心律失常的心電圖特征及處理icu課件

ICU常見(jiàn)心律失常的心電圖特征及處理

ICU卓慧心律失常:凡各種原因引起的心臟沖動(dòng)起源或沖動(dòng)傳導(dǎo)的異常功能使心臟活動(dòng)的規(guī)律發(fā)生紊亂，稱為心律失常。在ICU患者中常有發(fā)生，以冠心病引起心肌梗死者最為嚴(yán)重。嚴(yán)重的心律失常的危害在于減少心排出量，降低血壓，影響腦、心、腎等重要臟器的供血。快速心律失常可使心臟病患者發(fā)生心絞痛、心力衰竭、肺水腫。心率過(guò)于緩慢的心律失?？砂l(fā)生阿—斯綜合征，嚴(yán)重心律失常發(fā)生時(shí)，如不及時(shí)處理，可以加重病情，危及生命。簡(jiǎn)介〔一〕心肌的主要生理特征自律性：竇房結(jié)的自律性最高，成為主導(dǎo)整個(gè)心臟興奮的部位，也稱正常起博點(diǎn)。興奮性：兩個(gè)時(shí)相：絕對(duì)不應(yīng)期和相對(duì)不應(yīng)期。傳導(dǎo)性：各種心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)速度不一，對(duì)保證心室到達(dá)同步收縮十分有利?！捕痴Ｐ碾妶D波形及其意義P波：為左、右心房除極所產(chǎn)生的波形，大體上前半部為右心房除極、后半部為左心房除極所產(chǎn)生，正常Ｐ波形態(tài)為光滑饅頭狀，其振幅〔高度〕為0.05～0.25毫伏，時(shí)間為0.06～0.11秒反映左右兩心房除極過(guò)程電位和時(shí)間的變化。P—R間期：代表心房開始除極心室開始除極的時(shí)間，為0.12~~0.20S。QRS波群：反映左右兩心室除極過(guò)程幾時(shí)間變化，為0.06~~0.10S?！捕痴Ｐ碾妶D波形及其意義ST段：從QRS波群終點(diǎn)到T波起點(diǎn)的波段，反映心室復(fù)極早期的電位和時(shí)間變化，正常接近等電位線，向下偏移不超過(guò)0.05mv，向上偏移不超過(guò)0.1mv。T波：反映心室復(fù)極后期的電位變化。Q—T間期：從QRS波群起點(diǎn)到T波終點(diǎn)的時(shí)間，反映心室復(fù)極、除極的時(shí)間。U波：代表心室肌的激后電位，方向與T波一致，電壓不超過(guò)同導(dǎo)聯(lián)T波的1/2。

〔三〕心電圖導(dǎo)聯(lián)的連接V1：右側(cè)胸骨肋間靠近胸骨右緣V2：左側(cè)胸骨肋間靠近胸骨左緣V3：V2與V4連線的中點(diǎn)V4：左鎖骨中線與第五肋間相交處V5：左腋前線上與V4同一水平V6：左腋中線上與V4同一水平V7：左腋后線上與V6同一水平V8：左肩胛下角直線上與V6同一水平V9：左脊椎旁線上與V6同一水平竇性心律由竇房結(jié)沖動(dòng)引起的心律稱為竇性心律，頻率為60~~~100次/分,節(jié)律整齊心電圖：P波正常，在每次QRS波之前出現(xiàn)。P-R間期在秒的范圍內(nèi),QRS波時(shí)間在秒的范圍內(nèi)。無(wú)任何異位心電活動(dòng)。一、竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性停搏病竇綜合征〔一〕竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速：頻率>100次/分，常見(jiàn)一些吸煙、飲濃茶、咖啡、劇烈運(yùn)動(dòng)等生理狀態(tài)及發(fā)熱、甲亢、貧血、心力衰竭等。心電圖特征為：①竇性心律②P波>100次/分，治療：應(yīng)針對(duì)原發(fā)病，必要時(shí)使用β—受體阻滯劑?！捕掣]性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩：頻率<60次/分，不般不<40次/分，可見(jiàn)于健康青年人、運(yùn)發(fā)動(dòng)、老年人，也可見(jiàn)于器性心臟病、甲減、顱內(nèi)病變、使用β—受體阻滯劑者。心電圖特征為：①竇性心律②心率<60次/分。治療：假設(shè)無(wú)自覺(jué)病癥者無(wú)需治療，但如使心排量缺乏，出現(xiàn)胸悶、心悸、暈厥等病癥時(shí)，可使用阿托品、異丙腎上腺素等，或考慮安裝人工心臟起博器。〔三〕竇性停搏竇性停博：在規(guī)律的竇性心律中竇房結(jié)在一段時(shí)間內(nèi)停止發(fā)放沖動(dòng)，迷走神經(jīng)張力過(guò)高，急性心肌梗死，竇房結(jié)本身病變，使用洋地黃藥物等均可引起竇性停博。心電圖特征為：竇性心律中有較長(zhǎng)一般停頓，停頓的P—P間期與根底的P—P間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系，停頓之后常出現(xiàn)異位節(jié)律點(diǎn)異搏，治療同竇性心動(dòng)過(guò)緩?！菜摹巢「]綜合征病竇綜合征：是由于竇房結(jié)及其周圍組織的器質(zhì)性病變導(dǎo)致竇房結(jié)功能障礙而產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)，冠脈供血缺乏、心肌炎、心肌病是致該病的常見(jiàn)疾病。常因心動(dòng)過(guò)緩致心排血量下降而引起的心腦供血缺乏。心電圖特征為：①持續(xù)心動(dòng)過(guò)緩<50次/分②出現(xiàn)竇房阻滯與竇性停搏③心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征。治療：如出現(xiàn)病癥可用永久性人工心臟起博器。二、早搏〔一〕概述：又稱期前收縮是由于異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高，過(guò)早發(fā)生沖動(dòng)或形成折返現(xiàn)象而引起心臟沖動(dòng)，是最常見(jiàn)的心律失常。根據(jù)異位節(jié)律點(diǎn)的不同，可分為房性、房早、交界性和室性，其中以室早最多見(jiàn)?！捕巢∫颍哼^(guò)勞、情緒沖動(dòng)、過(guò)量吸煙、飲酒、飲茶等生理情況以及各種器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)紊亂、藥物使用等均可引起早博?！踩撑R床表現(xiàn)：偶發(fā)常無(wú)病癥，可僅有漏跳感，頻發(fā)可有心悸、乏力，聽診時(shí)心律不齊、第一心音明顯增強(qiáng)、第二心音大多減弱或消失，頻發(fā)可見(jiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律。房早心電圖特征：①提前出現(xiàn)一個(gè)變異的P波，其后的QRS波一般不變形②P—R間期?0.12S③早博后常為一個(gè)不完全代償間歇治療：房早常無(wú)需治療，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯病癥或引發(fā)室上速時(shí)，可給于β—阻滯劑、異搏定、心律平〔二〕室性期前收縮室早心電圖特征：①提前出現(xiàn)一個(gè)寬大畸形的QRS—T波群，前無(wú)P波②QRS時(shí)限>0.12S③T波多與主波方向相反④早博后有一完全性代償間歇1、多源性室性期前收縮2、成對(duì)性室性期前收縮3、RonT型室性心律失常頻發(fā)性多源性室性期前收縮形成短陣二聯(lián)律三、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速是一種快速而規(guī)律的異位心律，由三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的早博形成，具有突然發(fā)生，突然停止的特點(diǎn)，分為室上速〔房性和房室交界性〕和室速?！惨弧呈疑纤偈疑纤伲撼Ｒ?jiàn)于預(yù)激綜合征，可見(jiàn)于冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)心病、甲亢及洋地黃中毒者，常突然發(fā)作，可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)、數(shù)天，心率150~~250次/分，病人感心悸，也可同時(shí)出現(xiàn)乏力、頭暈、胸悶、心絞痛、暈厥等。心律失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速室上速心電圖特征：①三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)而迅速的室上性早搏，達(dá)150~250次/分，節(jié)律均勻。②P波不易分辯。③絕大多數(shù)QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常。

室上速的治療：1、刺激迷走神經(jīng)：①刺激懸雍垂誘發(fā)惡心、嘔吐②深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動(dòng)作③頸動(dòng)脈竇按摩等，各方法可重復(fù)使用。2、藥物終止發(fā)作：如刺激迷走神經(jīng)無(wú)效時(shí)，可采用維拉帕米5—10mg靜推或ATP5—20mg靜推。3、病癥嚴(yán)重者可進(jìn)行同步除顫，不適宜復(fù)律者，可用心房或心室起博或食道調(diào)搏?！捕呈宜偌舛伺まD(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速：常是室顫前兆。心電圖特征為：①同一導(dǎo)聯(lián)上QRS波的波幅和形態(tài)不斷改變，每隔3—10個(gè)心搏逐漸或突然改變其主波波峰的方向，QRS波尖圍繞基線扭轉(zhuǎn)。②常短陣發(fā)作，每陣歷時(shí)數(shù)秒至10余秒，伴Q—T間期延長(zhǎng)，T波高聳、增寬，U波增大。緊急處理：積極治療室速。①去除誘發(fā)因素：常見(jiàn)缺氧。②藥物治療：先天性病因所致首選B受體阻斷劑，獲得性病因首選硫酸鎂，1-8mg/min靜滴，或異丙腎上腺素1.4Ug/min，必要時(shí)可試用：利多卡因、苯妥英鈉。③針對(duì)不同病因選用不同的藥物治療。④同步除顫十分有效。一時(shí)識(shí)別不清的寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的處理(一)房撲與房顫房撲時(shí)，心房?jī)?nèi)產(chǎn)生250—350次/分快而規(guī)律的沖動(dòng)，而房顫時(shí)，心房?jī)?nèi)產(chǎn)生350—600次/分不規(guī)那么沖動(dòng)，心房?jī)?nèi)各種肌纖維極不協(xié)調(diào)地亂顫，心房喪失了有效的機(jī)械收縮。病因：房撲房顫的病因根本相同，絕大多數(shù)的持續(xù)性房撲房顫可見(jiàn)于有器質(zhì)性病變的病人，如風(fēng)心、冠心、高血壓心臟病、甲亢、心肌病等。臨床表現(xiàn)：房顫較房撲常見(jiàn)。房顫病癥的輕重取決于心室率的快慢，心臟病患者發(fā)生房顫時(shí)極有可能誘發(fā)心力衰竭，房撲和房顫發(fā)生使心房無(wú)法有效排血，血流淤滯，因而易引起心房?jī)?nèi)血栓形成，局部脫落后可引起體循環(huán)動(dòng)脈栓塞。1、房顫房顫：①P波消失，代之以f波，大小不等，形態(tài)各異，頻率350—600次/分。②QRS波群間距絕對(duì)不規(guī)那么。2、房撲房撲：①P波消失，代之以F波，波幅一致，間隔規(guī)那么，頻率250—350次/分。②F波常與QRS波群形成某種特殊比例，如2：1或4：1。1(二)室撲、室顫〔1〕室撲室撲：無(wú)正常QRS—T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)那么的大振幅波動(dòng)，達(dá)200—250次/分。〔2〕室顫室顫：QRS—T波群完全消失，出現(xiàn)波形、振幅、頻率均不規(guī)那么的波動(dòng)。室撲與室顫的治療心臟停搏和無(wú)脈性電活動(dòng)的治療1、心肺復(fù)蘇、氣管插管、靜脈通路建立2、心臟停搏需要至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上確認(rèn)，進(jìn)行緊急經(jīng)皮心臟臨時(shí)起搏。3、給予腎上腺素1mg靜推，每3-5分鐘或按需重復(fù)使用。4、阿托品1mg靜推，每3-5分鐘可重復(fù)使用〔總量0.04mg/kg〕五、房室傳導(dǎo)阻滯概述：傳導(dǎo)阻滯是指沖動(dòng)自心房傳入心室過(guò)程中發(fā)生傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)，房室傳導(dǎo)阻滯可以發(fā)生在房室結(jié)、希斯束以及束支等不同部位。分為三度：一度、二度為不完全性傳導(dǎo)阻滯，其中二度可分為I型、II型。三度稱為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。病因：冠心病、心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、高血壓病、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等是引起傳導(dǎo)阻滯的常見(jiàn)病因，少數(shù)可能與迷走神經(jīng)張力過(guò)高有關(guān)。臨床表現(xiàn)：三度者心室率<20次/分，可出現(xiàn)阿斯綜合征。1、Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯：P－R間期超過(guò)正常最高限度〔正常P－R間期的長(zhǎng)短與心率、年齡有關(guān)〕，一般＞0.20秒，無(wú)QRS波脫落。2、Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：①P—R間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波后脫落一個(gè)QRS波。②漏脫后P—R間期又逐漸縮短，之后又延長(zhǎng)，周而復(fù)始。3、Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：P—R間期恒定正常或延長(zhǎng)，局部P波后無(wú)QRS波群。4、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯：①心房和心室活動(dòng)各自獨(dú)立