零售連鎖醫(yī)藥公司籌建資料

網(wǎng)上填報拿到預受理號開辦藥品零售連鎖企業(yè)籌建申請表申請單位（蓋章）：廣東****醫(yī)藥有限公司擬辦企業(yè)名稱廣東*****醫(yī)藥有限公司擬注冊地址東莞市***擬倉庫地址東莞市***經(jīng)營場所面積***㎡（100㎡以上）直營門店數(shù)（≥5）擬經(jīng)營范圍中藥飲片、中成藥、化學藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品（除疫苗）法定代表人學歷專業(yè)職稱企業(yè)負責人學歷專業(yè)職稱質(zhì)量負責人學歷是否執(zhí)業(yè)藥師是從事藥品質(zhì)量管理工作年限（大于三年）質(zhì)量管理機構(gòu)負責人學歷是否執(zhí)業(yè)藥師是從事藥品質(zhì)量管理工作年限（大于三年）擬設(shè)倉庫情況倉庫總面積㎡（大于300㎡）常溫庫面積㎡陰涼庫面積㎡冷庫體積0其他情況所屬門店總數(shù)（≥5）總部、配送中心和門店能否實現(xiàn)計算機實時聯(lián)網(wǎng)管理能聯(lián)系人聯(lián)系電話郵編資料2.營業(yè)執(zhí)照掃描件資料3.法人身份證資料4.個人簡歷個人簡歷表姓名性別照片民族政治面貌婚姻狀況健康狀況出生年月身份證號碼戶口所在地畢業(yè)學校畢業(yè)時間所學專業(yè)現(xiàn)工作單位參加工作時間現(xiàn)從事工作主要簡歷起止年月在何單位（學校）任何職務(wù)通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話Email地址資料5.企業(yè)負責人身份證企業(yè)負責人畢業(yè)證企業(yè)負責人簡歷個人簡歷表姓名性別照片民族政治面貌婚姻狀況健康狀況出生年月身份證號碼戶口所在地畢業(yè)學校畢業(yè)時間所學專業(yè)現(xiàn)工作單位參加工作時間現(xiàn)從事工作主要簡歷起止年月在何單位（學校）任何職務(wù)通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話Email地址資料5.執(zhí)業(yè)藥師（質(zhì)量負責人，質(zhì)管部經(jīng)理身份證復印件）執(zhí)業(yè)藥師證復印件執(zhí)業(yè)藥師證注冊證執(zhí)業(yè)藥師履歷表執(zhí)業(yè)藥師履歷表姓名性別教育經(jīng)歷年度所讀院校所學專業(yè)學歷職稱年齡身份證號碼手機號碼從事藥品經(jīng)營質(zhì)量管理工作年限工作經(jīng)歷年度單位名稱單位地址單位電話郵政編碼證明人證明人電話資料6.股東（自然人）身份證復印件資料7.自我保證聲明藥品零售連鎖企業(yè)法人自我保證聲明本人作為廣東****醫(yī)藥有限公司的法人，無《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定的情形，未提供虛假的證明文件，無從事生產(chǎn)假藥、劣藥的行為，履行自己的崗位職責。待批準后，嚴格按《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》等法律法規(guī)要求從事藥品經(jīng)營活動。如與事實不符，愿承擔一切責任和引起的后果。簽名：日期：藥品零售連鎖企業(yè)負責人自我保證聲明本人作為廣東****醫(yī)藥有限公司的企業(yè)負責人，無《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定的情形，未提供虛假的證明文件，無從事生產(chǎn)假藥、劣藥的行為，履行自己的崗位職責。待批準后，嚴格按《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》等法律法規(guī)要求從事藥品經(jīng)營活動。如與事實不符，愿承擔一切責任和引起的后果。簽名：日期：藥品零售連鎖企業(yè)質(zhì)量負責人自我保證聲明本人作為廣東****醫(yī)藥有限公司的質(zhì)量負責人，無《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定的情形，未提供虛假的證明文件，無從事生產(chǎn)假藥、劣藥的行為，履行自己的崗位職責。待批準后，嚴格按《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》等法律法規(guī)要求從事藥品經(jīng)營活動。如與事實不符，愿承擔一切責任和引起的后果。簽名：日期：資料8.無兼職聲明無在其他企業(yè)兼職的聲明本人擔任廣東****醫(yī)藥有限公司的質(zhì)量負責人，在職在崗，沒有在其他單位兼職的情況，上述聲明完全真實，如有虛假，愿意承擔相應(yīng)的法律責任，特此聲明。聲明人：日期：無在其他企業(yè)兼職的聲明本人擔任廣東****醫(yī)藥有限公司的質(zhì)量管理部門經(jīng)理，在職在崗，沒有在其他單位兼職的情況，上述聲明完全真實，如有虛假，愿意承擔相應(yīng)的法律責任，特此聲明。聲明人：日期：資料編號9.直營門店情況表開辦藥品零售連鎖企業(yè)直營門店基本情況表序號門店名稱門店注冊地址企業(yè)負責人聯(lián)系電話12345678附上：門店營業(yè)執(zhí)照和經(jīng)營許可證復印件資料10.真實性聲明申報材料真實性自我保證聲明廣東省食品藥品監(jiān)督管理局：我單位申請藥品零售連鎖經(jīng)營單位《藥品經(jīng)營許可證》籌建審批，提交如下材料：資料編號1、《開辦藥品零售連鎖企業(yè)籌建申請表》。資料編號2、工商行政管理部門出具的擬辦企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復印件。資料編號3、擬辦企業(yè)法定代表人身份證復印件、個人簡歷表。資料編號4、擬辦企業(yè)負責人身份證復印件、學歷證明復印件及個人簡歷表；資料編號5、擬辦企業(yè)質(zhì)量負責人、質(zhì)量管理機構(gòu)負責人身份證復印件、執(zhí)業(yè)藥師資格證書復印件、執(zhí)業(yè)藥師注冊證明文件復印件、《執(zhí)業(yè)藥師履歷表》。資料編號6、股東或發(fā)起人的法人資格證明或自然人的身份證明。資料編號7、企業(yè)、企業(yè)法定代表人、企業(yè)負責人、質(zhì)量負責人無《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定的情形的自我保證聲明。資料編號8、質(zhì)量負責人、質(zhì)量管理機構(gòu)負責人無在其它單位兼職行為的自我保證聲明。資料編號9、《開辦藥品零售連鎖企業(yè)直營門店基本情況表》、門店《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》復印件。資料編號10、申報材料真實性的自我保證聲明。資料編號11、《授權(quán)委托書》。我單位保證以上提交的材料內(nèi)容真實、有效，并對申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責。資料11.授權(quán)委托書委托書委托人：身份證號碼：受委托人：身份證號碼：本人是申請開辦藥品零售連鎖企業(yè)“廣東****醫(yī)藥有限公司”的出資人。現(xiàn)我正式委托受委托人為代理人，代表我到廣東省食品藥品監(jiān)督管理局辦理下述事宜：1、辦理申辦《藥品經(jīng)營許可證》相關(guān)手續(xù)；2、代