危重癥病人的病情觀察與護理幻燈片

危重病人的病情觀察與護理肝膽外科徐曉秋

2016.4危重癥病人的病情觀察與護理-主要內(nèi)容病情觀察的目的觀察與護理對護士的要求病情觀察的基本方法病情觀察的內(nèi)容危重患者的護理危重癥病人的病情觀察與護理-一、病情觀察目的為疾病的診斷和護理提供依據(jù)判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，做到心中有數(shù)及時發(fā)現(xiàn)危重癥或者并發(fā)癥防治危重癥者病情惡化意義在于：及時發(fā)現(xiàn)病情變化、預見病情變化，為治療護理提供科學依據(jù)，為搶救贏得時間。危重癥病人的病情觀察與護理-二、觀察與護理對護士的要求廣博的醫(yī)學知識嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L高度的責任心訓練有素、敏銳的觀、察能力做到五勤：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄危重癥病人的病情觀察與護理-三、病情觀察的基本方法觀察直接法：利用感覺器官觀察病人的方法:包括視診、觸診、叩診、聽診、嗅診、問診。間接觀察法：通過醫(yī)生、家屬的交流及相關(guān)書面資料借助儀器獲得病情信息。

危重癥病人的病情觀察與護理-四、病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察特殊系統(tǒng)的觀察危重癥病人的病情觀察與護理-危重病人大致可分四類年老體弱型、神志不清型、高熱譫妄型、休克型共同的特征：①一般都是臥床病人,病情重、身體虛弱;多有食欲不振或不能進食。②一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。③多有不同程度的意識障礙。④病情變化快、有時在幾分鐘內(nèi)即可死亡。危重癥病人的病情觀察與護理-一、一般情況的觀察1.發(fā)育與體型2.飲食與營養(yǎng)3.面容與表情4.體位、姿勢與步態(tài)5.睡眠6.皮膚與黏膜7.嘔吐物8.分泌物與排泄物危重癥病人的病情觀察與護理-一般情況觀察內(nèi)容1、發(fā)育：通常以年齡智力、身高、體重及第二性征之間的關(guān)系來判斷發(fā)育是否正常。正常發(fā)育與遺傳、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、體育鍛煉、生活條件等內(nèi)外因素密切關(guān)系。正常成人判斷標準：胸圍等于身高的一半；兩上肢展開的長度等于身高；坐高等于下肢的長度。危重癥病人的病情觀察與護理-一般情況觀察內(nèi)容2、飲食與營養(yǎng)：飲食在疾病治療中占有重要地位，對疾病診斷也起一定的作用。應注意管觀察患者的食欲、食量、意識習慣等情況。營養(yǎng)狀況可根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷。危重癥病人的病情觀察與護理-一般情況觀察內(nèi)容表情與面容：健康人表情自認，神態(tài)安怡，疾病可使人表情與面容出現(xiàn)痛苦，憂慮、疲憊等變化。如急性病容表現(xiàn)為面色潮紅、鼻翼扇動、表情痛苦等；慢性病容表現(xiàn)為面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡，見于惡性腫瘤、結(jié)核等慢性消耗性疾病；病危面容表現(xiàn)為面肌消瘦，面色蒼白或鉛灰、表情淡漠、雙目無神、眼眶凹陷、鼻骨嵴聳，見于大出血、嚴重休克、脫水等患者。疼痛評估危重癥病人的病情觀察與護理-一般情況觀察內(nèi)容4、體位與姿勢：體位指患者身體在臥位時所處的狀態(tài)，可分為自主體位、被動體位、強迫體位三種。這對某些疾病的診斷具有一定的意義。如極度衰弱或意識喪失者，由于不能自行調(diào)整或變換肢體的位置常呈被動體位；心肺功能不全患者常采用強迫坐位（端坐呼吸），使膈肌下降肺容量增加，下肢回心血量減少，減輕心臟負擔。5、睡眠：注意睡眠的深度、時間、有無失眠等。睡眠評估、≥6，干預危重癥病人的病情觀察與護理-一般情況觀察內(nèi)容6、皮膚與黏膜：皮膚黏膜的顏色、溫度、濕度、彈性、出血、水腫等情況常是全身性疾病的一種表現(xiàn)，應注意觀察。如貧血患者皮膚蒼白；膽道梗阻、溶血性疾病鞏膜、皮膚黃染；缺氧患者口唇、耳廓、面頰、指端皮膚紫紺；肝病、腎上腺素皮質(zhì)功能減退患者皮膚色素沉著；休克患者皮膚濕冷；長期消耗性疾病、嚴重脫水患者皮膚彈性減弱；出血性疾病、重癥感染患者皮膚黏膜可出現(xiàn)淤點，紫癜、瘀斑、血腫；腎性水腫患者多見于晨起眼瞼、顏面水腫；心性水腫患者則表象為下肢水腫。危重癥病人的病情觀察與護理-一般情況觀察內(nèi)容7、嘔吐物：嘔吐是指胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出體外的一種復雜反射動作，但劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙等。應注意嘔吐的方式即嘔吐物的性狀、色、量、味。胃液、出血？8、排泄物：包括糞、尿、汗液、痰液等，注意觀察其性狀、色、量、味。危重癥病人的病情觀察與護理-二、特殊系統(tǒng)的觀察危重癥病人的病情觀察與護理-生命體征的觀察：生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標。正常人的生命體征相對穩(wěn)定，當機體患病時，生命體征發(fā)生不同程度的變化。如體溫過高或過低，脈搏過快或過慢，呼吸增快或減慢，高血壓或低血壓等。危重癥病人的病情觀察與護理-神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識狀態(tài)的觀察：意識是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人意識清晰，反應敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)。當大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應、睜眼反應、運動反應來區(qū)分意識障礙的程度。危重癥病人的病情觀察與護理-意識障礙程度的判斷（1）嗜睡：最輕程度的意識障礙。病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應，反應較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。意識模糊：意識障礙程度較嗜睡深。病人表現(xiàn)對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達無連貫性，應答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現(xiàn)。危重癥病人的病情觀察與護理-昏睡：接近于人事不省的意識狀態(tài)。病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進入沉睡狀態(tài)?；杳裕鹤顕乐氐囊环N意識障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、深昏迷意識障礙程度的判斷（2）危重癥病人的病情觀察與護理-意識障礙程度的判斷（3）淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事物聲音、強光刺激均無反應,僅對疼痛強刺激有痛苦表情或肢體退縮等防御反應。各生理反射存在,如瞳孔對光反射、吞咽反射、眼球運動等,HR、P、BP無明顯改變，可有大小便潴留或失禁。深昏迷：對外界刺激全無反應，全身肌肉松馳,各生理反射消失,偶有深反射亢進與病理反射出現(xiàn)。呼吸不規(guī)則、血壓可有下降，大小便失禁或潴留。機體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能。危重癥病人的病情觀察與護理-瞳孔的觀察正常瞳孔：呈圓形，兩側(cè)等大等園，位置居中，邊緣整齊，在自然光線下，直徑約為2-5mm，平均3-4㎝；兩側(cè)調(diào)節(jié)反射相等，對光反射靈敏，并與光亮處瞳孔縮小，昏暗處散大危重癥病人的病情觀察與護理-瞳孔縮?。翰±砬闆r下，瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小，小于1mm稱為針尖樣瞳孔；雙側(cè)瞳孔縮小常見于有機磷農(nóng)藥，氯丙嗪，嗎啡等藥物中毒；單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期瞳孔散大：瞳孔直徑大于5mm。雙側(cè)瞳孔散大常見于顱內(nèi)壓增高顱腦損傷及瀕死狀態(tài)；單側(cè)瞳孔散大、固定常提示同側(cè)顱內(nèi)病變所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。兩側(cè)瞳孔不等大：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤等。

對光反射遲鈍或消失：常見于昏迷患者。瞳孔散大、固定、對光反射消失：如果同時伴有心跳、呼吸停止，則表明患者已經(jīng)死亡危重癥病人的病情觀察與護理-循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護目前對危重病人大都采取重癥監(jiān)護。對體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征進行動態(tài)觀察，每15～30分鐘檢測一次；同時還要加強心電監(jiān)護、中心靜脈壓及末梢循環(huán)的觀察,根據(jù)生命體征的變化、心電監(jiān)護的情況、中心靜脈壓的數(shù)值及末梢循環(huán)的好壞程度及時采取必要的措施。危重癥病人的病情觀察與護理-2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異?？梢娕c顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。

HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。危重癥病人的病情觀察與護理-循環(huán)系統(tǒng)的觀察（2）2）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。危重癥病人的病情觀察與護理-循環(huán)系統(tǒng)的觀察（3）3）脈搏：A.節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，特點三個”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。危重癥病人的病情觀察與護理-循環(huán)系統(tǒng)的觀察（4）3）脈搏：B.強弱異常洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱。細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全交替脈：強弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。危重癥病人的病情觀察與護理-循環(huán)系統(tǒng)的觀察（5）脈搏測量部位一般為橈動脈，以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，正常測量數(shù)脈搏30秒乘以2。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計時1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。危重癥病人的病情觀察與護理-循環(huán)系統(tǒng)的觀察（6）4）血壓：正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg.

體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。危重癥病人的病情觀察與護理-循環(huán)系統(tǒng)的觀察（7）5)中心靜脈壓/CVP(CentralVenousPress）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標。正常值為：5～12㎝H2O。危重癥病人的病情觀察與護理-中心靜脈壓監(jiān)測的適應癥心血管手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測。危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測?？焖傺a液、補血時入量及速度調(diào)節(jié)。有利于鑒別低心排綜合征的病因。危重癥病人的病情觀察與護理-CVP意義正常值及臨床意義：CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負荷。CVP結(jié)合其它血流動力學參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對病人右心功能和血容量變化的評價有很高的參考價值。危重癥病人的病情觀察與護理-CVP與BP變化的關(guān)系及處理5~10分鐘內(nèi)快速靜脈輸入等滲鹽水250ml，如BP升高CVP不變，提示血容量不足；如BP不變而CVP升高3～5㎝H2O，提示心功能不全CVPBP

原因

處理原則低低血容量嚴重不足充分補液（擴容）低正常心收縮力良好，血容量不足適當補液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對過多限制輸液應用強心劑高正常血容量正常血管過度收縮適當選用血管擴張劑正常低心功能不全或血容量不足補液試驗危重癥病人的病情觀察與護理-３、呼吸系統(tǒng)的觀察

正常成人呼吸頻率16-20次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。

呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。危重癥病人的病情觀察與護理-呼吸系統(tǒng)的觀察（2）2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。危重癥病人的病情觀察與護理-呼吸系統(tǒng)的觀察（3）3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。危重癥病人的病情觀察與護理-呼吸系統(tǒng)的觀察（4）4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。危重癥病人的病情觀察與護理-呼吸系統(tǒng)的觀察（5）5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。危重癥病人的病情觀察與護理-4、體溫的觀察1）體溫過高發(fā)熱程度的判斷低熱37.5—380C

中等熱38.1—390C

高熱39.1—410C

超高熱410C以上及時行降溫處理。危重癥病人的病情觀察與護理-體溫的觀察（2）2）體溫過低分期輕度32—350C

中度30—320C

重度300C以下致死溫度：23—250C

馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。危重癥病人的病情觀察與護理-5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測1）常見的尿量異常多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。危重癥病人的病情觀察與護理-泌尿系統(tǒng)監(jiān)測（2）2）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。危重癥病人的病情觀察與護理-泌尿系統(tǒng)監(jiān)測（3）3）氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功能嚴重障礙。危重癥病人的病情觀察與護理-泌尿系統(tǒng)監(jiān)測（4）6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導尿術(shù)。進行必要的膀胱訓練，防止感染。尿潴留：誘導排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導尿術(shù)。危重癥病人的病情觀察與護理-6、消化系統(tǒng)的觀察胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應激性潰瘍的發(fā)生。胃出血：使?jié)撗栃猿鲅繛?~10ml/d黑便：出血量為50~100ml/d嘔血：出血量為250~300ml以上頭暈、心悸、乏力、口渴：400~500ml周圍循環(huán)衰竭：>1000ml危重癥病人的病情觀察與護理-大便觀察柏油樣便提示消化道出血白陶土色提示膽道梗阻暗紅色血便提示下消化道出血果醬樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。危重癥病人的病情觀察與護理-危重癥患者護理基礎護理：保證患者舒適、安全各管道的護理:妥善固定、定時更換，密切觀察，認真交接并發(fā)癥的預防:壓力性損傷、肺部感染、深靜脈血栓等心理護理：住院時間久、病程長，焦慮、焦躁、抑郁、恐懼等危重癥病人的病情觀察與護理-各管道的護理氣管插管及呼吸機胃管護理導尿管護理胸腔引流管護理其他管道的護理

危重癥病人的病情觀察與護理-氣管插管及呼吸機每班應認真完成氣管插管的護理，如做好呼吸道加溫、濕化、霧化，口護，氣管插管的深度，氣囊有無漏氣等。防止管路脫出給病人及護理帶來不必要的麻煩

危重癥病人的病情觀察與護理-氣道壓力報警呼吸道分泌物過多病人氣道痙攣，咳嗽，與呼吸機配合不當管道受壓打折患者躁動氣道內(nèi)粘膜脫落氣道低壓報警氣囊漏氣，充氣不足，破裂呼吸機管路破裂，斷開或街頭銜接不緊密氣源不足對于氣道壓力的報警必須及時尋找原因，及時處理以保證患者的生命安全危重癥病人的病情觀察與護理-腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥處理誤吸——最嚴重的并發(fā)癥昏迷、鎮(zhèn)靜、老年等高危險人群重點關(guān)注隱性誤吸半臥位，床頭傾斜30-40°經(jīng)常檢查胃潴留情況，若胃內(nèi)潴留液體超過150-200ml，停止或減慢速度可考慮行空腸營養(yǎng)促進胃腸動力危重癥病人的病情觀察與護理-

胃管護理：妥善固定、定時更換，密切觀察，保證引流通暢，每日抽吸胃液查看。喂食前需先判斷胃管是否在胃內(nèi)，在進行下一步操作判斷；導尿管護理：必要時膀胱沖洗，防止感染；拔管前，應定時夾閉訓練患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢復胸腔引流管：應用引流管時應注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量等；引流管是否通暢，有無扭曲、受壓、引流不暢等現(xiàn)象，引流袋的位置；在置管未縫皮的情況下，一般換藥工作有醫(yī)生承擔危重癥病人的病情觀察與護理-其他管道的護理鎖穿后的病人應注意觀察有無胸悶或呼吸困難股穿后的病人應注意觀察病人腹股溝有無硬結(jié)每周定時換藥靜脈留置針需3天更換，如穿刺處伴有紅，上行靜脈紅腫，周圍皮膚腫脹，則此留置針不能繼續(xù)使用，需立即拔出，并在穿刺部位給予硫酸鎂濕敷危重癥病人的病情觀察與護理-管線的管理隨著醫(yī)學的發(fā)展，床旁監(jiān)護儀監(jiān)測的項目逐漸增多，除了心電監(jiān)護、無創(chuàng)血壓、血氧飽