隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)最高達(dá)30%以上。第62頁,共110頁，星期六，2024年，5月63高血壓的治療1.治療目標(biāo)2.治療策略

3.非藥物治療4.高血壓的藥物治療

第63頁,共110頁，星期六，2024年，5月64高血壓的治療目標(biāo)★最大限度的降低長期心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)；★普通高血壓病人的血壓（SBP和DBP）均應(yīng)嚴(yán)格控制在140／90mmHg以下；★糖尿病和腎病病人的血壓則應(yīng)降至130／80mmHg以下；★老年人SBP降至150mmHg以下。第64頁,共110頁，星期六，2024年，5月65治療策略★高危及很高危病人：立即開始對高血壓及其并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；★中危病人：先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療；★低危病人：觀察患者相當(dāng)一段時(shí)間，然后決定是否開始藥物治療；★改善生活方式：所有病人均應(yīng)改善生活方式；★藥物治療：降低血壓，控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況。第65頁,共110頁，星期六，2024年，5月66降壓治療的效果評(píng)估

（降壓治療的絕對與相對效益）★定義：治療的相對效益是指臨床試驗(yàn)的組間疾病事件發(fā)生率的比例差異（如Syst-China中治療組與安慰劑組相比，SBP下降9.1mmHg，DBP下降3.2mmHg，卒中相對危險(xiǎn)為0.62，危險(xiǎn)降低38%）。治療的絕對效益是指某藥物治療多少病人，方能防止1例主要事件的發(fā)生（如Syst-China中卒中的絕對效益是每治療1000個(gè)病人，5年可減少39例卒中）。第66頁,共110頁，星期六，2024年，5月67降壓治療的效果評(píng)估

（降壓治療的絕對與相對效益）★意義：根據(jù)隨機(jī)化臨床試驗(yàn)結(jié)果的相對效益可以指導(dǎo)其他人群采用此種治療時(shí)進(jìn)行相對效益估算。但絕對效益則無此可能，因?yàn)椴∪说奈ｋU(xiǎn)分層不同。臨床試驗(yàn)一般選入的病人平均危險(xiǎn)較低，不同于日常臨床實(shí)踐中治療的病人各種的危險(xiǎn)分層。較合理的估計(jì)絕對效益的方法：一方面根據(jù)臨床試驗(yàn)所反映的相對危險(xiǎn)降低程度，同時(shí)根據(jù)具體病人的疾病絕對危險(xiǎn)降低程度進(jìn)行估計(jì)。第67頁,共110頁，星期六，2024年，5月68降壓治療的效果評(píng)估

（降壓治療的絕對與相對效益）

病人危險(xiǎn)分層絕對危險(xiǎn)治療的絕對效益

（10年間的CVD事件）（每治療1000病人1年防止的CVD事件）10／5mmHg20／10mmHg

低危病人＜15%＜5＜9

中危病人15%～20%5～78～11

高危病人20%～30%7～1011～17

很高危病人＞30%＞10＞17

第68頁,共110頁，星期六，2024年，5月69降壓治療的效果評(píng)估

（抗高血壓治療對心血管病危險(xiǎn)的絕對效益）★國際大量隨機(jī)對照的降壓臨床試驗(yàn)結(jié)果：收縮壓每降低10～14mmHg或（和）舒張壓每降低5～6mmHg，腦卒中危險(xiǎn)減少2／5，冠心病減少1／6，總的主要心血管事件減少1／3?！镏袊囼?yàn)結(jié)果：收縮壓每降低9mmHg或（和）舒張壓每降低4mmHg，腦卒中減少36%，冠心病減少3%，總的主要心血管事件減少34%。第69頁,共110頁，星期六，2024年，5月70非藥物治療

1.減重；

2.采用合理膳食：減少鈉鹽，減少膳食脂肪，補(bǔ)充鉀和鈣，多吃蔬菜和水果，戒煙限酒；

3.增加體力活動(dòng)；

4.減輕精神壓力，保持心理平衡。第70頁,共110頁，星期六，2024年，5月71高血壓的藥物治療

（藥物治療目標(biāo)）★降低血壓使其達(dá)到相應(yīng)病人的目標(biāo)水平；★通過降壓治療使高血壓病人的心血管發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)降低；第71頁,共110頁，星期六，2024年，5月72高血壓的藥物治療

（高血壓藥物治療的基礎(chǔ)）★對各種降壓藥的臨床應(yīng)用來自科學(xué)的評(píng)估，主要依靠隨機(jī)臨床試驗(yàn)；★以致死和非致死性心血管事件的發(fā)生率作為終點(diǎn)予以衡量；★以科學(xué)方法了解每一種降壓藥的療效及安全性。第72頁,共110頁，星期六，2024年，5月73高血壓的藥物治療

（以血管事件或死亡為終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)）★與安慰劑對照組比較，降壓藥治療收縮期和舒張期高血壓患者，可使腦卒中危險(xiǎn)減少42%，冠脈事件減少14%，總死亡減少14%；★降壓治療單純收縮期高血壓患者，可使上述事件分別減少30%，23%和14%。第73頁,共110頁，星期六，2024年，5月74高血壓的藥物治療

（以中間終點(diǎn)為基礎(chǔ)的臨床試驗(yàn)）★左室肥厚：研究顯示利尿劑吲達(dá)帕胺優(yōu)于依那普利；ACEI與鈣拮抗劑對左室肥厚的逆轉(zhuǎn)作用相似?！飫?dòng)脈壁和動(dòng)脈粥樣硬化：幾項(xiàng)比較不同降壓治療對頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）的長期影響的隨機(jī)試驗(yàn)一致認(rèn)為鈣拮抗劑對此具有有益作用?！锬I功能：幾項(xiàng)降壓試驗(yàn)提示ARB可延緩糖尿病腎病患者腎功能不全的進(jìn)展。第74頁,共110頁，星期六，2024年，5月75降壓藥物治療原則

1.采取較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小；

2.為了有效的防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，如此可以防止夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。建議最好使用一天一次給藥而又持續(xù)24小時(shí)作用的藥物（其目標(biāo)為：降壓谷峰比值＞50%）。

3.用低劑量單藥治療療效不滿意者，可采用兩種或兩種以上降壓藥聯(lián)合治療。第75頁,共110頁，星期六，2024年，5月76主要降壓藥物選用的臨床參考（之一）

類別適應(yīng)癥禁忌癥強(qiáng)制性可能

利尿藥充血性心力衰竭，痛風(fēng)妊娠（噻嗪類）老年高血壓，單純收縮期高血壓

利尿藥

充血性心力衰竭，（袢利尿藥）腎功能不全

利尿藥充血性心力衰竭，腎功能衰竭（抗醛固酮藥）心梗后高血鉀

第76頁,共110頁，星期六，2024年，5月77主要降壓藥物選用的臨床參考（之二）類別適應(yīng)癥禁忌癥強(qiáng)制性可能

β-阻滯劑心絞痛，心梗后，快速2～3度房室傳導(dǎo)周圍血管病心律失常，充血性心力阻滯，哮喘，慢糖耐量減低衰竭性阻塞性肺病經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者鈣拮抗劑老年高血壓，周圍血管病，快速心律失常（二氫吡啶）心絞痛，妊娠，頸A粥樣硬，充血性心衰化，單純收縮期高血壓

鈣拮抗劑

心絞痛，頸A粥樣硬化2～3度房室傳導(dǎo)（維拉帕米）室上性心動(dòng)過速阻滯，充血性心衰（地爾硫卓）第77頁,共110頁，星期六，2024年，5月78主要降壓藥物選用的臨床參考（之三）類別適應(yīng)癥禁忌癥強(qiáng)制性可能

ACEI充血性心衰，心梗后，左室功能妊娠，高血鉀不全，非糖尿病腎病，雙側(cè)腎A狹窄

1型糖尿病腎病，蛋白尿

ARB2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病妊娠，高血鉀微量白蛋白尿，左室肥厚雙側(cè)腎A狹窄

ACEI所致咳嗽

α-阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心衰第78頁,共110頁，星期六，2024年，5月79降壓藥的種類

1.利尿藥

2.β-阻滯劑

3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

4.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

5.鈣拮抗劑第79頁,共110頁，星期六，2024年，5月80口服降壓藥物（利尿藥）

噻嗪類利尿藥———————————————————

降壓藥每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)———————————————————————————————

雙氫氯噻嗪6.25～251低鈉低鉀、血尿酸升高

氯噻酮12.5～251同上

吲達(dá)帕胺0.625～2.51同上

吲達(dá)帕胺緩釋片1.51同上———————————————————————————————第80頁,共110頁，星期六，2024年，5月81口服降壓藥物（利尿藥）

袢利尿藥——————————————————————

降壓藥每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)———————————————————————————————————

呋塞米20～802血鉀減低———————————————————————————————————

保鉀利尿藥———————————————————————————————————

阿米洛利5～101～2血鉀增高氨苯蝶啶25～1001～2同上———————————————————————————————————

醛固酮受體拮抗劑———————————————————————————————————螺內(nèi)酯25～501～2血鉀增高———————————————————————————————————第81頁,共110頁，星期六，2024年，5月82口服降壓藥物（β-阻滯劑）———————————————————

降壓藥每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)———————————————————————————————

普萘洛爾30～901～2支氣管痙攣，心功能抑制美托洛爾50～1001～2同上阿替洛爾12.5～501～2同上倍他洛爾5～201同上比索洛爾12.5～101同上———————————————————————————————第82頁,共110頁，星期六，2024年，5月83口服降壓藥物（α、β-阻滯劑）———————————————————

降壓藥每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)———————————————————————————————

拉貝洛爾200～6002體位性低血壓，支氣管痙攣

卡維地洛12.5～502同上

阿羅洛爾10～201～2同上———————————————————————————————第83頁,共110頁，星期六，2024年，5月84口服降壓藥物（ACEI）———————————————————————————————————————

降壓藥每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)—————————————————————————————————————————————

卡托普利25～1002～3咳嗽，血鉀升高，血管性水腫依拉普利5～402同上苯拉普利5～401～2同上西拉普利2.5～51同上培哚普利4～81同上地拉普利15～602同上———————————————————————————————

第84頁,共110頁，星期六，2024年，5月85口服降壓藥物（ARB）__________________________________

降壓藥每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)_______________________________________________________________

氯沙坦25～1001血鉀升高，血管性水腫（罕見）纈沙坦80～1601同上厄貝沙坦150～3001同上坎地沙坦8～321同上替米沙坦20～801同上奧美沙坦20～401同上第85頁,共110頁，星期六，2024年，5月86口服降壓藥物（鈣拮抗劑）

二氫吡啶類———————————————————

降壓藥每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)———————————————————————————————

氨氯地平2.5～101水腫，頭痛，潮紅非洛地平2.5～201同上尼卡地平60～902同上硝苯地平10～302同上緩釋片10～202同上控釋片30～601同上尼群地平20～602同上尼索地平10～401同上第86頁,共110頁，星期六，2024年，5月87口服降壓藥物（鈣拮抗劑）

非二氫吡啶類———————————————————

降壓藥每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)———————————————————————————————

維拉帕米90～1803房室傳導(dǎo)阻滯，心功能抑制

地爾硫卓90～3603同上———————————————————————————————α-阻滯藥———————————————————————————————

多沙唑嗪1～161體位性低血壓

哌唑嗪2～202～3同上

特拉唑嗪1～201～2同上

第87頁,共110頁，星期六，2024年，5月88口服降壓藥物（中樞作用藥）

降壓藥每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)

利血平0.05～0.251消化性潰瘍，鼻充血，抑郁，心動(dòng)過緩

可樂定0.1～0.82～3低血壓

甲基多巴250～10002～3肝功能損害，免疫失調(diào)

莫索尼定0.2～0.41鎮(zhèn)定

利美尼定11心悸，乏力第88頁,共110頁，星期六，2024年，5月89高血壓急癥靜脈注射用降壓藥

降壓藥劑量起效持續(xù)主要不良反應(yīng)

硝普鈉0.25～10ug/kg/min立即1～2分鐘惡心嘔吐、肌顫、出汗

iv

硝酸甘油5～10ug/min2～5分鐘5～10分鐘頭痛、嘔吐

iv

酚妥拉明5～15mg/min1～2分鐘10～30分鐘心動(dòng)過速、頭痛

iv

利血平0.5～1mg

1～2小時(shí)4～6小時(shí)

im或

iv第89頁,共110頁，星期六，2024年，5月90降壓治療的策略★大多數(shù)慢性高血壓病人應(yīng)該在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標(biāo)水平；★推薦應(yīng)用長作用制劑，其作用可長達(dá)24h，每日服用一次，這樣可以減少血壓的波動(dòng)、降低主要心血管事件的發(fā)生危險(xiǎn)和防治靶器官損害，并提高用藥的依從性；★根據(jù)基線血壓水平、有無靶器官損害和危險(xiǎn)因素，選用單藥治療或聯(lián)合治療。第90頁,共110頁，星期六，2024年，5月91降壓治療的選擇★降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥在安全性保證下的降壓能力；★不同類降壓藥除降低血壓外，有不同的其它作用；★五類降壓藥都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥；★降壓藥的選用應(yīng)根據(jù)治療對象的個(gè)體情況，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物的相互作用?！锔哐獕杭卑Y需靜脈藥物治療。第91頁,共110頁，星期六，2024年，5月92不同類降壓藥的相對優(yōu)勢★預(yù)防卒中：ARB優(yōu)于β-阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑；★預(yù)防心衰：利尿藥優(yōu)于其它類；★延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI和ARB優(yōu)于其他類；★改善左心室肥厚：ARB優(yōu)于β-阻滯劑；★延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化：鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑或β-阻滯劑；★可樂定對于戒煙有效，大劑量用于戒除藥物成癮性；第92頁,共110頁，星期六，2024年，5月93降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用★利尿藥和β-阻滯劑★利尿藥和ACEI或ARB★鈣拮抗劑（二氫吡啶）和β-阻滯劑★鈣拮抗劑和利尿劑★α-阻滯劑β-阻滯劑第93頁,共110頁，星期六，2024年，5月94特殊人群的降壓治療考慮★老年人：應(yīng)逐步降低血壓，注意危險(xiǎn)因素及靶器官損害，舒張壓降至70mmHg以下可能不利，建議收縮壓目標(biāo)為150mmHg，合并前列腺肥大者可優(yōu)先使用α-阻滯劑；★冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛時(shí)首選β-阻滯劑或長作用鈣拮抗劑或ACEI，急性冠脈綜合征時(shí)選用β-阻滯劑和ACEI，心梗后病人用ACEI、β-阻滯劑和醛固酮拮抗劑；第94頁,共110頁，星期六，2024年，5月95特殊人群的降壓治療考慮★心力衰竭：癥狀輕者用ACEI和β-阻滯劑，癥狀較重者將ACEI、β-阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用；★糖尿病高血壓：將血壓降至130／80mmHg以下，首選ACEI和ARB，鈣拮抗劑、噻嗪類利尿劑、β-阻滯劑，ACEI對1型糖尿病防止腎損害有益；★慢性腎?。篈CEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，重者可合用袢利尿劑。第95頁,共110頁，星期六，2024年，5月96治療相關(guān)危險(xiǎn)因素★降脂治療★抗血小板治療★血糖控制第96頁,共110頁，星期六，2024年，5月97特殊人群的高血壓處理1.老年人高血壓

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