自由體位分娩

自由體位自然分娩接產(chǎn)技巧主

要

內(nèi)

容一、自由體位分娩接產(chǎn)操作二、分娩機(jī)制：強(qiáng)調(diào)等待下一次宮縮自然娩肩，肩的內(nèi)旋轉(zhuǎn)過(guò)程=胎頭外旋轉(zhuǎn)第一部分自由體位分娩接產(chǎn)操作自然分娩定義是指在胎兒和母親在各項(xiàng)情況良好的情況下，讓胎兒自陰道自然娩出，不加或少加人工干預(yù)的形式。自由體位接產(chǎn)

體位是指產(chǎn)婦分娩過(guò)程中采取的身體姿勢(shì)自由體位是產(chǎn)婦自主選擇的舒適的體位，包括直立的體位（坐，站，趴，蹲等）和側(cè)臥位，也稱(chēng)非平臥位。自由體位接產(chǎn)時(shí)世界衛(wèi)生組織分娩指南中倡導(dǎo)的分娩方式傳統(tǒng)的平臥位接產(chǎn)增加胎兒缺氧危險(xiǎn)，妨礙胎兒下降推薦自由體位在產(chǎn)程的應(yīng)用學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握自由體位接產(chǎn)的適應(yīng)癥掌握自由體位接產(chǎn)的禁用措施掌握自由體位接產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程掌握自由體位接產(chǎn)的具體操作方法掌握晚斷臍，胎盤(pán)檢查操作要點(diǎn)自由體位接產(chǎn)的適應(yīng)癥可經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦無(wú)嚴(yán)重疾病限制活動(dòng)或醫(yī)囑取特殊體位者使用于頭位分娩，也使用于臀位分娩國(guó)外也有用于產(chǎn)鉗助產(chǎn)時(shí)，國(guó)內(nèi)尚未開(kāi)展適用于足月兒，早產(chǎn)兒胎膜破裂者，胎頭與宮頸容受貼合良好者麻醉鎮(zhèn)痛者評(píng)估后可自主活動(dòng)者自由體位接產(chǎn)的禁用措施不能經(jīng)陰道分娩者有嚴(yán)重疾病限制活動(dòng)或醫(yī)囑需要特殊姿勢(shì)者胎先露與宮頸不能良好貼合，有隱性臍帶先露或脫出者麻醉鎮(zhèn)痛者產(chǎn)婦不能自主活動(dòng)者自由體位接產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程1、溝通交流，加強(qiáng)支持性護(hù)理，配合產(chǎn)婦完成分娩：

告知產(chǎn)婦可以在自己感到想用力的時(shí)候再用力告知產(chǎn)婦她可以選擇自己感到舒適的體位分娩有多種分娩體位供選擇包括直立的體位，如站立，手膝俯臥位，側(cè)臥，坐位等，如產(chǎn)婦體力不支，也可取側(cè)臥位休息不提倡應(yīng)用平臥位，截石位接產(chǎn)和身體后仰的半坐位接產(chǎn)，有仰臥位低血壓綜合癥的危險(xiǎn)，可導(dǎo)致子宮胎盤(pán)供血減少，胎兒宮內(nèi)缺氧自由體位接產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程

2、在自由體位評(píng)估胎心5~10分鐘或幾次宮縮間隔評(píng)估聽(tīng)診胎心產(chǎn)婦變換體位后，要隨時(shí)在不同的體位進(jìn)行評(píng)估記錄自由體位接產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程

3、接產(chǎn)準(zhǔn)備接產(chǎn)者清潔洗手，戴無(wú)菌手套按常規(guī)消毒會(huì)陰部，不必剃除陰毛根據(jù)不同接產(chǎn)體位需要鋪消毒單，原則是保證有清潔的表面能夠放置新生兒連接吸痰管。按需要做好保護(hù)會(huì)陰和新生兒及斷臍的準(zhǔn)備用品自由體位接產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程

1、允許被動(dòng)期，不用力用力的時(shí)機(jī)，晚一點(diǎn)再用力。宮口開(kāi)全后給產(chǎn)婦一個(gè)喘息的機(jī)會(huì)，有的產(chǎn)婦會(huì)昏昏欲睡，應(yīng)允許產(chǎn)婦休息恢復(fù)體力（被動(dòng)期，不用力）2、產(chǎn)婦自發(fā)的用力方式產(chǎn)婦自主的用力方式：等產(chǎn)婦有自發(fā)性用力意向時(shí)，讓產(chǎn)婦自主的呼吸用力，本能的分娩3、對(duì)于用力方式錯(cuò)誤的產(chǎn)婦給予適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)--溫柔的呼吸如產(chǎn)婦過(guò)快過(guò)大的呼吸，指導(dǎo)產(chǎn)地深慢的呼吸，以防過(guò)度呼氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒深慢放松的呼吸---第二產(chǎn)程的溫柔用力方式宮縮初起時(shí)，先不要用力，而是吸氣鼻子吸氣宮縮開(kāi)始了，先吸氣（而不是立即屏氣）腹部鼓起（讓子宮有空間站起來(lái)）吸氣的時(shí)候你會(huì)感覺(jué)到膈肌在下降（這相當(dāng)于開(kāi)始用力了）嘴吐氣，發(fā)出FF~~~~~或者喔OOO，越長(zhǎng)越好（相當(dāng)于吹蠟燭）不由自主的沉悶的聲音（不自主用力，像狗在低聲咆哮一樣）開(kāi)大嘴巴，由高到低發(fā)哈~~~~~呼吸-----宮縮會(huì)讓寶寶出來(lái)呼吸是保證供氧最重要的因素慢慢的吸氣1,2,3,4,5，膈肌下降，全身肌肉放松，腹部隆起，停1,2,3,4,5，讓空氣在費(fèi)力停留5秒，氧氣會(huì)充分的擴(kuò)散，慢慢的吐氣1,2,3,4,5，慢慢的吸氣如果感到宮縮強(qiáng)烈難以忍受，可以喊出來(lái)，OOO。低沉的聲音，嘴巴張大，肌肉放松自由體位接產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程

1、不同體位展示（配合分娩球，分娩凳胎頭娩出在不同的體位接產(chǎn)時(shí)，會(huì)陰保護(hù)手法的原則是相同的，主要是控制胎頭速度為主，使胎頭在每次的宮縮時(shí)慢慢均速的娩出當(dāng)胎頭著冠后，囑產(chǎn)婦張口哈氣接觸腹壓作用，使胎頭在宮縮作用下緩緩娩出助產(chǎn)士不可強(qiáng)行的按壓與拔伸胎頭，也不可認(rèn)為擴(kuò)張和牽拉會(huì)陰體胎頭娩出后常規(guī)檢查頸部，有無(wú)臍帶繞頸

檢查評(píng)估臍帶，胎頭娩出后迅速檢查頸部有無(wú)臍帶，無(wú)臍帶很松并且搏動(dòng)良好，不必處理，等待胎肩的娩出臨床上大部分的臍繞頸胎兒，能夠順利娩出，不需要先切斷臍帶確實(shí)很緊的臍帶繞頸妨礙胎兒娩出時(shí)，可用兩把止血鉗夾住，在中間剪斷，首先要確認(rèn)胎肩已經(jīng)下降，注意剪刀不要誤傷新生兒。胎肩娩出等待至少1次自然宮縮自然娩肩在所有的陰道產(chǎn)中，包括自然分娩和陰道助產(chǎn)中，在胎頭娩出后，耐心等待至少1次自然宮縮，待胎肩在宮縮的推動(dòng)下旋轉(zhuǎn)下降自然娩出（胎頭隨之進(jìn)行外旋轉(zhuǎn)），是預(yù)防肩難產(chǎn)和新生兒產(chǎn)傷的重要助產(chǎn)方法。切記在胎肩沒(méi)有下降前牽拉用力！不可側(cè)向加壓牽拉胎兒頸部，預(yù)防新生兒損傷晚斷臍操作要點(diǎn)時(shí)機(jī)：新生兒娩出后1-3分鐘，等待臍帶搏動(dòng)自然的停止，或更長(zhǎng)時(shí)間（如胎盤(pán)娩出后）位置：新生兒娩出后，先置于母親兩腿間，充分擦干，簡(jiǎn)單評(píng)估檢查，然后置于母親腹部進(jìn)行早接觸與晚斷臍有關(guān)的操作：如采血?dú)夥治鰰r(shí)，不能夾閉臍帶，在搏動(dòng)的血管里直接采血切斷臍帶：可在完成早接觸，新生兒完成第一次母乳后，再進(jìn)行晚斷臍與臍帶結(jié)扎處理

可在臍帶停止搏動(dòng)后進(jìn)行，也可第一次吸吮完成后進(jìn)行，停止搏動(dòng)后的臍血不會(huì)再流出，不需要擔(dān)心時(shí)間問(wèn)題胎盤(pán)檢查操作要點(diǎn)胎盤(pán)娩出：在胎盤(pán)剝離后，輕拉臍帶娩出胎盤(pán)，同時(shí)，另一手在腹部按壓住子宮體，防止過(guò)度牽拉導(dǎo)致子宮內(nèi)翻向一側(cè)旋轉(zhuǎn)胎盤(pán)，直到全部胎膜旋轉(zhuǎn)成繩狀完整娩出檢查胎盤(pán)胎膜先將胎盤(pán)鋪平，檢查胎膜是否完整然后將胎膜撕開(kāi)檢查胎盤(pán)母體面有無(wú)小葉缺損并測(cè)量其大小與厚度再檢查胎兒面邊緣有無(wú)斷裂血管，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)副胎盤(pán)。最后再將臍帶提起，測(cè)量其長(zhǎng)度。

總

結(jié)自然分娩方式傳統(tǒng)的分娩方式孕期教育專(zhuān)門(mén)的分娩課，夫婦聽(tīng)課無(wú)或流域形式臨產(chǎn)過(guò)程自然臨產(chǎn)，盡可能晚一點(diǎn)（4cm）引產(chǎn)或催生，過(guò)早入院待產(chǎn)體位自由體位平臥，堅(jiān)持胎監(jiān)，靜脈針導(dǎo)樂(lè)陪伴家人導(dǎo)樂(lè)陪伴，經(jīng)口自由進(jìn)食無(wú)專(zhuān)人陪伴，常規(guī)靜脈針鎮(zhèn)痛方法非藥物鎮(zhèn)痛：呼吸，運(yùn)動(dòng)無(wú)，或常規(guī)麻醉胎心監(jiān)護(hù)間斷性胎心評(píng)估，在自由體位常規(guī)持續(xù)胎監(jiān)，通常平臥接產(chǎn)準(zhǔn)備清潔洗手，清潔會(huì)陰，清潔單子（放新生兒）外科洗手，消毒會(huì)陰，大鋪巾（四塊）戴手套接產(chǎn)相同相同用力方式主動(dòng)期（晚用力）產(chǎn)婦自主用力溫柔呼吸被動(dòng)期過(guò)早指導(dǎo)用力分娩方式自由體位，單手控制胎頭保護(hù)會(huì)陰平臥截石位，經(jīng)常側(cè)切，雙手保護(hù)檢查臍帶繞頸有搏動(dòng)不處理，過(guò)緊的兩把鉗子斷開(kāi)相同娩肩方式等待宮縮自然娩肩下壓，牽拉娩肩新生兒吸痰不常規(guī)吸痰常規(guī)氣管內(nèi)吸引三早早接觸90分鐘，早吸吮，早開(kāi)奶通常母子分離防止在輻射臺(tái)上斷臍時(shí)間1-3分鐘搏動(dòng)消失，晚斷臍通常早于1分鐘胎盤(pán)娩出剝離后輕拉臍帶，一手按宮體相同臍帶切斷無(wú)菌斷臍，長(zhǎng)臍（4-5cm，結(jié)扎末端）無(wú)菌斷臍，通常2cm，離臍輪近臍帶護(hù)理清潔干燥消毒包扎腹部加壓堅(jiān)決禁止經(jīng)常應(yīng)用第二部分自由體位分娩接產(chǎn)操作分娩機(jī)制 1.銜接

指胎兒先露部隨著骨盆各平面的不同形態(tài)進(jìn)行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)的過(guò)程1.銜接（engagement）胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面顱骨最

低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平矢狀縫與骨盆入口的斜經(jīng)相一致（一）枕前位為例：母親在俯臥位2.下

降（descent）——胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動(dòng)作。下降是判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要指標(biāo)宮口開(kāi)大6CM前下降不明顯，宮口開(kāi)全后可迅速下降3LOA肛提肌的阻力（快生了的時(shí)候）適應(yīng)產(chǎn)道的最小徑線(xiàn)枕額徑(11.3cm)枕下前囪徑(9.5cm)(flexion)俯

屈分娩機(jī)制4LOA(internal

rotation)正枕前位內(nèi)旋轉(zhuǎn)分娩機(jī)制45為適應(yīng)骨盆縱軸而旋轉(zhuǎn)（理解=胎頭脖子轉(zhuǎn)身體并沒(méi)轉(zhuǎn)）5正枕前位以恥骨弓為支點(diǎn)，胎頭逐漸仰伸（理解：陰道后壁比前壁長(zhǎng)）(extension)仰

伸分娩機(jī)制(restitation) (external

rotation)復(fù)位==內(nèi)旋轉(zhuǎn)的脖子再轉(zhuǎn)回來(lái)正枕前位 LOA外旋轉(zhuǎn)==肩和身體在陰道里面作內(nèi)旋轉(zhuǎn)LOA LOT雙肩徑與骨盆出口前后徑或斜徑相一致6 復(fù)位 （

肩內(nèi)旋轉(zhuǎn)下降）=胎頭外旋轉(zhuǎn)俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰

伸胎肩、胎兒娩出復(fù)位

（胎肩內(nèi)旋轉(zhuǎn)）外旋轉(zhuǎn)銜接下降貫穿始終分

娩機(jī)制（模擬，視頻）銜接engagement下降descent俯屈flexion內(nèi)旋轉(zhuǎn)internal

rotation仰伸extension復(fù)位restitution外旋轉(zhuǎn)external

rotation胎肩娩出deliveryof

shoulderMechanismof

labor（二）如何判斷肩難產(chǎn)difficulty

with

delivery

of

the

face

and

chin

娩頭時(shí)困難theheadremainingtightlyappliedtothevulvaor

evenretracting

龜縮癥failure

of

restitution

of

the

fetalhead胎頭沒(méi)有自動(dòng)復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)failure

of

the

shoulders

to

descend.肩沒(méi)有下降(有宮縮的時(shí)候才會(huì)旋轉(zhuǎn)下降)問(wèn)題：

多長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)始外旋轉(zhuǎn)？頭—肩的時(shí)間（head-

to-body

interval)？60秒？等待至少一次宮縮預(yù)防肩難產(chǎn)！等多長(zhǎng)時(shí)間？俯臥位與肩難產(chǎn)處理HELPERR口譔俯臥位時(shí)，骨盆出口徑線(xiàn)增加,更寬大的出口,骶骨活動(dòng)度好預(yù)防肩難產(chǎn)糾正異常胎位預(yù)防胎兒窒息手膝俯臥位減少肩難產(chǎn)四肢著床位R-俯臥位R寫(xiě)在最后,不代表最后被應(yīng)用）,可以首選?。ㄌ貏e是一人處理時(shí)）側(cè)向加壓----導(dǎo)致臂從神經(jīng)損傷Brachialplexusstretchisgreatestwhenthe

head

is

deviatedlaterallytotheside(ie,earto

shoulder).頭側(cè)向時(shí)牽引增加危險(xiǎn)Brachialplexusisleastaffectedwhentheheadisextendeddirectlyfromthe

trunk.Headrotationproducesanintermediateamountofbrachialplexus

stretch.Brachialplexusinjuryismoreeasilyproducedwhen

headmotionappliedmorerapidlyratherthan

slowly.18動(dòng)作過(guò)快更容易產(chǎn)生損傷Allen,RobertH.OntheMechanicalAspectsofShoulderDystociaandBirthInjury.clinicalobstetricsandgynecology.2007,50(3):

607-623兩個(gè)被忽視的因素評(píng)估環(huán)節(jié)：等待至少一次宮縮娩肩處理環(huán)節(jié)：母親體位與肩難產(chǎn)關(guān)系等待下一次宮縮時(shí)自然娩肩(waitingfora

contraction視頻）結(jié)果：頭肩平均時(shí)間為

(71.043

±

61.015)

s,95%(CI)(15.650–229.150)s.55.43%(51/92)

小于60S,

45.57%

(41/92)

長(zhǎng)于60

s97%在第一次宮縮娩肩，3%（3例）二次宮縮娩肩大部分肩從會(huì)陰哪一側(cè)娩出，而不是從恥骨下娩出胎兒娩肩過(guò)程中的生理指標(biāo)觀(guān)察:膚色，呼吸張宏玉，郭仁妃.

Journal

of

Chinese

medicine.2016,5-5結(jié)論頭.肩時(shí)間長(zhǎng)于60秒大部分肩在第一次宮縮自然娩出大部分是從會(huì)陰側(cè)娩出；傳統(tǒng)的壓前肩方法沒(méi)有必要，并且方向不正確

通過(guò)觀(guān)察膚色、呼吸動(dòng)作等評(píng)估娩肩過(guò)程胎兒生理指標(biāo)

強(qiáng)調(diào)：等待宮縮時(shí)自然娩肩基本助產(chǎn)原則胎頭娩出---下次宮縮---胎頭外旋轉(zhuǎn)---肩在陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)娩出大部分一次宮縮娩出，少部分（估計(jì)少于5%)二次宮縮（視頻）waitingforacontractionaftertheheadinallvaginaldeliverieshasbeenshowntomarkedlyreduce

shoulder

dystocia

incidence,

as

well

be

clinically

beneficial

for

thefetus.（等待至少一次宮縮娩肩減少肩難產(chǎn)）.Hart

G.

Waiting

for

shoulders.

MidwiferyToday.

1997:32–34.（三）堅(jiān)決禁止腹部加壓娩兒!肩難產(chǎn)時(shí)不可以腹部手推宮底加壓 這種情況下加壓會(huì)進(jìn)一步加重肩的娩出困難，妨礙胎兒娩出，增加新生兒產(chǎn)傷機(jī)會(huì)。Gross

et

al.

(1987)報(bào)道了，當(dāng)只應(yīng)用腹部推宮底作為唯一的方法來(lái)試圖娩出肩難產(chǎn)時(shí)，有高達(dá)77%的新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率。堅(jiān)決禁止腹部加壓娩兒!基層醫(yī)生違反操作常規(guī),為加強(qiáng)宮縮,口服蓖麻油煎蛋3

h后又使用催產(chǎn)素靜脈滴注,第二產(chǎn)程時(shí)又在腹部暴力加壓,或不恰當(dāng)使用米索前列醇,致使子宮收縮過(guò)強(qiáng)發(fā)生子宮完全破裂9例行子宮次全切除術(shù),1例行子宮全切術(shù),

1例因送至本院時(shí)已死亡未手術(shù)。冰山一角強(qiáng) 調(diào)：不管是正常分娩接產(chǎn)還是陰道助產(chǎn)還是肩難產(chǎn)都沒(méi)有側(cè)向牽拉這個(gè)動(dòng)作，不拉不傷害都要等待至少一次宮縮娩肩堅(jiān)決禁止腹部加壓娩兒!肩難產(chǎn)時(shí)不可以腹部手推宮底加壓 這種情況下加壓會(huì)進(jìn)一步加重肩的娩出困難，妨礙胎兒娩出，增加新生兒產(chǎn)傷機(jī)會(huì)。Gross

et

al.(1987)報(bào)道，當(dāng)只應(yīng)用腹部推宮底作為唯一的方法來(lái)試圖娩出肩難產(chǎn)時(shí)，有高達(dá)77%的新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率。不管是正常分娩，