《急性冠狀動脈綜合征患者強化他汀治療專家共識》沈法榮

《急性冠狀動脈綜合征患者強化他汀治療專家共識》

——強化他汀治療推薦解讀10.06.04.02.00.0051015202530天進入CCU后的天數(shù)累積死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)PerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.死亡率：女性8%；男性6.8%ACS患者是發(fā)生心血管事件的極高危人群

ACS后近期死亡風險高通過謹慎的臨床判斷使用〔指南推薦的〕這些原那么，是為了降低ACS患者的心臟損傷和死亡風險。ACS治療的終極目標：降低死亡，預防CV事件NSTE-ACS是一種不穩(wěn)定的冠脈狀態(tài)，容易再發(fā)缺血事件和其他導致近遠期死亡的并發(fā)癥。ACS管理策略〔包括抗缺血、抗凝和血管重建等〕均指向〔directedto〕預防和降低這些并發(fā)癥和改善預后。2011ESCNSTEMI管理指南EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–30542007AHA/ACCNSTE-ACS管理指南他汀降低心腦血管事件和死亡，

療效超越所有其他藥物在動脈粥樣硬化血管疾病的處理方面，他汀類藥減少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中風的療效已超越所有其他類的藥物。－－美國介入心血管病專家EricTopolTopolE.NEnglJMed.2004;350(15):1-3我國ACS發(fā)病率逐年上升，

呼喚標準的他汀管理1984-1993十年間北京地區(qū)急性冠脈事件發(fā)病率〔1/100,000〕急性冠脈事件發(fā)病率〔1/100,000〕年平均增長率2.3%ZhaoD,WuZS,WangW,etal.Sino-MONICA:thetrendofincidencerateofacutecoronaryeventsfrom1985to1997inBeijingarea.ChinJCardiol2000;27:14-7.《ACS患者強化他汀治療專家共識》

適用人群所有ACS患者，包括：急診PCI擇期PCI藥物治療者《共識》對強化他汀治療的定義強化他汀治療的定義：大劑量和/或大幅度降低LDL-C值的他汀治療急性期強化治療是他汀劑量的強化建議使用他汀產(chǎn)品說明書推薦的最大耐受劑量目的是保護心肌、降低圍術期心梗和主要不良心臟事件發(fā)生率長期強化治療是為到達治療目標的強化建議LDL-C水平到達<70mg/dl(1.8mmol/L)或降幅>50%目的是降低近遠期心血管事件和死亡，最終改善ACS患者的預后《新英格蘭醫(yī)學雜志》最新發(fā)表2013AHA/ACC膽固醇治療指南臨床實用解讀，更清晰定義“高強度他汀”高強度他汀：每日劑量平均降低LDL-c幅度≥50%的他汀推薦：阿托伐他汀40mg-80mg瑞舒伐他汀20mg-40mg中-高強度他?。好咳談┝科骄档蚅DL-c幅度30%-50%的他汀推薦：阿托伐他汀10mg-20mg瑞舒伐他汀5mg-10mg辛伐他汀20mg-40mg普伐他汀40mg-80mg洛伐他汀40mg氟伐他汀(緩釋)80mg氟伐他汀40mg一日兩次匹伐他汀2mg-4mg*瑞舒伐他汀40mg在中國未被批準且禁用于亞裔人群NEJM，2013-11-27《共識》對ACS患者強化他汀治療

具體方案的推薦ACS患者入院后，應盡早(24小時內(nèi))啟動強化他汀治療；入院后應常規(guī)在24小時內(nèi)進行基線血脂水平檢測，但強化他汀治療并不依賴于基線血脂水平，對于基線LDL-C水平低于1.8mmol/L〔70mg/dl〕的患者，同樣能夠從強化他汀治療中獲益；通常使用大劑量他汀，如阿托伐他汀80mgqd等；長期強化他汀治療目標是LDL-C<1.8mmol/L或降幅>50%；強化劑量的他汀治療應維持3-6個月，其間復查血脂水平，并可適當調(diào)整他汀劑量，確保LDL-C水平低于70mg/dl或降幅>50%《共識》推薦的ACS患者全程強化他汀治療流程急診室/入院后/PCI術前：立即啟動大劑量他汀治療，如阿托伐他汀80mg/d住院期間：無論基線膽固醇水平，維持大劑量他汀治療，如阿托伐他汀40-80mg/d所有ACS患者〔包括急診PCI、擇期PCI和藥物治療者〕入院后24h內(nèi)檢測血脂水平出院后：3-6個月內(nèi)：相對大劑量他汀治療，如阿托伐他汀40-80mg/d長期：門診隨訪，注意LDL-C達標[<1.8mmol/L(70mg/dl)或降幅>50%]《共識》為何推薦

急性期“盡早”“強化大劑量”他汀治療？綜觀ACS、PCI相關指南：

“早期”“大劑量”他汀管理策略受到推薦2011

美國PCI指南12012ESCSTEMI指南32013ACCF/AHASTEMI指南4PCI術前使用高劑量他汀以降低圍術期心梗是合理的〔I，A/B*〕所有無禁忌癥的STEMI患者，無論基線膽固醇水平，應于入院后早期開始或繼續(xù)大劑量他汀治療〔I，A〕所有無禁忌癥的STEMI患者入院后應開始或繼續(xù)高強度他汀治療〔I，B〕LevineGN,etal.Circulation.2011;124:e574-e651EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–30543.StegG,etal.EuropeanHeartJournal(2012)33,2569–26194.O'GaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-e425*A-之前他汀未治療；B-之前他汀治療2011ESCNSTE-ACS指南2所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者，無論基線膽固醇水平應于入院后早期〔1-4天〕開始他汀治療(I，B)研究入選患者治療干預圍術期MI（CK-MB）30天MACEARMYDA-ACSNSTE-ACS，48小時內(nèi)接受支架手術，之前他汀未治療（n=171）阿托伐術前12h80mg，術前2h40mgvs安慰劑7%vs27%（P=0.001）↓88%（P=0.004）ARMYDA-RECAPTURENSTE-ACS或SA，之前使用他汀(n=383)阿托伐術前12h80mg，術前2h40mgvs安慰劑13%vs24%(P=0.017)↓50%(P=0.039)NAPLESII擇期PCI（包括無癥狀、穩(wěn)定和不穩(wěn)定心絞痛），之前未用他?。╪=668）術前24h阿托伐80mgvs未用他汀↓44%（P=0.014）↓37%（P=0.029）2010年JACC薈萃分析入選21項侵入性手術前他汀治療研究，共4805例患者，侵入性手術定義為PCI、CABG和非心臟手術術前他汀治療與常規(guī)治療對照圍術期MI（↓43%，P<0.0001）——2011年Circulation薈萃分析入選13項研究，共3341例接受PCI治療患者術前高劑量他汀vs低劑量或無他汀↓44%，P<0.00001↓44%，P<0.00001ACS患者“早期大劑量”他汀治療的意義〔一〕：

保護心肌，預防圍術期心梗PattiG,etal.JAmCollCardiol.2007;49:1272–1278.SciascioGD,etal.JAmCollCardiol.2009;54:558–565BriguoriC,etal.JAmCollCardiol.2009;54:2157-2163DavidE,etal.J.Am.Coll.Cardiol.2010;56;1099-1109;PattiG,etal.Circulation.2011;123:1622-1632ACS患者早期強化他汀治療的意義〔二〕：

預防比照劑腎病研究入選患者治療干預CINARMYDA-CINNSTE-ACS，之前未用他?。╪=241）阿托伐術前12h80mg，術前2h40mgvs安慰劑↓66%（P=0.043）NAPLES-CIN存在CKD的擇期PCI患者（包括無癥狀、穩(wěn)定和不穩(wěn)定心絞痛），之前未用他?。╪=410）術前24h阿托伐80mgvs未用他汀↓78%（P=0.005）2011薈萃分析ZhangBC.etal8個隨機對照研究，接受PCI治療者，N=1,423術前短期高劑量他汀vs常規(guī)劑量他汀/安慰劑↓49%（P=0.001）2011薈萃分析專門評估阿托伐他汀7個隨機對照研究，PCI或CABG患者，N=1,251術前阿托伐他汀40/80mg

vs低劑量/無他汀/安慰劑↓44%（P=0.03）GiuseppePatti,etal.AmJCardiol.2011;108(1):1-7QuintavalleC,etal.Circulation.2012;126:3008-3016ACC2013年會公布ZhangBC,etal.CanadianJournalofCardiology27(2011)851–858TakagiH,etal.InternationalJournalofCardiology153(2011)323–337ACS患者早期強化他汀治療的意義〔三〕：

早期強化，更早帶來心血管事件風險降低的獲益AmJCardiol2005;96[suppl]:45F–53FMIRACL：AMI后24-96h內(nèi)啟動阿托伐他汀80mg，治療16周即獲得相似的卒中風險降低〔卒中絕對風險降低0.8%〕CARE：入選AMI后3-20個月的患者，LIPID：入選ACS后3-36個月的患者，普伐他汀治療5年卒中絕對風險降低1%致死或非致死卒中〔%〕隨訪時間〔月〕MIRACL↓0.8%的絕對風險P=0.045CARE和LIPID↓1.0%的絕對風險P=0.02普伐他汀撫慰劑撫慰劑阿托伐同為AMI患者，不同時間啟動他汀獲益不同研究顯示：即使LDL-C<1.8mmol/L的AMI-PCI術后患者早期他汀治療依然顯著獲益主要不良心臟事件累積發(fā)生率非他汀治療組他汀治療組P=0.02414.5%20.4%PCI術后時間（月）從韓國急性心梗登記〔KAMIR〕數(shù)據(jù)庫入選LDL-C<1.8mmol/L的AMI患者共1,054名，依據(jù)出院時他汀使用情況，分為他汀治療組〔n=607〕和他汀未治療組〔n=447〕，評估他汀使用情況對1年后主要不良心臟事件〔MACE〕的影響。MACE包括全因死亡、MI、再次PCI或CABGKiHongLee,etal.JAmCollCardiol2011;58:1664–71ACS全程強化他汀治療的平安性如何？

強化他汀治療與低強度他汀治療相比：

總體平安性良好CMAJ2008;178(5):576-84事件風險（OR）（95%CI）（0.90-2.06)（0.29-3.24)（1.55-2.67)（0.11-32.13)（0.76-0.83)（0.98-1.63)（1.06-1.42)（0.85-0.99)（2.30-7.44)（0.98-1.83)《共識》強調(diào)：強化他汀治療

總體平安性良好，但針對不同個體應區(qū)別考慮已有循證證據(jù)顯示ACS患者強化他汀治療總體平安性良好，獲益遠大于風險。但對不同個體強化他汀治療應考慮肝臟、腎臟、肌肉等諸多方面的副作用《共識》對肝臟平安性的推薦不建議常規(guī)定期檢測肝酶轉(zhuǎn)氨酶<3ⅹULN的升高不應視為是他汀治療的禁忌證如果轉(zhuǎn)氨酶>3ⅹULN，應停用他汀，待肝酶正常后再考慮繼續(xù)或換用他汀治療非酒精性脂肪肝、慢性肝病、代償性肝硬化均不是他汀治療的禁忌癥。但已有嚴重急性肝損傷或活動性肝炎患者應該慎重評價獲益與風險的關系。他汀相關肝酶異常的轉(zhuǎn)歸良好AmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81CAmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81C美國脂質(zhì)學會(NLA)他汀安全性評估工作組：“只有轉(zhuǎn)氨酶升高，而無膽紅素升高時，不代表患者有急慢性肝損傷的證據(jù)或組織學證據(jù)。

某些患者使用他汀治療引起轉(zhuǎn)氨酶升高原因不明，可能為肝細胞內(nèi)膽固醇水平降低的藥代動力學效應。”單純肝酶升高，不代表肝臟損傷非酒精性脂肪肝、慢性肝病

不是他汀治療的禁忌癥AccordingtotheExpertLiverPanel,patientswithchronicliverdisease,nonalcoholicfattyliverdisease,ornonalcoholicsteatohepatitismaysafelyreceivestatintherapy.依據(jù)肝臟專家組建議，存在慢性肝病、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎者，可以平安使用他汀治療美國脂質(zhì)學會(NLA)他汀平安性評估工作組：Recommendations30.GiventhelackofevidencetoshowthatpatientswithNAFLDandNASHareatincreasedriskforseriousdrug-inducedliverinjuryfromstatins,statinscanbeusedtotreatdyslipidemiainpatientswithNAFLDandNASH.(Strength–1,Quality–B) 由于缺乏NAFLD和NASH患者使用他汀治療引起嚴重藥物性肝損傷風險增加的證據(jù)，他汀類藥物可用于NAFLD和NASH患者治療脂質(zhì)異常〔推薦強度-1，證據(jù)質(zhì)量-B〕2012美國胃腸協(xié)會NAFLD診斷和管理指南AmJCardiol2006;97[suppl]:89C–94CAmJGastroenterol2012;107:811–826;《共識》對他汀肌肉平安性的推薦不同他汀的嚴重肌肉不良事件發(fā)生率存在差異，但總體發(fā)生率低。無病癥的輕度肌酸激酶〔CK〕升高常見，因此，服用他汀后不建議常規(guī)監(jiān)測CK水平，除非患者出現(xiàn)肌肉病癥，如肌痛、肌無力等。一旦患者出現(xiàn)肌肉病癥并伴CK>5ⅹULN，應停止他汀類藥物治療?；貞浶苑治鲲@示高劑量舒降之〔辛伐他汀〕增加肌損害風險，臨床應慎用。他汀治療發(fā)生嚴重肌肉不良事件的病例罕見肌肉不良事件高于安慰劑的發(fā)生率肌痛(不伴CK升高)1.5%-3%肌炎

(肌肉癥狀+CK升高)0.005%橫紋肌溶解

(肌肉癥狀+CK>10×ULN，肌酐升高，常有褐色尿和肌紅蛋白尿)0.0016%JamesM,etal.AmJCardiol.2006;97(Suppl):89C-94C研究顯示，

阿托伐他汀80mg肌肉平安性與10mg相當入選49項阿托伐他汀研究，共14,236名患者的平安性數(shù)據(jù)。比較阿托伐他汀10mg和80mg在治療相關不良反響、肌肉、肝臟、腎臟方面的平安性AmJCardiol2006;97:61–67肌痛發(fā)生率〔%〕(n=7258)(n=4798)《共識》對腎臟平安性的推薦他汀在腎臟平安性方面存在異質(zhì)性腎功能良好的患者使用他汀是平安的估算腎小球濾過率〔eGFR〕<30ml/min/1.73m2的患者使用阿托伐他汀、氟伐他汀外的其他他汀時均需調(diào)整劑量，禁用瑞舒伐他汀其他平安性1.新發(fā)糖尿病——《共識》推薦他汀治療輕微增加新發(fā)糖尿病風險但他汀治療的心血管獲益遠大于新發(fā)糖尿病風險，因此，無需改變現(xiàn)有的治療推薦對于空腹血糖受損或合并代謝綜合征的患者，建議在使用他汀類藥物時可考慮血糖水平的監(jiān)測2.新發(fā)腫瘤——《共識》推薦他汀與新發(fā)腫瘤的關系尚未確定?？傮w他汀類藥物治療并未增加腫瘤發(fā)生風險3.亞洲人群平安性——《共識》推薦有關研究比較有限，但最新的回憶性分析顯示，在亞洲人群，阿托伐他汀10-80mgqd均具有良好的平安性，這與歐美患者相當阿托伐他汀10-80mg的平安性

在亞裔人群得到證實回憶性分析，入選63項立普妥隨機對照研究，共