神經(jīng)外科AEDs的應(yīng)用

主要內(nèi)容神經(jīng)外科術(shù)后是否需要進(jìn)行癲癇預(yù)防？何時(shí)開始預(yù)防？預(yù)防多長時(shí)間？AEDs的選擇癲癇是神經(jīng)外科患者常見的繼發(fā)性疾病O'KaneR,etal.BrJNeurosurg.2011Apr;25(2):253-60.創(chuàng)傷血管疾病感染腫瘤EDHCSDHSAH-coilSAH-clipAVM海綿狀靜脈畸形SDE膿腫輕度星型細(xì)胞瘤GBM腦轉(zhuǎn)移急性期51-5.60.28-111.03-3.6534.25-473039-63慢性期23-3.81.3-1.72.24-5.8414.7-33.9655.22總發(fā)生率62.315.3347529-4920-35EDH=硬腦膜外血腫，CSDH=慢性硬膜下血腫，SAH=蛛網(wǎng)膜下腔出血，AVM=動(dòng)靜脈畸形，SDE=硬膜下積膿，GBM=多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤各種神經(jīng)外科疾病中報(bào)道的癲癇發(fā)病率術(shù)后癲癇發(fā)作危害極大神經(jīng)外科手術(shù)后如有癲癇發(fā)作，可能產(chǎn)生顱內(nèi)出血、腦水腫等諸多危害顱腦損傷后癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作則可加重全身重要臟器的缺氧與損害，導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥并危及生命劉杰等，中國醫(yī)師進(jìn)修雜志2011;34(2):46-47

顱腦疾病手術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用的專家共識(shí)（2012）顱腦外傷術(shù)后，有下列情況者：a)改良格拉斯哥昏迷評分<10;b)廣泛腦挫傷或顱腦凹陷性骨折;c)顱內(nèi)出血……幕上腦腫瘤術(shù)后，有下列情況者：a)顳葉病灶;b)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、胚胎殘基腫瘤;c)手術(shù)時(shí)間長;d)惡性腫瘤手術(shù)局部放置緩釋化療藥……幕上血管性病變術(shù)后，有下列情況者：a)近皮質(zhì)的海綿狀血管瘤或動(dòng)靜脈畸形（尤其是顳葉）;b)動(dòng)脈瘤破裂合并腦內(nèi)血腫或大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤;……其他顱腦外科手術(shù)，有下列情況者：a)顱骨缺損成形術(shù)后;b)腦膿腫或顱內(nèi)寄生蟲（尤其是病灶位于顳、頂葉或開顱手術(shù)引起廣泛腦皮質(zhì)損傷者）顱腦疾病手術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用的專家共識(shí)建議高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防性應(yīng)用AEDs建議高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防性應(yīng)用AEDs2012ASA/AHA動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南出血后可立即應(yīng)用抗痙攣藥物預(yù)防癲癇發(fā)作（證據(jù)級別：B）ConnollyESJr,etal.Stroke.2012Jun;43(6):1711-37.建議高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防性應(yīng)用AEDsNCCN臨床實(shí)踐指南：中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌癥（2015.V1）不建議對無癥狀的患者進(jìn)行常規(guī)預(yù)防治療，但圍術(shù)期可考慮給予AEDsNCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:CentralNervousSystemCancers(2015.V1主要內(nèi)容是否需要進(jìn)行神經(jīng)外科術(shù)后癲癇預(yù)防？何時(shí)開始給藥？給藥多長時(shí)間？AEDs的選擇給藥時(shí)機(jī)與療程無癲癇發(fā)作的患者術(shù)后進(jìn)行一周的AEDs治療，術(shù)后立即進(jìn)行2012年中國·顱腦疾病手術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用的專家共識(shí)（試行）：抗癲癇藥物應(yīng)當(dāng)在麻醉藥物停止時(shí)開始應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物通常應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后2周后逐漸停止使用2011西班牙·幕上腦腫瘤術(shù)后早期癲癇的初級預(yù)防Domínguez-PáezM,etal.Neurocirugia(Astur).2012Feb;23(1):29-35顱腦疾病手術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用的專家共識(shí)2012給藥時(shí)機(jī)與療程出血后立即預(yù)防性應(yīng)用抗痙攣藥物不推薦長期預(yù)防給藥，但具有已知晚期發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的患者可考慮延長預(yù)防用藥時(shí)間2012ASA/AHA動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南ConnollyESJr,etal.Stroke.2012Jun;43(6):1711-37.主要內(nèi)容是否需要進(jìn)行神經(jīng)外科術(shù)后癲癇預(yù)防？何時(shí)開始預(yù)防？預(yù)防多長時(shí)間？AEDs的選擇神經(jīng)外科癲癇防治選藥原則對意識(shí)影響較小副作用少起效較快藥物間相互作用小顱腦疾病手術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用的專家共識(shí)（2012）神經(jīng)外科防治癲癇常用藥物Domínguez-PáezM,etal.Neurocirugia(Astur).2012Feb;23(1):29-35.顱腦疾病手術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用的專家共識(shí)（2012）NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:CentralNervousSystemCancers(2015.V1)顱腦疾病術(shù)后常用抗癲癇藥物：卡馬西平、奧卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯2012中國·顱腦疾病手術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用的專家共識(shí)2011西班牙·幕上腦腫瘤術(shù)后早期癲癇的初級預(yù)防2015NCCN·臨床實(shí)踐指南：中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌癥應(yīng)避免使用酶誘導(dǎo)性AEDs（如苯妥英、苯巴比妥、卡馬西平），而應(yīng)使用非酶誘導(dǎo)性AEDs左乙拉西坦，其次是丙戊酸鈉，是最適合幕上腦腫瘤手術(shù)患者的AEDs70%以上的癲癇專家認(rèn)為預(yù)防中至重度

TBI后早期癲癇時(shí)LEV與PHT等效SzaflarskiJP.EpilepsyCurr.2015Mar-Apr;15(2):94-7你覺得對于中或重度顱腦損傷患者，損傷后前七日采用苯妥英和左乙拉西坦治療效果一樣嗎？數(shù)據(jù)來自對美國“QuantitativePracticalUse-DrivenLearningSurveyinEpilepsy”(Q-PULSE)小組91名癲癇專家進(jìn)行的問卷調(diào)查左乙拉西坦治療膠質(zhì)瘤癲癇療效與苯妥英相當(dāng)腦膠質(zhì)瘤患者（至少1次臨床癲癇發(fā)作）接受左乙拉西坦（n=51）或苯妥英（n=25）治療，隨訪6個(gè)月以上。兩組的再次發(fā)作時(shí)間、再次發(fā)作率等均無顯著差異MerrellRT,etal.JNeurosurg.2010Dec;113(6):1176-81.P＝0.584P＝0.561LEV與VPA用于腫瘤相關(guān)癲癇療效相當(dāng)，

安全性更好LeeYJ,etal.CNSDrugs.2013Sep;27(9):753-9282例行開顱術(shù)的幕上腦腫瘤患者術(shù)前接受不同AEDs治療，比較術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的發(fā)作結(jié)局及長期應(yīng)用（2-3個(gè)月隨訪一次，至停用該藥）的副作用左乙拉西坦組中有7.8%有術(shù)后癲癇發(fā)作，丙戊酸組中有6.5%有術(shù)后癲癇發(fā)作（p＝0.728）P＝0.010P＝0.029不良反應(yīng)發(fā)生情況AEDs

抗腫瘤藥物抗生素抗高血壓藥物抗凝血藥物卡馬西平影響AED順鉑環(huán)丙沙星、克拉霉素、紅霉素、氟紅霉素、異維甲酸、交沙霉素、甲硝唑、美地霉素、醋竹桃霉素地爾硫卓、維拉帕米噻氯匹定影響非AED9-氨基喜樹堿、環(huán)己亞硝脲、環(huán)磷酰胺、葡磷酰胺、氨甲喋呤、紫杉醇、長春新堿強(qiáng)力霉素非洛地平、尼莫地平苯丙香豆素、華法林奧卡西平影響AED

維拉帕米

影響非AED葡磷酰胺

非洛地平

苯巴比妥影響AED

氯霉素

雙香豆素影響非AED9-氨基喜樹堿、依托泊苷、葡磷酰胺、伊立替康、氨甲喋呤、紫杉醇氯霉素、強(qiáng)力霉素阿替洛爾華法林苯妥英影響AED博來霉素、卡培他濱、卡鉑、順鉑、去氧氟尿苷、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、三苯氧胺、長春新堿氯霉素、環(huán)丙沙星、克拉霉素、克林沙星、新諾明、磺胺嘧啶、甲氧芐氨嘧啶二氮嗪、地爾硫卓、硝苯地平、維拉帕米噻氯匹定、雙香豆素影響非AED9-氨基喜樹堿、白消安、環(huán)己亞硝脲、環(huán)磷酰胺、依托泊苷、葡磷酰胺、伊立替康、氨甲喋呤、紫杉醇氯霉素、強(qiáng)力霉素二氮嗪、非洛地平、氯沙坦、硝苯地平、尼莫地平、維拉帕米、地高辛雙香豆素、華法林托吡酯影響AED

地爾硫卓、氫氯噻嗪、普萘洛爾

影響非AED

地爾硫卓、地高辛

丙戊酸影響AED

多利培南、厄他培南、亞胺培南、紅霉素、美羅培南、帕尼培南維拉帕米

影響非AED順鉑、伊立替康、紫杉醇

尼莫地平華法林左乙拉西坦PatsalosPN.Antiepilepticdruginteractions:aclinicalguide（SecondEdition）.Springer-VerlagLondon2013左乙拉西坦不影響其它藥物的血藥濃度靜脈注射AEDs改為口服AEDs1無發(fā)作：逐漸停止用藥癲癇發(fā)作未得到控制后期出現(xiàn)癲癇發(fā)作遵循《指南》*的基本原則進(jìn)行治療21.換藥過程中有12-24小時(shí)的時(shí)間重疊，應(yīng)注意藥物過量及中毒問題2.顱腦外科的病種及手術(shù)切除的程度等因素差異較大，此類患者在正規(guī)治療下癲癇發(fā)作得到完全控制后，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，慎重決定何時(shí)減藥或停藥*《指南》即臨床診療指南·癲癇病分冊恢復(fù)胃腸道進(jìn)食麻醉停止術(shù)后2周內(nèi)顱腦疾病手術(shù)后抗癲癇藥物