腦出血高血壓疾病查房

腦出血高血壓疾病查房（優(yōu)選）腦出血高血壓疾病查房重點討論分析不同部位出血的臨床表現(xiàn)腦出血病人的監(jiān)測內(nèi)容概述高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右，它是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見于５０—６０歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn)誘因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物,是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個重要危險因素疲勞如工作時間過長、睡眠不足、不規(guī)律,情緒激動如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等,都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過于激動時,可使血壓在短時間內(nèi)驟然上升,同樣可誘發(fā)腦出血慢性呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使腦壓一過性增高,也可能誘發(fā)腦出血換季病理生理一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂另一方面，高血壓病的長期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦動脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如形成微小動脈瘤（沒有患高血壓病的患者的腦動脈中很少發(fā)現(xiàn)）、小動脈的脂肪玻璃樣變、小動脈壁形成夾層動脈瘤等，可在血壓驟然升高時破裂出血發(fā)病機制高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂出血

高血壓→血管痙攣―

―

―

→壞死、破裂病理變化病理變化

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡。腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑壓迫出血部位出血的部位以殼核區(qū)最常見，表現(xiàn)最為典型，約占高血壓腦出血的50%以上，其出血是由于豆紋動脈尤其是外側(cè)枝破裂造成；分為外囊出血和內(nèi)囊出血兩類；高血壓腦出血的其他好發(fā)部位為：丘腦出血，腦葉出血，腦干出血，小腦出血，腦室出血等等。臨床表現(xiàn)多見于50歲以上有高血壓病史者；發(fā)病時血壓明顯高于平時血壓體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀；突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐多伴有不同程度的意識障礙，出現(xiàn)不同程度的偏癱，甚至失語、大小便失禁；出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、腦強直等癥狀上述癥狀體征可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至高峰臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

殼核出血量

<30ml或丘腦數(shù)毫升出血

對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲

輕型

雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視

失語

系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血

對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲

重型

高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致外囊出血：由于其對內(nèi)囊的傳導(dǎo)纖維影響小，臨床上可以不出現(xiàn)偏癱癥狀。

臨床表現(xiàn)腦橋出血腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時內(nèi)死亡。

臨床表現(xiàn)小腦出血

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）。

重者發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。臨床表現(xiàn)腦室出血

輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。

重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。臨床表現(xiàn)腦葉出血

頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。輔助檢查

頭顱CT或MRI（首選檢查項目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）壓力增高。腦血管造影（動脈瘤、血管畸形征象）血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化控制血壓血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，血壓高于220/120mmHg時進行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重防止再出血應(yīng)用止血和凝血藥物對高血壓腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用控制腦水腫常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用降低顱內(nèi)壓常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手術(shù)開顱血腫清除術(shù).腦室引流術(shù)等治療要點治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機體功能，防止并發(fā)癥。手術(shù)治療外科手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。手術(shù)時機：早期或超早期（6小時內(nèi)）手術(shù)，對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的手術(shù)適應(yīng)癥出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、殼核（外囊）及小腦出血。出血量：通常大腦半球出血量大于50ML，小腦出血大于10ML即有手術(shù)指征意識障礙：神志清醒的患者多不考慮手術(shù)。發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，就診時意識中度障礙者，應(yīng)積極手術(shù)治療。其他：年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素。發(fā)病后血壓過高，≥200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺腎等嚴(yán)重疾患者，多不適于手術(shù)手術(shù)禁忌癥出血后病情進展迅猛，短時間內(nèi)即陷入深昏迷的發(fā)病后血壓過高，≥200/120mmHg、眼底出血、病前有嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔均散大者腦干出血者病史匯報患者，男，75歲。

因“突發(fā)意識障礙6小時”收入我院。急診頭顱CT示“左側(cè)小腦半球血腫，三腦室、四腦室、側(cè)腦室積血”。患者6小時前晨起時突發(fā)頭暈，后出現(xiàn)意識障礙而摔倒在地，呼之稍有發(fā)音，反應(yīng)遲鈍，能理解部分話語而有少許指令動作，不能起床、行走，無惡心、嘔吐，無肢體抽搐，無昏迷、發(fā)熱。4年前有“小中風(fēng)”史，具體不詳；有“高血壓病”史多年，未治療。

體格檢查T:36.5℃P:88/分R:18/分BP:175/88mmHg

神志模糊，反應(yīng)遲鈍，口齒不清，兩側(cè)瞳孔對稱，對光反應(yīng)靈，左側(cè)鼻唇溝淺，兩側(cè)聽力下降，懸雍垂居中，咽反射對稱存在，伸舌左偏，肺部聽診可及少許痰鳴音，四肢有部分指令活動，肌力檢查不合作，雙下肢肌張力增高，兩側(cè)腱反射（++），雙巴氏征（-）。社會支持

育有三個兒子家庭經(jīng)濟情況良好家屬探視比較少關(guān)心不夠輔助檢查3-19血化驗示W(wǎng)BC15.69*10E9/L，N81.61%，尿素氮8.6mmol/L，尿酸626umol/L3-23血化驗示W(wǎng)BC8.75*10E9/L，N73.11%，尿素氮7.5mmol/L，尿酸458umol/L3-19頭顱CT示：左側(cè)小腦半球血腫，三腦室、四腦室、側(cè)腦室積血，兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、半卵園中心腔?？紤]3-24胸CT示：右肺下頁可疑結(jié)節(jié)，建議高分辨CT，慢支，肺氣腫，左肺纖維化灶。頭顱CT同前治療一級護理，病重，測BPQ4h,心電監(jiān)護，吸氧，血氧飽和度監(jiān)測甘露醇150ml靜脈滴注q8h,及速尿40mgq8h交替降顱壓治療苯磺酸氨氯地平5mg平穩(wěn)控制血壓泮托拉唑針護胃，氨基酸、萊美活力等維持水電解質(zhì)平衡吡拉西坦保護腦細(xì)胞氨溴索、哌拉西林舒巴坦鈉針等抗炎化痰治療奧氮平片5mgGN改善情緒密切注意瞳孔意識變化，必要時手術(shù)治療病情演變3-21神志轉(zhuǎn)清，胃納差。雙耳聽力下降，肌力檢查仍不配合，四肢可見自主活動。20：30煩躁不安，HR124/分，醫(yī)囑予魯米那針0.1m后緩解3-23停病重。3：00煩躁不安，HR130/分，醫(yī)囑予魯米那針0.1m后緩解3-24胃納稍好轉(zhuǎn)3-26、27均有惡心嘔吐少量胃內(nèi)容物，胃納仍不佳。3.27改二級護理，患者偶有情緒不佳。入院時護理診斷？意識障礙生活自理能力下降語言溝通障礙潛在并發(fā)癥：腦疝、肺部感染、消化道出血有墜床的危險知識缺乏腦疝的急救流程小腦幕切跡疝有手術(shù)術(shù)征無有手術(shù)指征甘露醇250ml快速滴或速尿20mg靜推一側(cè)瞳孔進行性散大意識進行性障礙肌力進行性下降抬高床頭15-30o高流量吸氧保持呼吸道通暢做好急診手術(shù)準(zhǔn)備觀察意識、瞳孔、生命體征、肌力變化、頭痛、嘔吐癥狀如出現(xiàn)呼吸困難枕頸部劇痛，血壓升高呼吸變慢，脈搏變慢突發(fā)呼吸停止，意識喪失枕骨大孔疝甘露醇250ml快速靜滴或速尿20mg靜推平臥位，開放氣道加壓面罩、人工呼吸氣管插管如果已有腦室外引流者放低引流袋加快引流做好急診手術(shù)準(zhǔn)備有手術(shù)指征無有手術(shù)指征觀察意識、瞳孔、生命體征、肌力變化頭痛、嘔吐癥狀目前存在的護理診斷？外科手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，（優(yōu)選）腦出血高血壓疾病查房發(fā)病后血壓過高，≥200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺腎等嚴(yán)重疾患者，多不適于手術(shù)體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀；嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn)奧氮平片5mgGN改善情緒意識模糊、譫妄狀態(tài)遵醫(yī)囑監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)體征：意識、瞳孔、肌力、語言、反射69*10E9/L，N81.3：00煩躁不安，HR130/分，醫(yī)囑予魯米那針0.上述癥狀體征可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至高峰腦橋出血一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。手術(shù)時機：早期或超早期（6小時內(nèi)）手術(shù)，對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的生命體征、肌力變化、頭痛、嘔吐癥狀注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用生活自理能力低下語言溝通障礙清理呼吸道無效營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量有皮膚完整性受損的危險有再出血的危險潛在并發(fā)癥：腦疝、感染、便秘、水電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量知識缺乏如何進行整體護理?

體位與活動飲食心理護理藥物管理:脫水劑、降壓藥監(jiān)測生命體征遵醫(yī)囑監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)體征：意識、瞳孔、肌力、語言、反射呼吸道管理指導(dǎo)避免做使顱內(nèi)壓增高的動作加強基礎(chǔ)護理加強康復(fù)功能鍛煉并發(fā)癥的觀察及處理:腦水腫、水電解質(zhì)紊亂、吞咽困難、感染、應(yīng)激性潰瘍等腦出血病人的監(jiān)測意識監(jiān)測瞳孔監(jiān)測生命體征監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測病情監(jiān)測心理狀態(tài)監(jiān)測意識的分類

以覺醒改變?yōu)橹鳎?/p>

嗜睡、昏睡、昏迷(淺昏迷、中昏迷、深昏迷)以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鳎?/p>

意識模糊、譫妄狀態(tài)特殊類型：

去皮層綜合征、無動性緘默癥腦死亡

意識監(jiān)測什么是意識？意識的分類

Glasgow昏迷量表評估法GCS評分睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)自動睜眼4回答正確5吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2只能說話3刺痛躲避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3

無語言1刺痛強直2

無反應(yīng)1Aa瞳孔監(jiān)測正常瞳孔異常瞳孔生命體征的監(jiān)測體溫

腦出血高熱的特點：體溫39-40℃以上，持續(xù)高熱不退，無寒戰(zhàn)；體溫分布不均勻，軀體及頭部溫度高而肢體溫度不高。全身皮膚干燥無汗，一般藥物降溫效果不好，而物理降溫有效。是病情危重的標(biāo)志之一。脈搏

腦出血病人脈搏特點：