心律失常-modified課件

心律失常CARDIACARRHYTHMIA傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)

結(jié)間束

房室結(jié)

希氏束

左右束支

浦肯野纖維

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)接受迷走-交感神經(jīng)支配【心律失常的概念】頻率異常節(jié)律異常起源異常傳導(dǎo)速度異常沖動(dòng)順序異常心臟沖動(dòng)1.沖動(dòng)形成異常〔1〕竇房結(jié)心律失?！?〕被動(dòng)性異位心律〔逸搏、逸搏心律〕〔3〕主動(dòng)性異位心律〔早搏、心動(dòng)過(guò)速、房撲房顫、室撲室顫〕2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異?！?〕生理性〔干擾及房室別離〕〔2〕病理性〔傳導(dǎo)阻滯)〔3〕房室間傳導(dǎo)途徑異?！差A(yù)激綜合征〕【發(fā)病機(jī)制及分類(lèi)】Phase1快速?gòu)?fù)極初期：鉀離子外流Phase0

快速或上升鈉離子內(nèi)流入細(xì)胞進(jìn)行除極Phase2平臺(tái)期:持續(xù)的鉀離子外流和緩慢鈣離子內(nèi)流Phase3快速?gòu)?fù)極末期:鉀離子外流Phase4靜息期或自動(dòng)除極5Phases心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位心肌細(xì)胞興奮過(guò)程中興奮性的周期性變化觸發(fā)機(jī)制后除極閾電位觸發(fā)活動(dòng)〔心律失?！匙月尚栽龈摺沧月杉?xì)胞和心肌細(xì)胞〕觸發(fā)活動(dòng)〔后除極〕1.沖動(dòng)形成異常早后除極：Ap的3期遲后除極：Ap的4期由Ca2+內(nèi)流增多引發(fā)；是Ca2+內(nèi)流過(guò)多而誘發(fā)的Na+短暫內(nèi)流2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：折返形成折返的三個(gè)條件折返通路單向傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)減慢病史體檢ECGHolter食管心電圖心內(nèi)電生理檢查【心律失常的診斷】竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性停搏竇房阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征一、竇性心律失常竇性心律特點(diǎn)

ThenormalSinusNodeRhythm起源于SN(竇房結(jié))

P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6導(dǎo)聯(lián)直立；aVR導(dǎo)聯(lián)倒置60-100次/分P-R間期=0.12～0.20sP-P間期變異﹤0.12s正常心電圖定義：竇性心律，頻率>100次/分。〔一〕竇性心動(dòng)過(guò)速病因：運(yùn)動(dòng)或情緒沖動(dòng)；咖啡、酒精；感染、發(fā)熱、休克、甲亢、貧血、心肌炎、心衰等。一般無(wú)需治療。針對(duì)病因；少數(shù)病人可酌情用鎮(zhèn)靜劑、β受體阻滯劑【臨床表現(xiàn)】心悸、乏力、眩暈和胸悶等，少數(shù)可暈厥?！局委煛扛]性心動(dòng)過(guò)速定義：竇性心律，頻率<60次/分?！捕掣]性心動(dòng)過(guò)緩無(wú)病癥者無(wú)需治療。心排量缺乏--阿托品、異丙腎、麻黃堿等。長(zhǎng)期--起搏治療病因：生理：健康的青年人、運(yùn)發(fā)動(dòng)或睡眠；病理：顱內(nèi)疾病、低溫、嚴(yán)重缺氧、甲減、急性下壁心梗，以及應(yīng)用某些藥物等?！九R床表現(xiàn)】無(wú)病癥，或心悸、心跳沉重等不適病癥。【治療】竇性心動(dòng)過(guò)緩定義：〔三〕竇性停搏竇房結(jié)停止發(fā)放沖動(dòng)。病因：迷走神經(jīng)張力增高、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏、急性心梗、竇房結(jié)變性或纖維化、腦血管意外等。見(jiàn)病竇綜合征。【臨床表現(xiàn)】偶發(fā)短暫的無(wú)病癥，長(zhǎng)時(shí)間無(wú)逸搏發(fā)生，可出現(xiàn)黑矇、短暫意識(shí)障礙或暈厥，嚴(yán)重者可發(fā)生Adams–Stokes綜合征甚至死亡。【治療】ECG：長(zhǎng)間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，或P波和QRS均不出現(xiàn)，長(zhǎng)的PP間期與根本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏，可出現(xiàn)潛在起搏點(diǎn)逸搏或逸搏心律。竇性停搏〔四〕竇房傳導(dǎo)阻滯定義：竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生延緩或阻滯。病因：迷走神經(jīng)張力增高、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏、各種器質(zhì)性心臟病和藥物影響等?！九R床表現(xiàn)】無(wú)病癥或心悸、停搏感、黑矇、暈厥?！局委煛恳?jiàn)病竇綜合征。I度竇房阻滯：不能憑體表ECG診斷；III度竇房阻滯：難與竇性停搏鑒別；(II度)莫氏I型：PP漸短，直至出現(xiàn)一長(zhǎng)PP，長(zhǎng)PP<2個(gè)根本PP；(II度)莫氏II型：長(zhǎng)PP為根本PP間期的整數(shù)倍，PR間期固定竇房傳導(dǎo)阻滯持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩〔<50次/分〕竇性停搏和竇房阻滯竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征〔慢-快綜合征〕簡(jiǎn)稱(chēng)病竇綜合征〔SSS〕，由竇房結(jié)及周?chē)M織病變導(dǎo)致功能減退，造成竇房結(jié)的起搏和傳導(dǎo)功能功能失常，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)?！参濉巢B(tài)竇房結(jié)綜合征定義：【心電圖特點(diǎn)】與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的心腦臟器供血缺乏的表現(xiàn)。固有心率測(cè)定，Holter竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和校正恢復(fù)時(shí)間測(cè)定【臨床表現(xiàn)】【診斷】診斷：其它有價(jià)值的檢查：典型ECG表現(xiàn)臨床病癥與心電圖改變存在明確的相關(guān)性心動(dòng)過(guò)速，可有心悸、心絞痛等。局部患者可有尿量減少、食欲不振等表現(xiàn)。1.無(wú)病癥：不必治療，隨診。2.有病癥：安裝心臟起搏器。3.慢—快綜合癥：安裝心臟起搏器后，應(yīng)用抗快速心律失常藥。【治療】房性期前收縮〔早搏〕房室交界區(qū)性期前收縮室性期前收縮二、期前收縮〔一〕房性期前收縮定義：沖動(dòng)起源于竇房結(jié)以外的提前出現(xiàn)的心房沖動(dòng)。病因：各種器質(zhì)性心臟病或正常人。【臨床表現(xiàn)】病癥輕重不一，可心悸、胸悶等不適病癥。病因治療；戒除或減少煙、酒、咖啡等；無(wú)病癥時(shí)不需治療；有病癥者，可選用鎮(zhèn)靜藥、受體阻滯劑、維拉帕米等?！局委煛縀CG：提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P’波P’波后QRS可正?；蚧巍彩覂?nèi)差傳〕，亦可P波后無(wú)QRS波(房早未下傳)多有不完全代償間歇房性期前收縮房性早搏房性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)心房顫抖房性心律失常治療：病因治療,戒除或減少煙、酒、咖啡無(wú)病癥時(shí)不需治療有病癥者，可選用鎮(zhèn)靜藥、阻滯劑等房性期前收縮分為自律性、折返性和紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速一、自律性房性心動(dòng)過(guò)速

病因：嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和洋地黃中毒房性心動(dòng)過(guò)速自律性房性心動(dòng)過(guò)速心電圖：P波形態(tài)與竇性不同心房率通常為150-200次/分發(fā)作開(kāi)始時(shí)可有心率逐漸加速〔溫醒現(xiàn)象〕P波之間的等電位線存在可伴有房室傳導(dǎo)阻滯房性心動(dòng)過(guò)速(一)自律性房性心動(dòng)過(guò)速治療：如心室率快〔>140次/分〕，由洋地黃中毒所致，或有血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)要緊急處理。

洋地黃中毒引起者：停用洋地黃；如血清鉀不高，口服或靜脈補(bǔ)鉀已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等

非洋地黃中毒者：應(yīng)用洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑不能轉(zhuǎn)為竇性心律，可用IA、IC或III類(lèi)藥。房性心動(dòng)過(guò)速(二)折返性房性心動(dòng)過(guò)速病因：常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人，特別有心房病變者。心電圖：與自律性房速相似，但電刺激能發(fā)和終止心動(dòng)速治療：同陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。房性心動(dòng)過(guò)速(三)紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速：病因：多見(jiàn)COPD和充血性心衰的老年人，亦可見(jiàn)于洋地黃中毒與低血鉀病人心電圖:房性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速病因：陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟者持續(xù)性房撲見(jiàn)于多種疾病。臨床表現(xiàn)：房撲時(shí)心室率不快時(shí)可無(wú)病癥心室率快時(shí)可誘發(fā)心絞痛、充血性心衰心房撲動(dòng)心電圖：P波消失，代之以鋸齒狀撲動(dòng)波〔F波〕，撲動(dòng)波之間的等電線消失。F波頻率一般為250－350次/分；心室率不規(guī)那么或規(guī)那么，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定QRS形態(tài)正常或畸形〔差傳〕。心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)心房顫抖心電圖：P波消失，代之以小而不規(guī)那么的f波；心室率極不規(guī)那么；QRS波形態(tài)正常或畸形〔差傳〕。心房顫抖心房顫抖治療：二、慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性。原那么：復(fù)律并防復(fù)發(fā)、控制心室率、預(yù)防栓塞陣發(fā)性Af：同急性房顫持續(xù)性Af：爭(zhēng)取復(fù)律(根據(jù)Af持續(xù)時(shí)間、心房大小等)，預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物〔IA、IC、III類(lèi)〕永久性Af：控制心室率、預(yù)防栓塞心房顫抖二、預(yù)防栓塞并發(fā)癥有栓塞的高危因素(有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、左心房擴(kuò)大、冠心病等)長(zhǎng)期抗凝，口服華法林，INR:

無(wú)栓塞的高危因素：

阿斯匹林0.3/日復(fù)律時(shí)抗凝：

復(fù)律前華法令3周，持續(xù)至復(fù)律后4周。如需緊急復(fù)律，可用肝素抗凝心房顫抖交界性早搏交界性心律非陣發(fā)性結(jié)性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上速房室交界性心律失常交界性早搏ECG：提早出現(xiàn)的QRS波，QRS波形可正常或變形，逆行P波可位于QRS波之前〔PR＜0.12s〕、之中或之后(RP<0,20s)通常不需治療。房室交界性心律失常多為折返機(jī)制引起分為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速房室折返性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速

其中前二類(lèi)占90%左右。

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的心電圖：心率140－250次/分，節(jié)律整齊；QRS形態(tài)可正?；蚧蜳波為逆行性〔Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置〕，常見(jiàn)不到P波或逆行P波位于QRS波終末部起始突然，通常由一個(gè)房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個(gè)長(zhǎng)PR間期，隨后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨床表現(xiàn)：1.心動(dòng)過(guò)速起止突然、持續(xù)長(zhǎng)短不一2.心悸、暈眩、心絞痛、心衰或休克。取決于心室快慢、持續(xù)時(shí)間及原有心臟病變程度陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療：一、終止急性期發(fā)作刺激迷走神經(jīng)：頸動(dòng)脈竇按摩，Valsalva動(dòng)作腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與β阻滯劑IA、IC、III類(lèi)抗心律失常藥升壓藥：低血壓患者直流電復(fù)律：有血流動(dòng)力學(xué)障礙陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心房沖動(dòng)提前沖動(dòng)心室的局部或全部，或心室沖動(dòng)提前沖動(dòng)心房的一局部或全部。房-室旁道(kent束)房-希氏束旁道結(jié)-室纖維分支-室纖維預(yù)激綜合征Wolff-Parkinson-White綜合征PR<0.12；QRS波起始部位粗鈍波，終未局部正常；繼發(fā)性ST-T改變A、B型預(yù)激：根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向A型預(yù)激B型預(yù)激預(yù)激綜合征

正向性房室折返性心動(dòng)過(guò)速

預(yù)激綜合征合并的心律失常2.反向性房室折返性心動(dòng)過(guò)速

QRS寬大畸形，節(jié)律整齊；QRS波前可見(jiàn)P波，P波與QRS波有固定關(guān)系此型心動(dòng)過(guò)速易與室速混淆預(yù)激綜合征合并的心律失常3.預(yù)激綜合癥合并房顫或房撲：可產(chǎn)生極快的心室率，甚至演變?yōu)槭翌濐A(yù)激綜合征合并的心律失常預(yù)激綜合征室性早搏室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)和顫抖室性心律失常病因：各種心臟病，也可見(jiàn)于正常人臨床表現(xiàn)：心悸，發(fā)作頻繁或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，可有心絞痛或低血壓室性并行心律室性期前收縮PVC模式二聯(lián)律三聯(lián)律心電圖：提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，QRS≥0.12″，QRS前后無(wú)相關(guān)的P波，繼發(fā)性ST-T改變完全代償間期；一般配對(duì)間期恒定二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對(duì)室早室性并行心律：(a)配對(duì)間期不固定；〔b〕長(zhǎng)的兩個(gè)異位搏動(dòng)之間的間期是最短的兩個(gè)異位搏動(dòng)間期的整數(shù)倍；c〕室性融合波室性期前收縮室性期前收縮病因：各種器質(zhì)性心臟病患者，特別是心肌梗死、心肌病、瓣膜病等臨床表現(xiàn)：因發(fā)作時(shí)心室率、心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間、原有心臟病變而各不相同非持續(xù)性室速：常無(wú)病癥持續(xù)性室速：低血壓、暈厥、心絞痛室性心動(dòng)過(guò)速心電圖：3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；QRS寬大畸形，時(shí)間≧0.12″，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為100~250次/分，整齊；房室別離；心室?jiàn)Z獲和室性融合波；通常發(fā)作突然開(kāi)始室性心動(dòng)過(guò)速支持室上速并差傳：由期前發(fā)生的P波開(kāi)始P波與QRS波相關(guān)，常呈現(xiàn)1：1，亦可呈其它比例右束支阻滯圖形多見(jiàn)，V1呈rSR’〔三相波〕長(zhǎng)－短周期序列室速與室上速并差傳的鑒別支持室速：室性融合波心室?jiàn)Z獲房室別離〔有室－房逆?zhèn)鲿r(shí)消失〕QRS波電軸左偏，時(shí)限＞0.14〞全部胸導(dǎo)聯(lián)QRS波呈同向性室速與室上速并差傳的鑒別治療原那么：〔1〕無(wú)器質(zhì)性心臟病：非持續(xù)性室速：如無(wú)病癥及暈厥，不需進(jìn)行特別治療；持續(xù)性室速：無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)治療；〔2〕有器質(zhì)性心臟?。悍浅掷m(xù)性和持續(xù)性室速均治療室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速連續(xù)3個(gè)或以上發(fā)生的、起源于心室的QRS波群，頻率通常為60~110次/分；心動(dòng)過(guò)速的開(kāi)始呈漸進(jìn)性，可出現(xiàn)心室與竇房結(jié)兩個(gè)起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律；可見(jiàn)室性融合波和心室?jiàn)Z獲。ECG加速性室性自主心律加速性室性自主心律ECG發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改變，頻率200~250次/分常見(jiàn)Q-T>0.5″，U波顯著當(dāng)室早發(fā)生在舒張晚期，落在其前面延長(zhǎng)的T波的終末部，可誘發(fā)室速。長(zhǎng)~短周期之后亦易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)。

尖端扭轉(zhuǎn)性室速病因：先天性、電解質(zhì)紊亂、某些IA和IC藥物、心動(dòng)過(guò)緩等致QT間期延長(zhǎng)。治療：尋找和消除致QT間期延長(zhǎng)的病變，停用有關(guān)藥物?？捎冒⑼衅?、異丙腎上腺素、Ib藥物不宜用IA、IC及III類(lèi)藥3.臨時(shí)心房或心室起搏4.先天性長(zhǎng)QT間期綜合征，β阻滯劑尖端扭轉(zhuǎn)性室速心室撲動(dòng)與顫抖病因：常見(jiàn)于缺血性心臟病，是致命性心律失常。ECG：室撲：呈正弦波圖形，頻率150～300bpm室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)那么的顫抖波臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止，聽(tīng)診心音消失。治療：立即搶救。心室撲動(dòng)與顫抖程度：Ⅰ度、Ⅱ度(莫氏Ⅰ型、莫氏Ⅱ型)、Ⅲ度部位：竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯定義：房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。阻滯部位：房室結(jié)希氏束束支病因：多種臨床表現(xiàn)：I0AVB常無(wú)病癥，II0AVB可有心悸與心搏脫漏，Ⅲ0AVB的病癥取決于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、暈眩等房室傳導(dǎo)阻滯體檢：I0AVB可有S1↓；II0AVB可有S1漸弱及心搏脫漏；II0：心搏脫漏III0AVB：S1強(qiáng)度經(jīng)常變動(dòng)，可聽(tīng)到大炮音〔響亮的S1〕及頸靜脈巨a波。房室傳導(dǎo)阻滯①

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②

P-R間期延長(zhǎng)>0.20S③每個(gè)竇性P波后均有ORS波

Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯即文氏阻滯II度I型房室傳導(dǎo)阻滯竇性P波規(guī)律出現(xiàn)

P-R漸長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后QRS波脫漏

R-R漸短長(zhǎng)R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍。

①

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②

間歇性P波后QRS波脫漏③P-R間期保持固定(正常或延長(zhǎng))。

II度II型房室傳導(dǎo)阻滯①

P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān)②P波頻率快于QRS波頻率；③

心室起搏點(diǎn)在阻滯部位下方，QRS可正?；蚧?。III度型房室傳導(dǎo)阻滯病因治療。I度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢者，不需治療。Ⅱ度Ⅱ型AVB和Ⅲ度AVB：心室慢者，應(yīng)給予適當(dāng)治療。阿托品、異丙腎上腺素可試用。如藥物無(wú)效或病癥明顯、心室率緩慢者，應(yīng)行心臟起搏治療。房室傳導(dǎo)阻滯的治療定義：

指希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯。室內(nèi)三分支：右束支、左前分支和左后分支。病因：右束支阻滯：器質(zhì)性心臟病或正常人左束支阻滯：多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯正常心室沖動(dòng)順序①②③室內(nèi)傳導(dǎo)阻