神經(jīng)外科并發(fā)癥應急預案

神經(jīng)外科并發(fā)癥護理及應急預案

耿錦碩潛在并發(fā)癥的觀察與護理常見并發(fā)癥的觀察與護理并發(fā)癥[

常見并發(fā)癥繼發(fā)性顱內(nèi)血腫腦水腫消化道出血癲

癇[中樞性高熱腦脊液漏尿崩癥腦疝[

常見并發(fā)癥繼發(fā)性顱內(nèi)血腫為最嚴重并發(fā)癥，可危及生命，有1/3發(fā)生于術(shù)后6-12h內(nèi)，1/3發(fā)生于術(shù)后12-24h內(nèi)意識障礙或進行性障礙，伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；瞳孔變化；或為肢體癱瘓繼發(fā)性顱內(nèi)血腫重要性臨床表現(xiàn)1麻醉下來一直沒醒（2h內(nèi)沒醒→引起重視！）2麻醉下來應該是麻醉逐漸變淺→如沒變化→引起重視！→15-30min觀察一次→至情況好轉(zhuǎn)3特殊情況：患者突然變得煩躁或安靜護士易忽略地方繼發(fā)性顱內(nèi)血腫：護理要點嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征、肢體活動情況→異?！鶦T、做好術(shù)前準備。如果自己覺得有問題，要報告醫(yī)生，醫(yī)生沒處理，更要引起高度警惕，當成重患者、隨時有危險的患者來護理。腦水腫腦水腫術(shù)后2-4天達高峰期脫水療法脫水不當可致電解質(zhì)紊亂反射性腦腫脹術(shù)中或術(shù)后即刻發(fā)生。常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白，濃縮血漿、地米、甲強龍等脫水藥物在利尿同時，增加尿鈉、尿鉀排出，易產(chǎn)生低鈉、低鉀血癥?？杀憩F(xiàn)為精神淡漠、食欲不振、肌肉痙攣、全身乏力、腹脹、肌無力、腱反射減弱甚至消失消化道出血丘腦下部、腦干受損后應激性引起胃腸黏膜糜爛、潰瘍導致胃腸道出血觀察是否有嘔血、腹瀉、腸鳴音亢進、胃內(nèi)容物呈咖啡色、大便隱血試驗陽性、不明原因的心率增快、腹脹等禁食、胃腸減壓、止血藥（凝血酶、巴曲亭、云南白藥、冰鹽水等）、抗消化道出血藥，出血停止后4-6小時方可進食消化道出血原因臨床表現(xiàn)護理要點癲癇癲癇為腦部或全身疾病引起的反復發(fā)作性、短暫性腦功能障礙的臨床綜合癥。運動、感覺、意識、行為、自主神經(jīng)等單一或多樣功能障礙癥狀。癲癇

原因ne

臨床表現(xiàn)癲癇護理要點及時松解患者衣領(lǐng)、衣扣，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢，吸氧，及時清理呼吸道。痰多不易清理時，可以給予口咽通氣道或氣管插管。未清醒前，不可進食水，防止吸入性肺炎和窒息專人陪伴，加用防護欄，不強行按壓肢體，以免引起外傷。防止舌咬傷。注意保暖，防感冒定時使用抗癲癇藥物，不可突然停藥、間斷用藥和改藥癲癇持續(xù)狀態(tài)者→快速給抗癲癇藥物，減輕腦水腫，保持呼吸道通暢，加強基礎(chǔ)護理。癲癇用藥丙戊酸鈉（德巴金）安定：大發(fā)作時，為首選用藥。

使用時，必須遵醫(yī)囑用。

使用安定后注意：呼吸

尤其是普通病房更要重視呼吸的觀察。中樞性高熱丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損引起中樞性體溫調(diào)節(jié)失常導致高熱發(fā)生時間：術(shù)后48小時內(nèi)。伴隨癥狀：脈搏快、呼吸急促、意識障礙等溫水擦浴、酒精擦浴、持續(xù)冰敷、冰帽、冰毯、人工冬眠等方法。同時配合藥物降溫。中樞性高熱原因臨床表現(xiàn)

降溫措施

中樞性高熱注意觀察效果

冰敷時，冰塊要小，不要直接接觸皮膚，防凍傷清淡易消化飲食準確測量、記錄大動脈處用力擦拭，熟悉禁止冷敷部位防止感染護理要點腦脊液漏禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔沖洗、禁止藥液滴入、禁止腰穿.四禁三不一抗二要腦脊液鼻漏、耳漏易發(fā)生顱內(nèi)感染，加強護理，促進傷口及早愈合.不擤鼻涕、不打噴嚏、不劇烈咳嗽.要取不漏體位（仰臥位、患側(cè)臥位）要在鼻或耳道外面蓋一塊消毒紗布以保持清潔，并在頭下墊干凈布巾.遵醫(yī)囑合理使用抗生素漏液過多→選擇頭低足高位→防止低顱壓尿崩癥原因蝶鞍區(qū)附近病變及手術(shù)，如垂體瘤、顱咽管瘤、鞍區(qū)腦膜瘤等易導致垂體柄內(nèi)的視上核到神經(jīng)垂體的纖維束損傷而出現(xiàn)尿崩癥臨床表現(xiàn)護理要點口渴、多飲、多尿，每日尿量超過4000ml，甚至可達10000ml，尿比重低于1.005

。嚴重可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，致意識淡漠、甚至昏迷準確記錄、及時處理尿崩癥嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征及水電解質(zhì)情況，及時糾正低鈉低氯血癥準確記錄24小時、每小時尿量。＞250ml處理。監(jiān)測電解質(zhì)。一旦發(fā)生尿崩，遵囑用藥補液原則：丟多少補多少多喝鹽開水、不喝含糖飲料護理要點普通病房：為安全起見→記每小時尿量→以便觀察及處理→教會家屬及患者記錄腦疝庫興反應：兩慢一高枕骨大孔疝小腦幕切記疝急救：

嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征．

建立通道，快速脫水治療．

解除病因．

必要時行人工呼吸、胸外心臟按壓腦疝是神經(jīng)外科急診患者最易發(fā)生的并發(fā)癥且危及生命，最常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝腦疝枕骨大孔疝較小腦幕切跡生命體征改變出現(xiàn)早，而瞳孔和意識改變出現(xiàn)晚小腦幕切跡疝瞳孔、意識障礙出現(xiàn)早，延髓生命中樞功能受損表現(xiàn)在后潛在并發(fā)癥的觀察與護理1.墜積性肺炎2.下肢深靜脈血栓3.壓力性損傷4.泌尿系感染及結(jié)石。

墜積性肺炎

原因：活動受限妨礙有效通氣（限制肺部擴張）及呼吸道分泌物的排出（肌力減弱和呼吸道上皮纖毛運動減弱）預防及措施：1、鼓勵病人有效咳嗽及咳痰2、翻身拍背、電按摩：要協(xié)助患者翻身及拍背，每2h一次。拍背時患者取側(cè)臥位或坐位，手掌呈空心裝，由外向內(nèi)，由下向上，力度應均勻一致，3~5min/次。同時鼓勵患者進行咳嗽及深呼吸墜積性肺炎3、濕化氣道：霧化吸入是治療呼吸系統(tǒng)疾病的有效手段之一,可以將藥物直接輸送到支氣管及肺泡,達到抗感染，解痙平喘,稀釋痰液及擴張支氣管等目的。超聲波霧化吸入霧化吸入

氧氣霧化吸入氧流量6~8L/min

注意呼吸治療器械的消毒與滅菌，以免引起二重感染下肢深靜脈血栓預防及護理原因：臥床病人下肢靜脈回流緩慢，如血黏度較高，極易形成血栓，堵塞靜脈，出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛1措施一般術(shù)后鼓勵病人早期下床活動。如不能下床則應經(jīng)常做下肢的主動活動和被動運動，臥床時適當抬高下肢，但不要在腘窩和小腿部單獨墊枕，以免影響腿部的深靜脈回流，多做深呼吸及動作。2機械方法

常用的穿彈力襪、使用間歇性充氣壓縮泵、機械性靜脈足泵。3

確診發(fā)生下肢靜脈血栓,應注意臥床休息.急性期患者應絕對臥床休息,保持大便通暢,避免肢體過多活動及腹壓過高，引起血栓脫落。臥床期間，注意更換體位，保持皮膚清潔，防止褥瘡發(fā)生。壓力性損傷的預防及護理壓力性損傷多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處,和體位有關(guān)避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進局部血液循環(huán)改善機體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育壓瘡的預防措施注意：患者住院期間發(fā)生壓力性損傷已被定為醫(yī)療事故。如住院患者有壓瘡，應填寫壓力性損傷上報卡，并寫清楚院外還是院內(nèi)發(fā)生壓力性損傷的預防要求做到六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換六勤壓力性損傷分期一期淤血紅潤期臨床表現(xiàn):局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復正常。護理:除去病因，加強預防1.防止局部繼續(xù)受壓2.做好六勤，加強營養(yǎng)壓力性損傷分期局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細胞浸潤，滲出增加。

1、保護皮膚，避免感染2、加強營養(yǎng)，水泡處理：小泡：減少摩擦，防止感染讓其自行吸收大泡：無菌抽液，（不減表皮），再用敷貼覆蓋傷口。護理二期炎性浸潤期壓力性損傷分期三期淺表潰瘍期表現(xiàn):水泡擴大，表皮破潰,露出紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛護理:應盡量保持局部清潔、干燥，以鵝頸燈距瘡面25cm照射瘡面,每日1-2次，每次10-15分鐘，照射以后以外科無菌換藥法處理瘡面,還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼瘡面治療壓力性損傷分期四期壞死潰瘍期表現(xiàn):潰瘍向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達骨骼，可伴有全身感染。護理:此期應清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細菌生長，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時應用３％過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長壓力性損傷分期五期不可分期全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋，深度未知。泌尿系感染的預防及護理1、鼓勵病人大量飲水，以產(chǎn)生大量尿液沖洗膀胱，同時也可以防止尿結(jié)石的形成，并保持會陰部清潔。2、協(xié)助病人習慣床上排尿，訓練膀胱反射性動作，當膀胱充盈時，用手由外到內(nèi)，由輕到重按摩膀胱，幫助排尿，或利用條件反射誘導排尿，如聽流水聲或用溫水沖洗會陰；亦可用針刺中極、曲骨、三陰交穴或艾灸關(guān)元、中極穴等方法，刺激排尿。泌尿系感染的預防及護理3、預防感染還應注意盡量避免導尿及膀胱沖洗。穿寬松、透氣及吸濕性能良好的棉布內(nèi)褲，戒除不良憋尿習慣。4、需要長期留置導尿管的病人要注意固定好尿管,防止脫落和打折,每日兩次會陰護理,定期更換尿管,及時傾倒尿液,盡量使用抗反流集尿袋。鼓勵病人多喝水，經(jīng)常更換體位，訓練病人膀胱括約肌功能,可用夾子夾住導尿管，等患者有排尿感時開放。應急預案停電和突然停電的應急預案1.接到停電通知——做好停電準備——檢查蓄電設(shè)施——備好吸引器、吸氧裝置等進行替代——備好應急燈、手電等。2.突然停電——采取措施保證儀器運轉(zhuǎn)——迅速使用替代設(shè)備——開啟應急燈、手電等——與電工聯(lián)系——必要時通知總值班——加強巡視與安撫患者——防火防盜。應急預案停水和突然停水的應急預案1.接到停水通知——通知患者，儲備水源——做好解釋安撫工作。2.突然停水——做好解釋安撫工作——與總務科或總值班聯(lián)系——查詢停水原因。應急預案突發(fā)火災的應急預案發(fā)生火災——保持鎮(zhèn)靜，立即處理?；饎葺^小——使用滅火器、自來水滅火，報告保衛(wèi)科及總值班；

火勢較大——切斷電源，關(guān)閉氣源，119報警，報告總值班，疏散患者，保護貴重儀器及資料；

協(xié)助調(diào)查，查找原因——總結(jié)教訓，加強防范——定期檢查，確保安全。應急預案患者發(fā)生跌倒、墜床的應急預案患者發(fā)生跌倒、墜床——立即評估病情，測量生命體征，安撫患者及家屬——通知醫(yī)生進行處理：

如有外傷或其它情況——配合醫(yī)生檢查和傷情判定；

情況允許，扶助患者到平車或床上，取合適體位——進一步處置并記錄，必要時報告護士長——填寫護理不良事件上報表，上報護理部——護理部進行督導——共同分析、整改，記錄。應急預案患者自殺傾向的應急預案發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向——通知護士長、值班醫(yī)生——采取防范措施，沒收危險物品，家屬24小時監(jiān)護，查找自殺原因，詳細交接班——密切觀察患者心理變化——做好心理護理；患者自殺——立即搶救，通知醫(yī)生——保護現(xiàn)場——通知護士長、科主任、護理部、醫(yī)務處——做好家屬的安慰工作。應急預案輸液反應應急預案立即更換液體及輸液器，保留靜脈通路——報告醫(yī)生及護士長——準確執(zhí)行醫(yī)囑，并做好記錄——監(jiān)測生命體征，觀察病情變化——保存剩余液體及輸液器，報告護理部——共同分析原因，改進工作應急預案輸血反應應急預案1.評估病情，迅速判斷，報告醫(yī)生及護士長——停止輸血，更換生理鹽水及輸液器，保留靜脈通路2.溶血反應——有效執(zhí)行醫(yī)囑：抗休克、控制感染——對癥處理：吸氧、熱水袋熱敷雙側(cè)腰部、心理安慰——監(jiān)測生命體征、腰部情況、尿色等3.一般反應——密切觀察病情變化，對癥處理4.加強巡視做好記錄——保留余血，與血袋一起送交輸血科——填寫輸血不良反應單，上交護理部應急預案管路滑脫應急預案1.發(fā)生管路滑脫，根據(jù)情況，予以緊急處理2.立即協(xié)助患者保持合適體位，安慰患者——采取必要的緊急措施，敷蓋引流口處——通知值班醫(yī)生，觀察患者生命體征——協(xié)助醫(yī)生，根據(jù)病情采取相應的應對措施，如：①立即更新置入引流管；②停止引流，處理局部傷口。——繼續(xù)觀察患者生命體征，觀察引流局部情況——做好護理記錄3.填寫護理不良事件上報單上報護理部，護理部進行督導，共同分析原因，整改。應急預案藥物