《腎血管疾病》醫(yī)學(xué)課件

第七章

腎血管疾病第一節(jié)腎動脈狹窄第二節(jié)腎動脈栓塞和血栓形成第三節(jié)小動脈性腎硬化癥第四節(jié)腎靜脈血栓形成腎動脈狹窄第一節(jié)內(nèi)科學(xué)（第9版）腎動脈狹窄的病因及病理生理腎動脈狹窄的臨床表現(xiàn)腎動脈狹窄的診斷腎動脈狹窄的治療腎動脈狹窄腎動脈狹窄的病因內(nèi)科學(xué)（第9版）動脈粥樣硬化約占腎動脈狹窄病例的80％，主要見于老年人可以雙側(cè)發(fā)生，通常一側(cè)較重，但也可以雙側(cè)均嚴(yán)重狹窄常位于腎動脈開口處或近端1/3處纖維肌性發(fā)育不良狹窄常位于腎動脈中段或其分支處，偶可累及頸動脈、腸系膜動脈大動脈炎常累及雙側(cè)腎動脈，腎動脈各處均可波及但開口處更重腎動脈狹窄的病理生理內(nèi)科學(xué)（第9版）腎動脈狹窄腎缺血腎素分泌RAAS活化外周血管收縮水、鈉潴留高血壓小球硬化腎小管萎縮腎間質(zhì)纖維化缺血性腎病腎動脈狹窄的臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）腎血管性高血壓缺血性腎臟病夜尿增多，尿比重及滲透壓降低腎小球濾過率下降，血清肌酐增高尿常規(guī)改變輕微：輕度蛋白尿，少量紅細(xì)胞及管型腎臟體積縮小,兩腎大小常不對稱血壓正常者出現(xiàn)高血壓后迅速進展原有高血壓者迅速惡化反復(fù)發(fā)作性急性肺水腫低鉀血癥腎動脈狹窄的診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）金標(biāo)準(zhǔn)無創(chuàng)檢查超聲檢查螺旋CT血管成像磁共振血管成像等卡托普利腎顯像試驗血漿腎素活性檢查+卡托普利實驗?zāi)I動脈血管造影其他腎動脈狹窄的診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）螺旋CT血管成像腎動脈血管造影腎動脈狹窄的治療內(nèi)科學(xué)（第9版）尤適用纖維肌性發(fā)育不良病人無臨床癥狀但血流動力學(xué)改變明顯的雙側(cè)或孤立腎動脈狹窄的病人，單側(cè)狹窄而腎功能進展性下降的病人也可考慮粥樣硬化性腎動脈狹窄收效較差經(jīng)皮球囊擴張血管成形術(shù)經(jīng)皮經(jīng)腔腎動脈支架植入術(shù)動脈粥樣硬化及大動脈炎病人易發(fā)生再狹窄，擴張術(shù)后應(yīng)放置血管支架腎動脈狹窄的治療內(nèi)科學(xué)（第9版）外科手術(shù)治療伴有血管閉塞或動脈瘤的病人:動脈內(nèi)膜切除術(shù)、旁路搭橋術(shù)及自身腎移植術(shù)若病腎已無功能，可考慮腎切除內(nèi)科藥物治療不能阻止疾病進展，但能改善癥狀單側(cè)腎動脈狹窄呈高腎素者，首選ACEI或ARB雙側(cè)腎動脈狹窄者慎用ACEI或ARB，可采用β受體拮抗劑腎動脈栓塞和血栓形成第二節(jié)內(nèi)科學(xué)（第9版）腎動脈栓塞和血栓形成的病因腎動脈栓塞和血栓形成的臨床表現(xiàn)腎動脈栓塞和血栓形成的診斷腎動脈栓塞和血栓形成的治療腎動脈栓塞和血栓形成腎動脈栓塞和血栓形成的病因內(nèi)科學(xué)（第9版）腎動脈栓塞心臟內(nèi)栓子心房顫動心肌梗死后附壁血栓換瓣術(shù)后血栓心房黏液瘤等心臟外栓子脂肪栓子腫瘤栓子腎動脈栓塞和血栓形成的病因內(nèi)科學(xué)（第9版）腎動脈血栓腎動脈病變動脈粥樣硬化大動脈炎癥動脈瘤纖維肌性發(fā)育不良等動脈壁創(chuàng)傷鈍性外傷減速性損傷血液凝固性增高臨床操作腎動脈造影經(jīng)皮腎動脈球囊擴張術(shù)等腎動脈栓塞和血栓形成的臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）是否出現(xiàn)癥狀及癥狀輕重腎動脈阻塞程度及范圍主干或大分支阻塞

雙側(cè)急性腎動脈廣泛阻塞慢性單側(cè)栓塞導(dǎo)致腎梗死和腎功能進展性下降腎動脈小分支阻塞患側(cè)劇烈腰痛、脊肋角叩痛、蛋白尿及血尿造成腎缺血可無癥狀無尿及急性腎損傷側(cè)支循環(huán)的建立及對側(cè)腎臟的代償，腎功能可正常慢性雙側(cè)栓塞60％的病人因腎缺血引起腎素釋放增多引起高血壓腎動脈栓塞和血栓形成的診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）放射性核素腎顯影節(jié)段性腎灌注缺損（分支阻塞）腎灌注完全缺如（腎動脈主干完全阻塞)CT血管造影、磁共振血管造影、靜脈腎盂造影等造影劑的缺損或折斷，可明確血栓和梗塞部位可同期進行介入治療腎血管造影超聲腎臟超聲心臟超聲：檢查心臟內(nèi)是否存在血栓形成腎動脈栓塞和血栓形成的治療內(nèi)科學(xué)（第9版）經(jīng)皮腎動脈插管局部溶栓全身抗凝，抗血小板聚集外科手術(shù)取栓對癥治療：控制血壓、充分補液以及腎臟替代治療小動脈性腎硬化癥第三節(jié)內(nèi)科學(xué)（第9版）良性小動脈性腎硬化癥惡性小動脈性腎硬化癥兩種小動脈性腎硬化癥的比較小動脈性腎硬化癥良性小動脈性腎硬化癥內(nèi)科學(xué)（第9版）病因良性高血壓高血壓持續(xù)5～10年即可出現(xiàn)良性小動脈腎硬化癥的病理改變，而后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要侵犯腎小球前小動脈入球小動脈玻璃樣變，小葉間動脈及弓狀動脈肌內(nèi)膜增厚動脈管腔狹窄，供血減少，繼發(fā)缺血性腎實質(zhì)損害，致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化病理良性小動脈性腎硬化癥內(nèi)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)夜尿多、低比重及低滲透壓尿輕度蛋白尿，少量紅細(xì)胞及管型腎小球功能漸進受損：肌酐清除率下降，血清肌酐增高，逐漸發(fā)展至終末期腎病伴隨高血壓眼底病變及心、腦并發(fā)癥治療重在預(yù)防積極治療高血壓惡性小動脈性腎硬化癥內(nèi)科學(xué)（第9版）病因惡性高血壓主要侵犯腎小球前小動脈入球小動脈、小葉間動脈及弓狀動脈纖維素樣壞死，小葉間動脈和弓狀動脈內(nèi)膜增厚，動脈管腔高度狹窄，乃至閉塞（洋蔥皮樣外觀）腎小球節(jié)段壞死增生性病變：節(jié)段性纖維素樣壞死、微血栓形成、系膜細(xì)胞增生、乃至出現(xiàn)新月體病理洋蔥皮樣外觀腎素過度分泌惡性小動脈性腎硬化癥內(nèi)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)肉眼或鏡下血尿、大量蛋白尿、管型尿及無菌性白細(xì)胞尿腎功能進行性惡化眼底檢查可出現(xiàn)視乳頭水腫中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)：頭痛、驚厥發(fā)作甚至昏迷等充血性心力衰竭微血管病性溶血性貧血治療及時控制嚴(yán)重高血壓治療開始2～3小時，將舒張壓降到100~110mmHg，然后繼續(xù)在12～36小時內(nèi)，將血壓進一步降至90mmHg若腎衰竭應(yīng)及時進行透析治療兩種小動脈性腎硬化癥的比較內(nèi)科學(xué)（第9版）區(qū)別點良性小動脈性腎硬化癥惡性小動脈性腎硬化癥病因長期未控制的良性高血壓惡性高血壓腎臟角色高壓損害的靶器官既是高血壓的靶器官，又是促進因素病理改變小動脈玻璃樣變、內(nèi)膜增厚、官腔狹窄，遠期可出現(xiàn)腎小球硬化小動脈纖維素樣壞死、微血栓形成，腎小球系膜細(xì)胞增生、甚至出現(xiàn)新月體臨床表現(xiàn)小管功能障礙、尿常規(guī)輕度異常出現(xiàn)大量血尿、蛋白尿及管型病程數(shù)年至數(shù)十年可進展至腎衰竭數(shù)周至數(shù)月內(nèi)即可出現(xiàn)腎衰竭血壓控制以140/90mmHg為靶目標(biāo)控制血壓，速度不宜過快腎靜脈血栓形成第四節(jié)內(nèi)科學(xué)（第9版）腎靜脈血栓形成的病因腎靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)腎靜脈血栓形成的診斷腎靜脈血栓形成的治療腎靜脈血栓形成腎靜脈血栓形成的病因內(nèi)科學(xué)（第9版）血液高凝狀態(tài)

腎病綜合征、妊娠、激素治療、血液濃縮等腎靜脈受壓，血流淤滯腫瘤、血腫、主動脈瘤壓迫以及腹膜后纖維化等腎靜脈血管壁受損腫瘤侵襲腎靜脈血栓（RVT）形成的臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）慢性RVT腎小管功能異常，呈現(xiàn)腎性糖尿、氨基酸尿、尿液酸化功能障礙等約3/4的腎病綜合征病人并發(fā)的RVT（尤其在較小分支時）并無臨床癥狀腎靜脈血栓?？擅撀湟鸱嗡ㄈ毙訰VT患側(cè)腰肋痛或腹痛，伴惡心嘔吐尿檢異常，出現(xiàn)鏡下或肉眼血尿及蛋白尿腎功能異常，雙側(cè)腎靜脈主干大血栓可致急性腎損傷病腎增大內(nèi)科學(xué)（第9版）腎靜脈血栓形成的診斷選擇性腎靜脈造影檢查靜脈腔內(nèi)充盈缺損或靜脈分支不顯影即可確診非創(chuàng)傷性影像檢查磁共振、CT、多普勒超聲對發(fā)現(xiàn)RVT欠敏感，僅對腎靜脈主干大血栓診斷有一定幫助靜脈腎盂造影可能發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)水腫、腎盂牽張、輸尿管壓跡等征象診斷特異性不高內(nèi)科學(xué)（第9版）腎靜脈血栓形成的治療應(yīng)盡早開始抗凝治療急性RVT伴有急性腎損傷的病人，應(yīng)立即纖溶治療腎靜脈主干大血栓溶栓無效且反復(fù)導(dǎo)致肺栓塞時，可考慮手術(shù)取栓積極治療原發(fā)病，解除高凝狀態(tài)注意維持水電解質(zhì)平衡謝謝觀看PPT模板下載：/moban/

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