新技術新項目醫(yī)療風險評估表

精選資料PAGE可修改編輯中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院新技術、新項目醫(yī)療風險評估及預案新技術、新項目名稱：申請人：所在科室：申請日期：第一部分風險評估一、類似技術、項目1、我院類似技術、項目1.1□無□有1、名稱：2、名稱：3、名稱：1.1.1類似技術、項目曾發(fā)生：□醫(yī)療安全（不良）事件□醫(yī)療質量安全事件□無名稱1：例次：名稱2：例次：名稱3：例次：平均損傷程度些微：患者可以自行處理或無需治療。輕度：需要輕度附加性治療—被定義為額外附加的即時處理和藥物治療，不包括任何額外延長的住院時間或任何額外延長的門診時間，不包括任何原定治療計劃之外的繼續(xù)治療，不包括任何的再次手術或再次住院。中度：需要中度附加治療—包括患者質量安全事件所導致的醫(yī)療計劃之外的再次手術、再次住院、久治不愈和延期治療、額外延長的住院時間或門診時間，包括治療終止或因患者質量安全事件而轉入ICU等處理急重癥的科室等。重度：永久性患者損傷—是指由患者質量安全事件直接導致，與患者自然病程無關的患者身體、感覺、運動、心理或智力等功能的永久性減弱或缺損，例如截肢錯誤、器官切除錯誤或永久性腦損傷等。些微：患者可以自行處理或無需治療。輕度：需要輕度附加性治療—被定義為額外附加的即時處理和藥物治療，不包括任何額外延長的住院時間或任何額外延長的門診時間，不包括任何原定治療計劃之外的繼續(xù)治療，不包括任何的再次手術或再次住院。中度：需要中度附加治療—包括患者質量安全事件所導致的醫(yī)療計劃之外的再次手術、再次住院、久治不愈和延期治療、額外延長的住院時間或門診時間，包括治療終止或因患者質量安全事件而轉入ICU等處理急重癥的科室等。重度：永久性患者損傷—是指由患者質量安全事件直接導致，與患者自然病程無關的患者身體、感覺、運動、心理或智力等功能的永久性減弱或缺損，例如截肢錯誤、器官切除錯誤或永久性腦損傷等。災難：死亡—是指直接由于患者質量安全事件，而不是由于自然病程所導致的患者死亡。二、外單位已開展本項目2.1□無□有2.1.1外單位該技術、項目曾發(fā)生：□醫(yī)療安全（不良）事件□醫(yī)療質量安全事件□無□不了解名稱：例次：平均損傷程度：□些微□輕度□中度□重度□災難三、患者的知情同意□已制定患者知情同意書□經(jīng)了解，無需制定患者知情同意書□未制定患者知情同意書四、藥物治療的風險4、該項目使用藥物□無需□需要種4.1高危藥品□無需□需要4.1.1□高濃度電解質制劑□肌肉松弛劑□細胞毒化藥品□其他4.2麻醉藥品、第一類精神藥品□無需□需要4.2.1藥品名稱：4.3放射性藥品□無需□需要4.3.1藥品名稱：4.4相關藥事管理制度□知曉并能落實□不知曉□知曉不能落實4.5該項目所使用藥物的適應證、禁忌證、不良反應等□知曉并能落實□不知曉□知曉不能落實五、手術、有創(chuàng)操作及麻醉5.1該項目進行手術、有創(chuàng)操作□無需□需要5.1.1操作規(guī)范□已制定□無需制定□未制定5.1.2并發(fā)癥□急性大出血□呼吸功能衰竭□嚴重心律失?！跚锌诹验_□感染□下肢深靜脈血栓形成□肺栓塞□醫(yī)源性氣胸□其他5.2該技術項目植入物□無需□需要植入物名稱：5.2.1植入物□我院已使用過，證照齊全□我院未使用，證照齊全□證照不全5.3外來手術器械□無需□需要5.3.1外來手術器械□我院已使用過，證照齊全□我院未使用，證照齊全□證照不全5.4麻醉□需要□無需5.4.1該項目所需麻醉技術□我院已經(jīng)開展六、臨床用血6.1該項目進行輸血□無需□可能需要□需要6.1.1臨床用血相關制度□知曉并能落實□不知曉□知曉不能落實七、儀器設備7.1該項目儀器設備情況□無需□需要7.1.1維護保養(yǎng)□按要求進行□不知曉□不維護保養(yǎng)7.1.2儀器設備操作人員□有相關資質□無相關資質7.1.3儀器設備操作規(guī)程□有并能落實□無□有但不能落實八、相關檢查8.1該項目相關檢查□無需□可能需要□需要8.1.1我院開展相關檢查□已開展□未開展8.1.2使用外院的相關檢查結果□無需□需要8.1.2.1外院的相關檢查□與我院已簽協(xié)議□與我院未簽協(xié)議□不知曉九、相關支持9.1該項目支持情況：□需要□無需9.1.1院內其他科室支持□科室名稱1：科室名稱2：科室名稱3：9.1.2外院支持□醫(yī)院名稱：醫(yī)院等級：十、患者□急診患者□危重患者□普通患者十一、其他風險11.1□有□無□未識別11.2風險點1：11.3風險點2：11.4風險點3：第二部分風險防范預案根據(jù)上述風險分析，制定如下防范預案（簡要說明）：一、