婦產(chǎn)科護(hù)理關(guān)鍵技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范

沭陽仁慈醫(yī)院婦產(chǎn)科?？谱o(hù)理技術(shù)規(guī)范TOC\o"1-1"\h\u12709第一章孕產(chǎn)期護(hù)理技術(shù) 217179一、子宮底高度和腹圍測量 210631二、四步觸診 224654三、胎心音聽診 33715四、胎心電子監(jiān)測 36708五、胎動計數(shù) 419041六、分娩期護(hù)理 415753七、外陰部消毒 48376八、會陰保護(hù) 510795九、會陰切開縫合 531234十、會陰護(hù)理 630296十一、子宮復(fù)舊護(hù)理 627764十二、母乳喂養(yǎng) 731930十三、乳頭皸裂護(hù)理 76214十四、乳房按摩 813303十五、產(chǎn)褥期保健操 823444十六、引產(chǎn)術(shù)護(hù)理 925503第二章新生兒及嬰幼兒護(hù)理技術(shù) 916901一、眼部護(hù)理 910670二、臍部護(hù)理 930418三、臀部護(hù)理 107421四、沐浴 1029672五、奶瓶喂養(yǎng) 11第一章孕產(chǎn)期護(hù)理技術(shù)孕產(chǎn)期護(hù)理是孕產(chǎn)婦保健關(guān)鍵組成部分。產(chǎn)科護(hù)士應(yīng)以良好護(hù)理技術(shù)，在孕期促進(jìn)孕婦健康，預(yù)防并發(fā)覺妊娠期并發(fā)癥；在分娩期關(guān)心和支持產(chǎn)婦，立即發(fā)覺產(chǎn)程異常，科學(xué)接生，避免分娩合并癥，促進(jìn)母嬰安全；產(chǎn)褥期立即評定和觀察產(chǎn)婦、新生兒情況，根據(jù)產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)給產(chǎn)婦和新生兒護(hù)理，實施母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)產(chǎn)婦康復(fù)和新生兒護(hù)理知識，促進(jìn)母嬰健康。一、子宮底高度和腹圍測量（一）評定和觀察關(guān)鍵點。1.評定孕周、是否為高危妊娠、腹形及腹壁張力。2.評定環(huán)境溫度、光線、隱蔽程度。3.評定孕婦反應(yīng)。（二）操作關(guān)鍵點。1.孕婦排空膀胱，取仰臥屈膝位。2.皮尺一端放在恥骨聯(lián)合上緣中點，另一端貼腹壁沿子宮弧度到子宮底最高點為宮高。3.皮尺經(jīng)臍繞腹1周為腹圍。（三）指導(dǎo)關(guān)鍵點。通知孕婦測量宮高和腹圍意義和配合事項。（四）注意事項。1.以厘米為單位。2.注意子宮敏感度。3.皮尺應(yīng)緊貼腹部。二、四步觸診（一）評定和觀察關(guān)鍵點。1.評定孕周及是否為高危妊娠。2.評定環(huán)境溫度、光線、隱蔽程度。3.評定孕婦反應(yīng)。（二）操作關(guān)鍵點。1.仰臥屈膝位，暴露腹部。2.第一步：檢驗者面向孕婦，雙手置于子宮底部，了解子宮外形、子宮底高度，估量胎兒大小和妊娠周數(shù)是否相符，然后以雙手指腹相對輕推，判定在宮底部胎兒部分。3.第二步：兩手分別置于腹部左右兩側(cè)，一手固定，另一手輕輕深按檢驗，兩手交替，分辨胎背及胎兒四肢位置。4.第三步：右手置于恥骨聯(lián)合上方，拇指和其它4指分開，握住胎先露部，查清是胎頭或胎臀，并左右推進(jìn)。5.第四步：檢驗者面向孕婦足端，兩手分別置于胎先露部兩側(cè)，向骨盆入口方向下壓再次判定，先露部診療是否正確，并確定先露部入盆程度。（三）指導(dǎo)關(guān)鍵點。1.通知孕婦四步觸診意義及配合方法。2.通知孕婦檢驗前排尿。（四）注意事項。1.動作輕柔，以取得配合。2.注意保暖，保護(hù)隱私。三、胎心音聽診（一）評定和觀察關(guān)鍵點。1.評定孕周、胎位及腹部形狀。2.了解妊娠史及此次妊娠情況。（二）操作關(guān)鍵點。1.仰臥位，暴露腹部。2.用胎心聽診器或胎心多普勒在對應(yīng)位置聽診胎心，統(tǒng)計。（三）指導(dǎo)關(guān)鍵點。1.通知孕婦聽診胎心音意義和正常值范圍。2.指導(dǎo)孕婦自我監(jiān)測胎動。（四）注意事項。1.和子宮雜音、腹主動脈音及臍帶雜音相判別。2.胎心＞160/min或＜120/min立即吸氧并通知醫(yī)生。3.臨產(chǎn)產(chǎn)婦在宮縮間歇期聽胎心。4.保持環(huán)境平靜，注意保暖和遮擋。四、胎心電子監(jiān)測（一）評定和觀察關(guān)鍵點。1.評定孕周、胎位及是否為高危妊娠。2.評定環(huán)境光線、溫度及隱蔽程度。（二）操作關(guān)鍵點。1.孕婦取半臥位或坐位，暴露腹部。2.胎心探頭涂耦合劑，固定于胎心音最強(qiáng)位置。3.宮腔壓力探頭固定于宮底下約兩橫指處。4.胎動統(tǒng)計器交給孕婦，指導(dǎo)其使用方法。5.開啟監(jiān)護(hù)儀，無宮縮時將宮腔壓力歸零。6.觀察胎心音、宮縮、胎動顯示及描記情況，注意有沒有不適主訴。（三）指導(dǎo)關(guān)鍵點。通知孕婦胎心監(jiān)護(hù)意義及配合方法。（四）注意事項。1.盡可能避免仰臥位，避免空腹監(jiān)護(hù)。2.固定帶松緊適度，注意探頭是否有滑脫現(xiàn)象，立即調(diào)整部位。3.每次監(jiān)測20min，如有異?？裳娱L時間，并通知醫(yī)生。五、胎動計數(shù)（一）評定和觀察關(guān)鍵點。評定孕周及是否為高危妊娠。（二）操作關(guān)鍵點。1.孕婦取舒適臥位。2.天天早、中、晚平靜狀態(tài)下各1h計數(shù)胎動。3.3次胎動數(shù)相加乘以4，為12h胎動總數(shù)。（三）指導(dǎo)關(guān)鍵點。1.通知孕婦計數(shù)胎動方法。2.通知孕婦胎動次數(shù)降低或在短時間內(nèi)忽然增加，立即就診。（四）注意事項。孕28周到臨產(chǎn)均應(yīng)計數(shù)胎動，應(yīng)堅持每日監(jiān)測。六、分娩期護(hù)理（一）評定和觀察關(guān)鍵點。1.了解妊娠經(jīng)過及既往分娩史、疾病史、心理狀態(tài)。2.評定生命體征、胎心、子宮收縮、宮口擴(kuò)張、胎頭下降、胎膜情況。3.觀察胎盤剝離征象、軟產(chǎn)道情況、子宮收縮及陰道出血情況。4.評定新生兒情況。（二）操作關(guān)鍵點。1.激勵產(chǎn)婦進(jìn)食及合適活動。2.幫助產(chǎn)婦立即排便、排尿。3.嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，適時胎心監(jiān)護(hù)，適時肛查。4.準(zhǔn)備接生及新生兒所需物品。5.幫助胎兒娩出，行新生兒Apgar評分。6.幫助娩出胎盤并檢驗是否完整。7.胎兒娩出后立即給縮宮素。8.檢驗軟產(chǎn)道是否有損傷，必需時縫合會陰傷口。（三）指導(dǎo)關(guān)鍵點。1.指導(dǎo)產(chǎn)婦配合呼吸減輕疼痛方法。2.指導(dǎo)分娩時配合關(guān)鍵點。（四）注意事項。1.重視產(chǎn)婦主訴，給個性化、人性化全方面護(hù)理。2.胎兒娩出后2h內(nèi)應(yīng)親密觀察子宮收縮和陰道出血情況，監(jiān)測血壓改變。3.激勵產(chǎn)婦產(chǎn)后盡早自行排尿。七、外陰部消毒（一）評定和觀察關(guān)鍵點。1.評定孕、產(chǎn)婦合作程度及會陰部皮膚情況。2.評定環(huán)境溫度及隱蔽程度。（二）操作關(guān)鍵點。1.孕婦仰臥外展屈膝位，臀下墊會陰墊。2.用肥皂水棉球擦拭外陰部，次序是小陰唇、大陰唇、陰阜、大腿內(nèi)上1/3、會陰體及肛門，溫水沖凈，2遍。3.消毒液棉球擦拭，次序同上，2遍。4.更換會陰墊。（三）指導(dǎo)關(guān)鍵點。1.通知孕、產(chǎn)婦外陰消毒目標(biāo)及配合關(guān)鍵點。2.通知孕、產(chǎn)婦不要用手觸碰已消毒部位。（四）注意事項。1.保暖，動作輕柔。2.使用消毒棉球前應(yīng)擦凈血漬及分泌物，酌情增加肥皂水棉球擦洗次數(shù)。八、會陰保護(hù)（一）評定和觀察關(guān)鍵點。1.評定妊娠期及產(chǎn)程進(jìn)展情況。2.觀察胎兒大小、胎位及胎頭撥露情況。3.觀察會陰部情況。（二）操作關(guān)鍵點。1.會陰部鋪消毒巾。2.宮縮時，胎頭撥露后，會陰后聯(lián)合擔(dān)心時，一手大魚際緊貼會陰體，向上內(nèi)方抬托，同時另一手輕輕下壓胎頭枕部，幫助胎頭俯屈控制胎頭娩出速度。3.胎頭枕部在恥骨弓下方露出時，幫助胎頭仰伸。4.胎肩娩出后，保護(hù)會陰手方可放松。（三）指導(dǎo)關(guān)鍵點。1.通知產(chǎn)婦分娩過程配合關(guān)鍵點。2.依據(jù)宮縮指導(dǎo)產(chǎn)婦用力及放松方法。（四）注意事項。1.宮縮間歇期，保護(hù)會陰手稍放松。2.保護(hù)會陰手要向內(nèi)上方托起，而非堵壓。3.雙手應(yīng)協(xié)調(diào)配合，控制胎兒娩出速度。4.面部外露時先擠出口鼻腔內(nèi)黏液。5.娩前肩時避免用力壓迫會陰。九、會陰切開縫合（一）評定和觀察關(guān)鍵點。1.評定妊娠期及分娩期情況。2.觀察胎兒大小及胎位。3.評定會陰部情況。（二）操作關(guān)鍵點。1.產(chǎn)婦取膀胱截石位，消毒會陰。2.陰部神經(jīng)阻滯麻醉及局部皮下浸潤麻醉。3.左手中指、食指伸進(jìn)陰道內(nèi)，撐起陰道壁，以指導(dǎo)切口方向和保護(hù)胎兒先露部，宮縮時行會陰側(cè)斜切開（和后聯(lián)合中線呈45°角）或會陰正中切開術(shù)。4.紗布壓迫止血，必需時用止血鉗止血。5.胎兒胎盤娩出后，查宮頸有沒有裂傷、切口有沒有延裂。6.陰道內(nèi)塞一尾紗，尾線留陰道口外。7.從里向外逐層縫合。8.取出陰道內(nèi)尾紗。9.肛查。（三）指導(dǎo)關(guān)鍵點。1.通知產(chǎn)婦會陰切開目標(biāo)和方法。2.指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后保持外陰清潔方法。3.通知產(chǎn)婦如有不適立即匯報醫(yī)護(hù)人員。（四）注意事項。1.依據(jù)產(chǎn)婦及胎兒情況選擇切開方法及切口大小。2.縫合時從切口頂端上開始縫合，逐層對齊。3.術(shù)畢注意清點紗布和縫針。十、會陰護(hù)理（一）評定和觀察關(guān)鍵點。1.評定病情、自理能力、合作程度。2.觀察外陰部皮膚、黏膜及傷口情況。3.觀察惡露性質(zhì)和量。4.評定環(huán)境溫度及隱蔽程度。（二）操作關(guān)鍵點。1.產(chǎn)婦取膀胱截石位，臀下墊防護(hù)墊、便盆。2.消毒液及棉球擦洗外陰，邊擦邊沖。（三）指導(dǎo)關(guān)鍵點。1.通知產(chǎn)婦會陰護(hù)理目標(biāo)及配合方法。2.勤換會陰墊。3.會陰有傷口應(yīng)以健側(cè)臥位為宜。（四）注意事項。會陰水腫、切口用紅、腫、熱、痛、硬結(jié)、愈合不良時遵醫(yī)囑給局部診療，觀察診療效果。十一、子宮復(fù)舊護(hù)理（一）評定和觀察關(guān)鍵點。1.評定分娩方法、新生兒體重。2.評定子宮底高度、宮縮情況。3.觀察惡露性質(zhì)、量及氣味。（二）操作關(guān)鍵點。1.按摩子宮底，觀察宮底高度。2.傾聽產(chǎn)婦主訴。（三）指導(dǎo)關(guān)鍵點。1.通知產(chǎn)婦觀察宮縮及惡露目標(biāo)。2.通知產(chǎn)婦立即排空膀胱。3.通知產(chǎn)婦惡露異常立即匯報醫(yī)護(hù)人員。（四）注意事項。1.天天在同一時間觀察子宮底高度。2.按摩子宮后再評定宮底高度。十二、母乳喂養(yǎng)（一）評定和觀察關(guān)鍵點。1.評定分娩方法、身體情況及乳房情況。2.評定母乳喂養(yǎng)方法掌握程度。3.評定新生兒情況。（二）操作關(guān)鍵點。1.哺乳前，洗凈雙手，清潔乳房及乳頭。2.選擇舒適體位。3.新生兒和母親胸貼胸、腹貼腹、下頜貼乳房。4.拇指在上，其它四指在下，輕托住乳房，將乳頭和大部分乳暈放于新生兒口中。5.新生兒停止吸吮，張口后，抽出乳頭。6.擠出少許乳汁涂在乳頭上，自然干燥。（三）指導(dǎo)關(guān)鍵點。1.通知產(chǎn)婦一側(cè)乳房吸空后再吸吮另一側(cè)，兩側(cè)交替吸吮。2.指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳后將新生兒抱起輕拍背部1～2min。3.指導(dǎo)按需哺乳。（四）注意事項。1.哺乳時能看到吸吮動作，聽到吞咽聲音。2.預(yù)防乳房堵住新生兒鼻腔。3.乳頭凹陷者，每次哺乳前牽拉乳頭。凹陷嚴(yán)重者，宜用吸奶器吸出后喂哺。十三、乳頭皸裂護(hù)理（一）評定和觀察關(guān)鍵點。1.觀察哺乳方法和姿勢。2.評定乳頭情況。（二）操作關(guān)鍵點。1.含接姿勢正確。2.哺乳后擠出少許乳汁涂在乳頭上，自然干燥。（三）指導(dǎo)關(guān)鍵點。1.通知產(chǎn)婦乳頭皸裂原因及糾正方法。2.指導(dǎo)產(chǎn)婦先喂哺皸裂較輕一側(cè)。（四）注意事項。1.盡早指導(dǎo)產(chǎn)婦正確哺乳姿勢。2.勿用消毒劑擦拭乳頭。十四、乳房按摩（一）評定和觀察關(guān)鍵點。1.評定母乳喂養(yǎng)知識及技能掌握程度。2.評定乳房及乳汁分泌情況。（二）操作關(guān)鍵點。1.清潔乳房。2.一只手固定乳房一側(cè)，另一只手用大小魚際從乳房邊緣向乳頭中心做環(huán)形按摩。（三）指導(dǎo)關(guān)鍵點。1.通知產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識、哺乳方法。2.指導(dǎo)產(chǎn)婦配戴適宜乳罩。3.指導(dǎo)產(chǎn)婦自我按摩乳房技巧。（四）注意事項。按摩時，既要照料產(chǎn)婦感覺，又要達(dá)成按摩效果。十五、產(chǎn)褥期保健操（一）評定和觀察關(guān)鍵點。了解分娩方法，評定產(chǎn)婦身體情況。（二）操作關(guān)鍵點。1.穿寬松及彈性好衣褲。2.仰臥位，雙手放于身體兩側(cè)。3.深吸氣，腹肌收縮，呼氣。4.進(jìn)行縮肛和放松動作。5.雙腿輪番上舉和并舉，和身體呈直角。6.髖、腿放松，膝稍屈，盡力抬高臀部及背部。7.跪姿，雙膝分開，雙手平放床上，肩肘垂直，做腰部旋轉(zhuǎn)。8.全身運動，跪姿，雙臂支撐床上，左右腿向后交替高舉。（三）指導(dǎo)關(guān)鍵點。1.產(chǎn)后第2天開始。每1～2天增加1節(jié)，每節(jié)做8～16次。2.產(chǎn)后6周可選擇其它鍛煉方法。（四）注意事項。1.避免進(jìn)食前后1h內(nèi)運動。2.運動前排空大、小便。十六、引產(chǎn)術(shù)護(hù)理（一）評定和觀察關(guān)鍵點。1.評定孕婦及胎兒情況。2.了解引產(chǎn)指征及引產(chǎn)方法。3.評定孕婦及家眷心理情況。（二）操作關(guān)鍵點。1.遵醫(yī)囑使用宮縮藥。2.觀察子宮收縮情況。3.觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心改變，發(fā)覺異常立即處理。4.做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。5.做好產(chǎn)婦及新生兒搶救準(zhǔn)備。（三）指導(dǎo)關(guān)鍵點。1.通知產(chǎn)婦引產(chǎn)目標(biāo)及配合方法。2.給藥前通知使用宮縮藥可能出現(xiàn)不適。3.指導(dǎo)產(chǎn)婦配合呼吸減輕疼痛方法。（四）注意事項。1.親密觀察宮縮、胎心及產(chǎn)程進(jìn)展情況。2.依據(jù)原發(fā)病給對應(yīng)護(hù)理。第二章新生兒及嬰幼兒護(hù)理技術(shù)新生兒、嬰幼兒很多生理特點、病種、病理特點均不一樣于其它年紀(jì)組患者，所以，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒，客觀評定患兒生長發(fā)育情況，依據(jù)患兒生理特點，實施安全正確護(hù)理方法，同時和患兒家長溝通，共同促進(jìn)患兒康復(fù)。一、眼部護(hù)理（一）評定和觀察關(guān)鍵點。觀察眼部及評定身體情況。（二）操作關(guān)鍵點。1.用生理鹽水棉簽從內(nèi)眥到外眥清潔眼部。2.遵醫(yī)囑選擇眼藥水或眼藥膏。（三）指導(dǎo)關(guān)鍵點。通知家眷保持小兒眼部清潔、預(yù)防感染方法。（四）注意事項。1.動作輕柔。2.1根棉簽只能擦拭1次。3.發(fā)覺異常立即處理。二、臍部護(hù)理（一）評定和觀察關(guān)鍵點。觀察臍部及周圍皮膚情況。（二）操作關(guān)鍵點。1.暴露臍部。2.環(huán)形消毒臍帶根部。3.如臍輪紅腫并有膿性分泌物，加強(qiáng)換藥，必需時送分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)。（三）指導(dǎo)關(guān)鍵點。通知家眷保持臍部干燥，勿強(qiáng)行剝落臍帶，發(fā)覺異常立即匯報。（四）注意事項。1.觀察臍部及周圍皮膚情況，如有異常立即匯報，結(jié)扎線如有脫落應(yīng)重新結(jié)扎。2.保持臍部清潔、干燥，每日根本清潔消毒臍部1～2次，直至脫落。3.沐浴時注意保護(hù)好臍部，沐浴后要立即擦干臍部。三、臀部護(hù)理（一）評定和觀察關(guān)鍵點。觀察臀部皮膚及評定身體情況。（二）操作關(guān)鍵點。1.撤掉尿布，溫水沖洗臀部，用柔濕巾擦潔凈。2.依據(jù)臀紅程度不一樣，采取對應(yīng)護(hù)理方法。（三）指導(dǎo)關(guān)鍵點。通知家眷預(yù)防臀紅方法。