液體治療和血漿容量支持

液體治療和血漿容量支持

補液方案的恰當選擇有利于監(jiān)護質(zhì)量和臨床療效的改善HengoHaljam?e,MD,PhD,Professor

DepartmentofAnaesthesiologyandIntensiveCareSahlgrenskaUniversityHospital

G?teborg,SwedenChina,2005液體治療目標目前的焦點：晶體液vs膠體液的爭論

膠體的作用膠體種類的選擇我們?nèi)鸬涞慕?jīng)驗結(jié)論液體治療的目標

臨床工作中我們希望達到的最終結(jié)果是什么？

Haljam?eH.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.提供每日基礎(chǔ)液體需要量維持正常的血容量和血液動力學(xué)穩(wěn)定補償細胞間質(zhì)和細胞內(nèi)的液體流失改善微循環(huán)

維持適當?shù)难獫{膠體滲透壓-COP防止/減緩凝血系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷引起的血液高凝狀態(tài)

防止自由基導(dǎo)致的細胞缺血再灌注損傷保證足夠的氧運輸促進利尿目前關(guān)注的焦點

晶體液和膠體液之間的爭論Schierhout&Roberts

BMJ1998;316:961.總體上講:膠體-增加了4%死亡率的絕對風險膠體液:?與提高病人存活率無關(guān)?更昂貴

很難再看到繼續(xù)使用薈萃分析

Choietal.

CritCareMed1999;27:200回顧了

105篇論文

–17項研究包括相關(guān)的、需要補液治療的成年病人共814例

膠體

vs

晶體:肺水腫

–沒有差別死亡率

–沒有差別住院時間

–沒有差別亞組分析:創(chuàng)傷病人

–

使用晶體液復(fù)蘇時

相對風險明顯偏低晶體

優(yōu)點：

可以平衡電解質(zhì)成分具有緩沖效能,乳酸鹽/醋酸鹽給藥方便沒有副反應(yīng)的風險不干擾凝血系統(tǒng)促進利尿價格低廉

Haljam?eH&McCunnM

In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001缺點：

維持血漿容量能力差用量比較大水中毒的風險降低血漿膠體滲透壓產(chǎn)生水腫的風險低體溫的風險

晶體液對血漿容量的作用

-容積分布

-對膠體滲透壓的作用細胞間質(zhì)血漿

1L晶體液0.75-0.80.2-0.25水腫??毛細血管床淋巴組織細胞組織細胞間質(zhì)–水腫可以壓迫毛細血管妨礙血液流通內(nèi)皮細胞基膜周細胞過量的晶體液負荷

-一個美容的問題??LarssonM&WareJ.Eur

Surg

Res1983;15:262.大鼠

–

輸注體重

5%的晶體液ECV的變化

10%20%30%皮膚28%胃腸道21%肺14%輸注晶體液安全嗎??

Langetal.膠體液和晶體液對行腹部大手術(shù)病人組織氧張力的影響

Anesth

Analg2001;93:405-9.組織氧張力(ptiO(2))左側(cè)三角肌

病人數(shù).n=42

擇期腹部大型手術(shù)

前瞻性隨機研究,持續(xù)24小時液體治療以確保

中心靜脈壓力8-12mmHg:?6%HES(130/0.4),n=21;2920+/-360mL)?乳酸林格液(RL,n=21;11,740+/-2,630mL).

HES組病人的ptiO(2)升高(+59%)但是RL組病人的ptiO(2)降低

(-23%)HES組ptiO(2)較高的機制可能與HES改善了微循環(huán)有關(guān)LoboDNetal.

TheLancet2002;359:1812-1818.水電解質(zhì)平衡對擇期結(jié)腸切除術(shù)后病人胃腸道功能恢復(fù)的影響；一個隨機對照試驗水電解質(zhì)正平衡可以使擇期結(jié)腸切除手術(shù)后病人體重平均增加3KG，胃腸道功能恢復(fù)緩慢（排氣延遲1天；排便延遲2－5天），最后導(dǎo)致住院時間延長（平均延長3天）。SignificantCostFactor!最近的試驗數(shù)據(jù)顯示…..NisanevichVetal.

Effectofintraoperativefluidmanagementonoutcomeafterintraabdominalsurgery.Anesthesiology.2005Jul;103(1):25-32.

病人數(shù)n=152自由補液–初始劑量10mL/kg；維持量12mL/kg/hr限制補液–4mL/kg/hr晶體液–乳酸林格液NisanevichVetal.發(fā)現(xiàn)：

自由補液 限制補液并發(fā)癥 較少(p=0,046)排氣 平均4天 平均3天排便 平均6天 平均4天住院時間 平均9天 平均8天體重變化 增加更多 (p<0,01)較高的Hct,白蛋白 xxx 由于能夠降低手術(shù)后死亡率和縮短住院時間，所以限制補液方案是有益的一些臨床補液指導(dǎo)方案:避免全身麻醉過深對于接受硬膜外麻醉的病人減少心臟前負荷

-采用晶－膠兼顧的補液方案以維持血液動力學(xué)穩(wěn)定和維持尿量在0.5mL/kg/h-晶體液僅僅作為維持液使用-遵循相同容積替代的原則使用膠體液補償失血第三間隙和通過利尿造成的液體喪失沒有必要補充。只要不對第三間隙和前負荷失液量進行補充，就可以明顯減少晶體液用量，同時又不會造成術(shù)中血液動力學(xué)不穩(wěn)定和尿量減少JoshiGP.Review.

Intraoperativefluidrestrictionimprovesoutcomeaftermajorelectivegastrointestinalsurgery.

Anesth

Analg.2005Aug;101(2):601-5.

膠體的作用

–重要性如何??

Dawidsonetal.CritCareMed1982;10:597Arbitraryvolumefactor151010%colloid=volumefactor1.001%2%3%10%缺點

容量超負荷的風險對凝血系統(tǒng)的副作用組織內(nèi)堆積對腎臟功能的副作用過敏反應(yīng)的風險比晶體液昂貴膠體的作用

Haljam?eH&McCunnM.In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001膠體優(yōu)點血管內(nèi)停留時間長縮短復(fù)蘇時間需要補液量不大改善微循環(huán)血流血漿COP改變不明顯減少組織水腫風險減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征

所有膠體液并不是完全相同的!!!!膠體的選擇

-我們必須加以考慮擴容能力?COP;大分子在血管內(nèi)停留時間對凝血系統(tǒng)激活以及全身炎癥反應(yīng)綜合征的影響對

WBC–

內(nèi)皮細胞相互作用的影響，也就是對微循環(huán)血流的影響

臨床安全性，也就是引發(fā)副作用/過敏反應(yīng)的潛在風險不同膠體特性的比較?對器官功能的影響腎功能損害的風險

HES200/0.5-0.6>HES130/0.4>DEX>GEL-僅對脫水病人有意義?擴容能力和血管內(nèi)停留時間

DEX-70>HES200/0.5>HES130/0.4>GEL?清除GEL>HES130/0.4>DEX-70>HES200/0.5靜脈輸入膠體的副作用

Haljam?e,2005?組織內(nèi)蓄積/搔癢癥HES200/0.5>HES130/0.4>DEX=GEL?Prions(明膠)?干擾凝血系統(tǒng)DEX>HES[高分子量

>中低分子量]>GEL?超敏性/過敏反應(yīng)DEX-IgG-經(jīng)典免疫復(fù)合物-介導(dǎo)GEL–

組胺釋放評估目前的爭論對瑞典常規(guī)液體治療的影響Haljam?eH.Svenskpraxisf?rv?tsketerapiiskede

avstarkf?r?ndring.L?kartidningen102(38):2659-2665,2005.

2004年9月-向所有的瑞典麻醉科/手術(shù)室和重癥監(jiān)護病房發(fā)送一份詳細的調(diào)查問卷(n=130).得到了92％被調(diào)查單位的回復(fù).

所報告的液體治療策略的變化瑞典液體治療策略的主要變化發(fā)生在最近5年，71％的被調(diào)查單位報告了常規(guī)補液方案的變化。每項變化以被調(diào)查單位的百分數(shù)表示

到右旋糖苷淀粉明膠白蛋白只用晶體從

右旋糖苷 ------- 64% 2%2%7%淀粉 2% -------- 2% 3%2%明膠 3% 5%--------2% 3%白蛋白 21%62% 0 --------14%只用晶體5% 14% 0 0 --------與應(yīng)用不同種類人工膠體相關(guān)的所關(guān)注的問題(n)凝血腎過敏費用其他

功能反應(yīng)白蛋白 1 035317淀粉 9183210明膠 1215133右旋糖苷 4181514Haljam?eH.Svenskpraxisf?rv?tsketerapiiskede

avstarkf?r?ndring.L?kartidningen102(38):2659-2665,2005.液體治療政策的改變

-反應(yīng)了瑞典膠體溶液市場的銷售情況 2000 2001 2002 2003右旋糖苷 100 105 103 101HES 100 131 171 237明膠 100 57 8 12(基于費用)所用人工膠體100%

112%

122%

142%總量

人工合成膠體用量增加而白蛋白用量減少CochraneInjuriesGroupAlbuminReviewers

BMJ1998;317:235.1994年以來瑞典的

白蛋白銷售情況右旋糖苷–做為擴容劑其有效性在瑞典已經(jīng)被有力證實AndersGr?nwall&Bj?rnIngelman–在20世紀40年代提出右旋糖酐是一種有前途的擴容劑1943年開始出現(xiàn)臨床試驗1947年引進瑞典市場1961年Dx-40作為能夠改善循環(huán)的膠體液被引進右旋糖苷已經(jīng)是瑞典膠體溶液市場的主要產(chǎn)品現(xiàn)在卻從右旋糖苷和白蛋白改用HES130/0.4–萬汶!

原因是什么??為什么HES取代右旋糖苷?

止血能力deJongeE,LeviM.Effectsofdifferentplasmasubstitutesonblood

coagulation:acomparative

review.CritCareMed2001;29:1261-1267.膠體對止血功能有著特殊的干擾:劑量依賴性但是

-右旋糖苷>羥乙基淀粉

>明膠在右旋糖苷的劑量<1.5g/kgb.w./day時，止血

能力并不受明顯影響當合并有：右旋糖苷低分子量肝素(LMWH)局麻出血性并發(fā)癥的風險增加外科手術(shù)失血?臨床風險膠體的特性有利于HES的使用?對器官功能的影響腎功能損害的風險

HES200/0.5-0.6>HES130/0.4>DEX-對脫水病人有效?擴容能力和血管內(nèi)停留時間

DEX-70>HES200/0.5>HES130/0.4?清除HES130/0.4>DEX-70>HES200/0.5膠體的特性有利于HES的使用?對器官功能的影響腎功能損害的風險

HES200/0.5-0.6>HES130/0.4>DEX

>GEL-對脫水病人有效?擴容能力和血管內(nèi)停留時間

DEX-70>HES200/0.5>HES130/0.4>GEL?清除GEL>HES130/0.4>DEX-70>HES200/0.5風險最小對器官功能的影響

對于脫水病人，適當水化是很必要的腎功能衰竭

(滲透性腎病)低分子量

Dx(40)和HES200/0.5-0.6-通過尿液進行濾過和排泄增加尿的粘度和比重脫水病人尿量減少膠體聚集在腎小管腎小管阻塞Schortgenetal.THELANCETVol357March24,2001,911-916Amulticentre

randomised

studytoassessthefrequencyofacute

renal

failure(ARF)inpatientswithseveresepsisorseptic

shock

treatedwithhydroxyethylstarchorgelatin.Jungheinrichetal.Anesth

Analg2002;95:544-551HES130/0.4(500ml6%)canbesafetly

administeredtopatientsevenwithsevere

renal

impairment.靜脈輸注膠體液的副作用

Haljam?e,

H.InPERIOPERATIVEFLUIDTHERAPY.MarcelDekker,Inc.publication.Inpress.?組織內(nèi)沉積/搔癢癥HES200/0.5>HES130/0.4?對止血功能的影響DEX>HES[高分子量

>中低分子量]KimmeP,etal.Highincidenceofpruritusafterlargedosesofhydroxyethylstarch(HES)infusions.Acta

AnaesthesiolScand.2001;45:686-9.延遲發(fā)病-54%報道的搔癢發(fā)作(2-30min)延遲到平均15周(4%>21周)對HES130/0.4(萬汶)無報道組織內(nèi)沉積/搔癢/對器官功能的影響老一代

中間代

新一代450/0.6-0.7 200/0.5 130/0.4HES止血組織沉積 RES

腎

肝

皮膚

搔癢癥

相對輕微副作用中等副作用MajorHES130/0.4aconsiderablysaferproduct在過去5年中對瑞典的液體治療策略改變的解釋HES130/0.4萬汶–良好的擴容性能無明顯副作用

到右旋糖苷淀粉明膠白蛋白只用晶體從右旋糖苷 ------- 64% 2%2%7%淀粉 2% -------- 2% 3%2%明膠 3% 5%--------2% 3%白蛋白 21%62% 0 --------14%只用晶體

5% 14% 0 0 --------Haljam?eH.Svenskpraxisf?rv?tsketerapiiskede

avstarkf?r?ndring.L?kartidningen102(38):2659-2665,2005.HES130/0.4

–其優(yōu)點被廣泛證實HES130/0.4upto50mL/kgisavaluablecolloidforplasmavolumeexpansionduringandaftercardiacsurgery.VanderLindenPJetal.Anesth

Analg.2005;101:629-34AHES130/0.4basedfluidregimeforhaemodilutionmaypreserverenalfunctiontoagreaterextentthanacrystalloid-basedregime(0.9%saline).

Fenger-EriksenCetal.Acta

AnaesthesiolScand.2005;49:969-74.

HES130/0.4：

一種白細胞－內(nèi)皮細胞活化的調(diào)節(jié)劑

Langetal.Volume

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