直腸癌護(hù)理查房-王春華

直腸癌術(shù)后護(hù)理查房Nursingroundsafteroperationforrectalcance科室肛腸外科主查?師主查學(xué)?王春華尹曉騰1教學(xué)?標(biāo)掌握直腸癌術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)010203熟悉直腸癌術(shù)后腹部查體流程了解造?評(píng)估及觀察、直腸癌診療進(jìn)展2教學(xué)?標(biāo)重點(diǎn)：

、直腸癌術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)12、直腸癌術(shù)后查體流程難點(diǎn)：造?評(píng)估和觀察3知識(shí)回顧直腸癌(rectalcancer)?臨床表現(xiàn)直腸刺激征：排便習(xí)慣改變，?急后重，排便不盡感腸腔狹窄癥狀：?便變細(xì)，梗阻癥狀癌腫破潰感染癥狀：便?、粘液便、膿?便知識(shí)回顧直腸癌(rectalcancer)?直腸癌前切除術(shù)（Dxion術(shù)）經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Milse術(shù)）經(jīng)腹直腸癌切除、近端造?、遠(yuǎn)端封閉?術(shù)（Hartmann術(shù)）病例資料床邊查體護(hù)理診斷護(hù)理措施新進(jìn)展?般情況陳國(guó)夫，男，59

歲，體重：36KG,身?：160cmBMI：14現(xiàn)病史2020-07-21患者因便血1月余，我院門診就診行電子腸鏡示：距肛門約9cm處見一環(huán)周新生物，堵塞腸腔，內(nèi)鏡無法通過，新生物表面潰爛明顯，接觸易出血，活檢3塊，質(zhì)脆；1、直腸CA；2、痔瘡。病理：腺癌，為了進(jìn)一步治療收入我科。既往無其他病史，無藥物過敏史。診斷：1.

直腸癌2.痔瘡6病例資料床邊查體護(hù)理診斷護(hù)理措施新進(jìn)展術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查（陽性）?便潛?：（

）7病例資料床邊查體護(hù)理診斷護(hù)理措施新進(jìn)展輔助檢查B超CT內(nèi)鏡MRI距肛?約9CM處?環(huán)繞腸壁??之物，表?充?腫脹，活檢數(shù)塊，腸腔明顯狹窄符合低位直腸癌：擬T4aN2b心臟彩超：結(jié)果無異常1.直腸腸管管壁增厚，官腔明顯狹窄。期2.右肺上葉少量感染性病變（病理結(jié)果：直腸腺瘤）8病例資料床邊查體護(hù)理診斷護(hù)理措施新進(jìn)展01直腸癌切除術(shù)＋回腸造瘺術(shù)后2

天現(xiàn)病程?級(jí)護(hù)理、禁食實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC:12.56*10/L,中性粒：77%9?蛋?：26.9g/L,前?蛋?：97mg/L腹部情況：造??運(yùn)好，已排?排便，?腹脹、腹痛管道：留有頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管、盆腔引流管、尿管各1條,治療：現(xiàn)給予抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)?持治療活動(dòng)：在協(xié)助下進(jìn)?床邊活動(dòng)；?理：?理穩(wěn)定護(hù)理評(píng)分：MFS30分；Braden17分

日常生活活動(dòng)能力評(píng)定：5分9病例資料床邊查體護(hù)理診斷護(hù)理措施新進(jìn)展病情補(bǔ)充及總結(jié)10病例資料床邊查體護(hù)理診斷護(hù)理措施新進(jìn)展查體內(nèi)容陽性體征便?，潛?（）貧?體征抽煙史，肺部少許炎癥腸鏡提示距肛?9cm肺部聽診：痰鳴?術(shù)前造?定位是否理想WBC:12.56*10/L,中性粒：77%9感染體征：發(fā)熱？腹膜刺激征？痰鳴?？導(dǎo)管性狀？?蛋?：26.9g/L,前?蛋?：97mg/L回腸造?營(yíng)養(yǎng)：體重，?腫排?排便，?運(yùn)，?度11病例資料床邊查體護(hù)理診斷護(hù)理措施新進(jìn)展注意禮儀問好、保護(hù)隱私、感謝配合基礎(chǔ)查體?命體征、疼痛、全身評(píng)估?？撇轶w管道、腹部查體等12病例資料床邊查體護(hù)理診斷護(hù)理措施新進(jìn)展查體總結(jié)13病例資料床邊查體護(hù)理診斷護(hù)理措施新進(jìn)展1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與術(shù)后禁?及腫瘤消耗有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：吻合?瘺診斷依據(jù)：?蛋?：26.9g/L,前?蛋?：97mg/L01060203重點(diǎn)?作2、?理能?缺陷：與?術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)5、有感染的?險(xiǎn)：與術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)診斷依據(jù)：ADL評(píng)分

5分，重度依賴診斷依據(jù)：WBC:12.56*109/L,中性粒：77%05043、?我形象紊亂：與術(shù)后腸造?有關(guān)4、舒適度的改變：與留置多條管道有關(guān)診斷依據(jù)：腸造?存在診斷依據(jù)：留有尿管、盆腔管、CVC14病例資料床邊查體護(hù)理診斷護(hù)理措施新進(jìn)展P1：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與術(shù)后禁?及腫瘤消耗有關(guān)護(hù)理措施1、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：體重、體質(zhì)指數(shù)、?蛋?、總蛋?、前蛋?等。腸外營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2、與相結(jié)合。腸外營(yíng)養(yǎng)1、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：?命體征，?電解質(zhì)變化、24?時(shí)出?量，必要時(shí)監(jiān)測(cè)CVP2、補(bǔ)液原則：先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢，?尿補(bǔ)鉀15病例資料床邊查體護(hù)理診斷護(hù)理措施新進(jìn)展P1：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與術(shù)后禁?及腫瘤消耗有關(guān)護(hù)理措施1、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：體重、體質(zhì)指數(shù)、?蛋?、總蛋?、前蛋?等。2、

腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)?時(shí)間

術(shù)后第1天術(shù)后第2?術(shù)后第3?術(shù)后第4?/術(shù)后第1?開始咀嚼??糖：2粒/次，10min/次，>3次/d,直?排?清流質(zhì)30~50ml/次q4h流質(zhì)50~100ml/次總量約1000ml流質(zhì)50~100ml/次50~100ml/次總量約1500ml5~6次/天半流質(zhì)飲?備注：評(píng)估進(jìn)?量，進(jìn)?后腸道蠕動(dòng)情況，有?腹脹腹痛情況。16?孝東,楊尹默,.理念更新引領(lǐng)?為進(jìn)步:《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南(2018版)》外科部分解讀[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2018,(6).病例資料床邊查體護(hù)理診斷護(hù)理措施新進(jìn)展P2：?理能?缺陷：與術(shù)后創(chuàng)傷及腸造?排便狀態(tài)改變有關(guān)護(hù)理措施1、對(duì)患者?理能?進(jìn)?評(píng)分，根據(jù)不同依賴程度進(jìn)?護(hù)理；2、協(xié)助患者活動(dòng)，進(jìn)?活動(dòng)指導(dǎo)，并落實(shí)防跌倒措施；3、患者物品放在易取放位置，?便患者。活動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)?

時(shí)間術(shù)后第1

天術(shù)后第2

?術(shù)后第

3?術(shù)后第

4?/協(xié)助間斷離床活

協(xié)助間斷離床活動(dòng)

間斷離床活動(dòng)動(dòng)>2h

>6h

>6h??離床活動(dòng)活動(dòng)備注：有效控制疼痛；正確評(píng)估患者活動(dòng)耐受情況；做好防跌倒宣教17?孝東,楊尹默,.理念更新引領(lǐng)?為進(jìn)步:《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南(2018版)》外科部分解讀[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2018,(6).病例資料床邊查體護(hù)理診斷護(hù)理措施新進(jìn)展P2：?理能?缺陷：與術(shù)后創(chuàng)傷及腸造?排便?式改變有關(guān)腸造??理理想的造?位置，能有效幫助患者進(jìn)?造??我護(hù)理充分的健教有利于患者對(duì)造?知識(shí)的掌握

?對(duì)?個(gè)體化

健教：術(shù)后第

1、3

、6

天????陽光講座

：視頻、模具等多形式健教復(fù)查：造??診的告知隨訪：建?造?個(gè)案信息檔案系統(tǒng)，定期隨訪18陸建萍,.回腸造?的護(hù)理進(jìn)展[J].實(shí)?臨床護(hù)理學(xué)電?雜志,2018,(23).病例資料床邊查體護(hù)理診斷護(hù)理措施新進(jìn)展P2：?理能?缺陷：與術(shù)后創(chuàng)傷及腸造?排便?式改變有關(guān)回腸造?

健教內(nèi)容—造?袋更換技巧：先裁剪好造?袋，在揭袋清洗飲?：飲?量2000-3000ml,吃飯時(shí)減少飲?量活動(dòng)：避免增加腹壓

沐?。簲y帶

造?底盤罩

（舒?罩）“”19陸建萍,.回腸造?的護(hù)理進(jìn)展[J].實(shí)?臨床護(hù)理學(xué)電?雜志,2018,(23).病例資料床邊查體護(hù)理診斷護(hù)理措施新進(jìn)展P3：?我形象紊亂：與腸造?排便功能狀態(tài)改變有關(guān)護(hù)理措施1、?理護(hù)理：在患者能夠?理基礎(chǔ)上，通過提供病友之間交流能夠有效提升病?的接受。2、造?產(chǎn)品的選擇。20病例資料床邊查體護(hù)理診斷護(hù)理措施新進(jìn)展P4：舒適度的改變：與術(shù)后留置多條管道有關(guān)護(hù)理措施1、妥善固定各條管道，避免打折扭曲。2、保持床單位清潔平整，適宜的溫濕度3、做好管道宣教，防??計(jì)劃拔管21《外科學(xué)（第

版）》6吳茸茸

汪傳紫

宣治?

圍?術(shù)期?標(biāo)導(dǎo)向性液體治療策略的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,(36).,.,,病例資料床邊查體護(hù)理診斷護(hù)理措施新進(jìn)展P5：有感染的?險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗?低下，術(shù)中腸內(nèi)容物污染腹腔，各侵?性管道留置等有關(guān)護(hù)理措施、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)感染敏感指標(biāo)：

、

、、中性粒細(xì)胞等。腹

腔

感

染1T

CRP

WBC切

?

感

染1、觀察切?有?紅腫熱痛，2、保持切?、導(dǎo)管處敷料清潔?燥。1、腹膜刺激征2、引流液情況1324肺

部

感

染導(dǎo)

管

相

關(guān)

性

感

染1、痰液情況，濕羅?2、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰，必要時(shí)霧化吸?。1、嚴(yán)格?菌操作2、按靜療規(guī)定維護(hù)CVC3、按管道管理維護(hù)引流管4、盡早拔除22病例資料床邊查體護(hù)理診斷護(hù)理措施新進(jìn)展P6：潛在并發(fā)癥：吻合?瘺護(hù)理措施、觀察：吻合?瘺多發(fā)?在術(shù)后

天內(nèi)，主要表現(xiàn)為體溫升3~71?，腹痛和腹膜刺激征，腹腔引流管的引流量突然增加，引流液呈糞便樣性質(zhì)2、觀察并記錄引流液的量，顏?及性質(zhì)、觀察

、

、、中性粒細(xì)胞等感染指標(biāo)3T

CRP

WBC4、給予低半臥位、禁?，必要時(shí)?術(shù)治療重點(diǎn)知識(shí)重點(diǎn)造?的評(píng)估與觀察造?的活???般是根據(jù)造?的顏?和外形來判斷顏?：正常：鮮紅或粉紅?，平滑且濕潤(rùn)蒼?：貧?暗紅或淡紫?：缺?外形：?腫是術(shù)后正常現(xiàn)象，?般

?

周逐漸消褪6924重點(diǎn)知識(shí)重點(diǎn)造?的評(píng)估與觀察造?的?度?理想?度為1—2cm記錄為平坦、回縮、突出或脫垂造?的形狀??圓形、橢圓形或不規(guī)則形造?的位置記錄可?右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、傷?正中或臍部來描述。25重點(diǎn)知識(shí)重點(diǎn)造?的評(píng)估與觀察造?的排?情況

有?體排出----?腸造??術(shù)后觀察腸道功能恢復(fù)的最主要指征。造?功能恢復(fù)?回腸造?

術(shù)后?時(shí)開始排泄，最初流出物為粘稠、---48-72

綠?，均是不成形?便，排出量每天500-1800ml，注意?電解質(zhì)情況。橫結(jié)腸造?

術(shù)后

天開始排泄，排泄物從糊狀到柔軟。---3-4

?狀結(jié)腸造?

術(shù)后

天開始排泄，?便通常是柔軟成形。---526病例資料床邊查體護(hù)理診斷護(hù)理措施新進(jìn)展診療?法選擇？30BossetJF，ColletteL，CalaisG，etal.Chemotherapywithpreop_x0002_e