心力衰竭合并室性心律失常的治療策略

心力衰竭合并室性心律失常的治療策略2017AHA/ACC/HRS室性心律失常及猝死預(yù)防指南VA,室性心律失常;SCD,心臟猝死流行病學(xué)VA機(jī)制VA患者的一般評估治療或預(yù)防VA的療法特殊VA的急性處理與特定疾病狀態(tài)相關(guān)的VA和SCD風(fēng)險(xiǎn)的持續(xù)管理結(jié)構(gòu)正常心臟的VA與特定人群相關(guān)的VA和SCDICD外的其他心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器導(dǎo)管消融的特殊考慮HeartRhythm.2018Oct;15(10):e190-e252.指南內(nèi)容框架HF藥物預(yù)防SCD除顫器治療VA和SCD導(dǎo)管消融術(shù)缺血性心臟病患者的手術(shù)和血運(yùn)重建術(shù)藥物治療措施12345鈉通道阻滯劑β受體阻滯劑胺碘酮鈣通道阻滯劑HeartRhythm.2018Oct;15(10):e190-e252.室性心律失常管理和猝死預(yù)防HeartRhythm.2018Oct;15(10):e190-e252.推薦水平證據(jù)級別心臟驟停的處理建議IIaA血流動力學(xué)穩(wěn)定的VT患者，靜脈注射普魯卡因胺有助于終止VTIIaB-RVF或多形性VT引發(fā)心臟驟停的患者，若CPR、除顫及血管加壓素治療無效，靜脈注射利多卡因或許有益IIaB-R心肌缺血導(dǎo)致的多形性VT患者，靜脈注射β受體阻滯劑是有益的IIaB-NR近期發(fā)生心梗的VT/VF患者，若直流電復(fù)律和抗心律失常藥物治療(VT/VF風(fēng)暴)后仍反復(fù)發(fā)作，靜脈注射β受體阻滯劑是有益的IIbA發(fā)生心臟驟停的患者，CPR期間給予腎上腺素(每3~5分鐘1mg)或許是合理的特殊VA的急性處理(1/2)HeartRhythm.2018Oct;15(10):e190-e252.推薦水平證據(jù)級別心臟驟停的處理建議IIbB-R血流動力學(xué)穩(wěn)定的VT患者，若想終止VT，或許可以考慮靜脈輸注胺碘酮或索他洛爾III:無獲益A對心臟驟?；颊?，與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，給予大劑量腎上腺素(>1mg)并無獲益III:無獲益A與尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速無關(guān)的難治性VF，靜脈注射鎂劑無獲益III:有害B-R對于疑似AMI的患者，為預(yù)防VT，預(yù)防性使用利多卡因或大劑量胺碘酮可能有害III:有害C-LD對于起源不明的寬QRS波心動過速患者，應(yīng)用鈣通道阻滯劑(如維拉帕米和地爾硫唑)可能有害特殊VA的急性處理(2/2)HeartRhythm.2018Oct;15(10):e190-e252.缺血性心肌病非缺血性心肌病致心律失常性右室心肌病肥厚型心肌病心肌炎心臟結(jié)節(jié)病心力衰竭神經(jīng)肌肉疾病心臟離子通道病與特定疾病狀態(tài)相關(guān)的VA和SCD風(fēng)險(xiǎn)

的持續(xù)管理——特定疾病類型HeartRhythm.2018Oct;15(10):e190-e252.推薦水平證據(jù)級別推薦IIaB-NRHFrEF患者正在等待心臟移植，否則不符合ICD置入指征（如NYHAIV級和/或使用正性肌力藥物），并且計(jì)劃出院回家者，植入ICD是合理的IIaC-LD在伴有持續(xù)性VA用了LVAD的患者中，植入ICD可能是有益的IIbB-NR對于接受心臟移植手術(shù)、存在嚴(yán)重移植血管病變合并左室功能不全的患者，若有意義的預(yù)期壽命超過1年，植入ICD或許是合理的心力衰竭相關(guān)的VA和SCD風(fēng)險(xiǎn)的持續(xù)管理心衰進(jìn)展與心律失常病理生理聯(lián)系密切武振林,中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志2012年7月第10卷第7期在入選患者中，室性心律失常組與無室性心律失常組比較，BNP顯著增高(P<0.05)，LVEF值顯著降低(P<0.05)在入選患者中，隨著左心室內(nèi)徑的增大，室性心律失常的發(fā)生率呈明顯增高(P<0.05)因此，延緩心室重構(gòu)，改善心肌缺血，進(jìn)行有效抗交感神經(jīng)興奮和RAAS系統(tǒng)阻斷，改善心肌的功能狀態(tài)，可有效地減少室性心律失常的發(fā)生左心室內(nèi)徑n室性早搏短陣室速41mm-59mm9416(17,0)050mm-59mm5824(41,4)2(3,4)60mm-69mm2617(65,4)7(26,9)≥70mm1212(100,0)6(50,,0)表1左心室增大時(shí)室性心律失常發(fā)生率例(%)左心室內(nèi)徑BNP(pg/mL)LVEF室性心律失常組357±19.30.27±0.08無室性心律失常組261±22.70.39±0.10表2有無發(fā)生室性心律失?；颊連NP和LVEF值變化(X±s)注：兩組間比較，P均<0.05心衰患者的心臟擴(kuò)大、心功能惡化等多種因素

可促使室性心律失常的發(fā)生類別作用機(jī)制代表藥物I類鈉通道阻滯劑Ia：奎尼丁、普魯卡因胺、異丙吡胺Ib：利多卡因、美西律、苯妥英鈉Ic：普羅帕酮、恩卡尼、氟卡尼II類β受體阻滯劑心得安、美托洛爾、比索洛爾III類鉀通道阻滯劑胺碘酮、索他洛爾、多非利特IV類鈣通道阻滯劑維拉帕米、地爾硫卓室性心律失常藥物不同類別抗心律失常藥物對心衰患者血液動力學(xué)影像*心衰患者禁忌，?研究者意見=無重大影響，+作用大小，降低心衰患者全因死亡率、VA和SCD的治療ARB/ACEIMRAARNIβ-受體阻滯劑HeartRhythm.2018Oct;15(10):e190-e252.心衰患者降低室性心律失常、死亡和猝死的

藥物治療死亡類型安慰劑組(N=841)螺內(nèi)酯組(N=822)相對風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)P值因心血管死亡3142260.69(0.58-0.82)<0.001因心衰惡化死亡1891270.64(0.51-0.80)<0.001猝死110820.71(0.54-0.95)0.02全因死亡3862840.70(0.60-0.82)<0.001PittB,etal.NEnglJMed.1999Sep2;341(10):709-17.一項(xiàng)納入15個(gè)國家、195個(gè)研究中心、1663例患者的研究，患者的入選標(biāo)準(zhǔn)為NYHA分級為III或

IV級的CHF病史，EF≤35%,所有的患者均接受心衰的標(biāo)準(zhǔn)治療包括ACEI、利尿劑，大部分患者同時(shí)還使用了地高辛;研究對象被隨機(jī)雙盲分成安慰劑組(841例)和螺內(nèi)酯組(822例,25mg/d)中位隨訪1年，主要終點(diǎn)是全因死亡率RALES研究證實(shí)：醛固酮受體拮抗劑

降低心衰患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)30%，猝死風(fēng)險(xiǎn)29%DargieHJ,Lancet.2001May5;357(9266):1385-90.β受體阻滯劑顯著降低心衰患者

全因死亡和猝死風(fēng)險(xiǎn)卡維地洛組(n=975)安慰劑組(n=984)HR(95%CI)P值主要終點(diǎn)全因死亡率116(12%)151(15%)0.77(0.60-0.98)0.031全因死亡或心血管原因住院340(35%)367(37%)0.92(0.80-1.07)0.296次要終點(diǎn)猝死51(5%)69(7%)0.74(0.51-1.06)0.098心衰住院率118(12%)138(14%)0.86(0.67-1.09)0.215CAPRICORN研究一項(xiàng)納入15個(gè)國家、195個(gè)研究中心、1663例患者的研究，患者的入選標(biāo)準(zhǔn)為NYHA分級為III或

IV級的CHF病史，EF≤35%,所有的患者均接受心衰的標(biāo)準(zhǔn)治療包括ACEI、利尿劑，大部分患者同時(shí)還使用了地高辛;研究對象被隨機(jī)雙盲分成安慰劑組(841例)和螺內(nèi)酯組(822例,25mg/d)中位隨訪1年，主要終點(diǎn)是全因死亡率ACEI顯著降低心衰患者全因死亡率1.SOLVDInvestigators.NEnglJMed,1991;325:293-3022.TheSAVEInvestigators.NEnglJMed,1992;327:669-77.3.TheCONSENSUSTrialStudyGroup.NEnglJMed,1987;316:1429-1435.CONSENSUS研究：評估依那普利對嚴(yán)重充血性心力衰竭患者預(yù)后的影響(NYHAIV級)，雙盲期隨機(jī)253例患者，安慰劑組n=126，依那普利組n=127。平均隨訪188天SOLVD研究：研究依那普利對慢性心力衰竭，LVEF≤35%患者的死亡率和住院率的影響，一項(xiàng)隨機(jī)分組的雙盲試驗(yàn)，安慰劑組n=1284，依那普利組n=1285(劑量為每天2.5-20mg)。大約90%患者NYHAIIE和III級.平均隨訪41.4個(gè)月SAVE研究：研究卡托普利是否能夠降低心梗后左心室功能障礙患者的死亡率和發(fā)病率，

隨機(jī)2231例LVEF≤40%，但無明顯心衰或心梗癥狀的患者，安慰劑組n=1116，卡托普利組n=1115(劑量為每天2.5-20mg)。平均隨訪42個(gè)月依那普利安慰劑00.10.20.30.40.50.60.70.8012345678910111212610278635953474234302418171271119888827973645949423126安慰劑依那普利累計(jì)死亡概率CONSENSUS研究月010203040500612182430364248128411591085100593981966948729912851195112710691010892697526333安慰劑依那普利SOLVD研究依那普利安慰劑死亡率百分比RR-16%p=0.0036月012340.10.20.31116987915609262安慰劑卡托普利11151000938614288RR-19%P=0.019卡托普利安慰劑死亡率SAVE研究月在HFrEF(LVEF≤40%)的患者中,推薦用β受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA)聯(lián)合下述二者之一：ACEI(ARB)或血管緊張素受體腦腓肽酶抑制劑治療(ARNI),以降低SCD和全因死亡率KusumotoFM,etal.JAmCollCardiol.2017Oct24.pii:S0735-1097(17)41304-0.2017AHA/ACC/HRS指南I類推薦ARNI

降低HFrEF患者猝死和全因死亡發(fā)生率2周1–2周2–4周中位隨訪27個(gè)月諾欣妥?

200mgBID

(N=4,209)依那普利*10mgBID

(N=4,233)1:1隨機(jī)化雙盲治療期單盲導(dǎo)入期諾欣妥?

100mgBID諾欣妥?

200mgBID依那普利*

10mgBID*對于接受ARBs或低劑量ACEI治療的患者，在接受依那普利5mgBID(10mgTDD)治療1–2周后，以依那普利10mgBID(20mgTDD)作為起始導(dǎo)入治療劑量；ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑;ARB=血管緊張素受體拮抗劑;BID=一天兩次;LVEF=左室射血分?jǐn)?shù);NYHA=紐約心臟協(xié)會;TDD=日總劑量納入8400例NYHAII–IV級，收縮功能障礙的慢性心衰患者(LVEF≤40%)2,3

McMurrayetal.EurJHeartFail2014;16:817–25;McMurrayetal.NEnglJMed2014;371:993–1004;Sacubitril/ValsartanCoreDataSheet,version1.2.NovartisPharmaceuticals,July2017.PARADIGM-HF–臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)1PARADIGM-HF–主要入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)慢性心衰NYHAII–IV級LVEF≤40%*BNP≥150pg/mL(或NT-proBNP≥600pg/mL),12個(gè)月內(nèi)HFrEF心衰住院患者BNP≥100(或NT-proBNP≥400pg/mL)ACEI或ARB，β受體阻滯劑治療≥4周所有患者均可考慮使用醛固酮拮抗劑(使用穩(wěn)定劑量治療≥4周)*改為:射血分?jǐn)?shù)≤35%ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ARB=血管緊張素受體阻滯劑;BNP=B型利鈉肽;eGFR=估算的腎小球?yàn)V過率;LVEF=左室射血分?jǐn)?shù);NYHA=紐約心臟協(xié)會;NT-proBNP=N末端B型利鈉肽前體;PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;SBP=收縮壓既往出現(xiàn)血管水腫篩選或隨機(jī)化時(shí)估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)＜30ml/min/1.73m2，或篩選至隨機(jī)化時(shí)eGFR降低＞25%（修訂為35%）篩選時(shí)血清鉀>5.2mmol/L或（或在隨機(jī)化時(shí)＞5.4mmol/L）要求同時(shí)使用ACEI和ARB治療癥狀性低血壓，在篩選時(shí)收縮壓＜100mmHg或在隨機(jī)化時(shí)＜95mmHg當(dāng)前患有急性失代償性心衰嚴(yán)重的肺病史篩選前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過：急性冠脈綜合征、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作；心臟、勁動脈或其他大血管手術(shù)；經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）或頸動脈血管成形術(shù)主要排除標(biāo)準(zhǔn)主要入選標(biāo)準(zhǔn)McMurrayetal.EurJHeartFail2013;15:1062–73*數(shù)據(jù)來源于Mcmurray等報(bào)告的心血管死亡結(jié)果注意Desai等報(bào)告的風(fēng)險(xiǎn)比是HR=0.80(95%CI：0.72-0.89；P<0.001)1.McMurray,etal.NEnglJMed2014;371:993–1004;2.Desaietal.EurHeartJ2015;epubaheadofprint:DOI:10.1093/eurheartj/ehv186CI,置信區(qū)間;HR,風(fēng)險(xiǎn)比自隨機(jī)分組后天數(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)ARNI

4,1874,0563,891 3,282 2,4781,7161,005280 依那普利4,2124,0513,860 3,231 2,4101,7269942790.30.20.10.0018036054072090010801260累積概率風(fēng)險(xiǎn)比：0.80(0.71-0.89)P<0.001依那普利沙庫巴曲纈沙坦(ARNI)20%沙庫巴曲纈沙坦較依那普利

降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)20%Desaietal.EurHeartJ2015;epubaheadofprint:DOI:10.1093/eurheartj/ehv186CI,置信區(qū)間;HR,風(fēng)險(xiǎn)比HR=0.80

(95%CI:0.68-0.94)P=0.00800.020.040.060.080.10隨機(jī)分組后天數(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)

4,187 3,891 2,478 1,005 依那普利4,212 3,860 2,410994 累積發(fā)生率01803605407209001080126020%依那普利沙庫巴曲纈沙坦(ARNI)ARNI沙庫巴曲纈沙坦較依那普利

降低心臟猝死風(fēng)險(xiǎn)20%諾欣妥?AT1RNEP-心肌細(xì)胞死亡肥大纖維化炎癥逆轉(zhuǎn)重構(gòu)抗心律失常作用室性早搏室性心動過速心源性猝死↑腦啡肽↑內(nèi)啡肽↑緩激肽SarriasA,etal.Circulation.2018Aug7;138(6):551-553.諾欣妥?可能發(fā)揮抗心律失常作用的潛在機(jī)制調(diào)脂藥物抗血小板和抗凝治療心肌血運(yùn)重建術(shù)栓塞的防治心肌代謝藥物治療缺血性心衰患者１需要采用積極的二級預(yù)防策略，穩(wěn)定斑塊、減少缺血和增強(qiáng)內(nèi)皮功能無論是缺血性還是非缺血性原因所引起的所有慢性心力衰竭患者均應(yīng)給以標(biāo)準(zhǔn)心衰藥物治療1非缺血(擴(kuò)心病)性心衰患者２擴(kuò)張型心肌病的免疫學(xué)治療栓塞的防治心肌代謝藥物治療心力衰竭《Brauwald心臟病學(xué)》姊妹卷-缺血性心肌病廖玉華.臨床心血管病雜志,2018,34(5)：435-436.心衰患者的病因治療抗室性心律失常的非藥物治療自律性調(diào)節(jié)非藥物治療除顫器導(dǎo)管消融HeartRhythm.2018Oct;15(10):e190-e252.IHD患者的手術(shù)和血運(yùn)重建張?zhí)锷?中國醫(yī)藥指南.2012;10(5):157-158.納入186例心力衰竭合并室性心律失?；颊?，隨機(jī)分為觀察組和常規(guī)治療組，每組各93例患者，對照組采用利多可因或者β受體阻滯劑等進(jìn)行常規(guī)治療，連用2周。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用胺碘酮治療，具體用法：前7天胺碘酮口服0.2g/d，bid，7天后改為0.1g/d，bid，連服7d，維持劑量。觀察2組患者用藥期間心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、血壓及QT間期的延長和治療效果的的變化情況有效：心力衰竭患者心律失?；謴?fù)至0級或者提前1～3級，心功能改善為l級或者減輕1級；無效：心力衰竭患者心律失常、心功能無變化或者升級，甚至心力衰竭患者經(jīng)過治療無效死亡組別例數(shù)有效(例)有效率(%)無效(例)無效率(%)觀察組937580.651819.35常規(guī)對照組935559.143840.86P值0.001在常規(guī)治療上加用胺碘酮

治療心衰合并室性心律失常患者有效率達(dá)80.65%合并VT/VF復(fù)發(fā)性心律失常的ICDVT/VF的多樣性持續(xù)單形態(tài)VT藥物、電解質(zhì)誘導(dǎo)不可逆原因缺血考慮可逆性原因治療QT延長，停藥，糾正電解質(zhì)(I級)胺碘酮(I級)血運(yùn)重建(I級)導(dǎo)管消融作為一線治療(IIb級)胺碘酮或索他洛爾(I級)心律失常不受控制β受體阻滯劑或利多卡因(IIa級)心律失常不受控制可識別的PVC觸發(fā)器導(dǎo)管消融(I級)導(dǎo)管消融(IIa級)導(dǎo)管消融(IIa級)NICM伴有頻繁的VT或VT風(fēng)暴的IHD導(dǎo)管消融(I級)自主調(diào)節(jié)(IIb級)是否HeartRhythm.2018Oct;15(10):e190-e252.缺血性心臟病或非缺血性心肌病患者

復(fù)發(fā)性室性心律失常的治療推薦等級證據(jù)水平IHD患者SCD一級預(yù)防的推薦IA在由于IHD所至LVEFS35%的患者中，在MI后至40天和血運(yùn)重建后至少90天，盡管進(jìn)行了GDMT仍有NYHAII-III心衰，如果有意義的預(yù)期壽命超過年,推薦植入ICDIA在由于IHD所至LVEF<30%的患者中，在MI后至少40天和血運(yùn)重建后至少90天，盡管進(jìn)行了GDMT，NYHA為I級，如果有意義的預(yù)期壽命超過1年，推薦植入ICD推薦等級證據(jù)水平NICM患者SCD的一級預(yù)防的推薦IA1.在NICM患者中，盡管進(jìn)行了GDMT，仍有NYHAII-III級癥狀和LVEF≤35%，如果有意義的預(yù)期壽命超過1年，推薦植入一個(gè)ICDIIaB-NR2.在由于核纖層蛋白A/C突變所致的NICM患者中，有2個(gè)及以上的危險(xiǎn)因素(NSVT，LVEF<45%，非錯(cuò)義突變和男性)，如有意義的預(yù)期壽命超過1年，植入ICD是有益的IIbB-R3.在NICM患者中，盡管進(jìn)行了GDMT，仍有NYHAI級癥狀和LVEF≤35%，如果有意義的預(yù)期壽命超過1年，可以考慮植入ICDIII：無獲益C-EO4.在藥物難治的NYHAIV心衰患者，且不是心臟移植、LVAD、或整合了起搏和除顫功能的CRT除顫器的人選，不應(yīng)當(dāng)植入ICDHeartRhythm.2018Oct;15(10):e190-e252.缺血性心臟病和非缺血性心肌病患者

SCD的一級預(yù)防推薦水平證據(jù)級別2017ACC指南：皮下植入式心臟復(fù)律除顫器建議IB-NR對于符合ICD適應(yīng)癥且血管通路不充分或感染風(fēng)險(xiǎn)高的患者，以及不需要或不期望起搏心動過緩或VT終止或作為CRT的一部分的患者，建議使用皮下植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器IIaB-NR在符合ICD適應(yīng)癥的患者中，如果不需要或不期望起搏心動過緩或VT終止或作為CRT的一部分，植入皮下植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器是合理的III:無獲益C-LD對于有心動過緩起搏或CRT適應(yīng)癥的患者，或需要針對VT終止進(jìn)行抗心動過速起搏的患者，不應(yīng)植入皮下植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器1.HeartRhythm.2018Oct;15(10):e190-e2522.Europace.20