抗甲狀腺藥物的理性選擇課件

抗甲狀腺藥物的理性選擇

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院

賴曉陽(yáng)內(nèi)容概念病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷抗甲狀腺藥物的理性選擇概念

甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)、產(chǎn)生和分泌甲狀激素過(guò)多所引起的一組臨床綜合征，簡(jiǎn)稱甲亢甲狀腺毒癥〔Thyrotoxicosis〕：任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起甲亢表現(xiàn)

甲狀腺毒癥〔Thyrotoxicosis〕包括甲狀腺濾泡被炎癥破壞、濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素過(guò)量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)亞急性甲狀腺炎安靜型甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎

概念

甲狀腺功能亢進(jìn)癥：Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫)自主高功能腺瘤〔Plummerdisease〕碘甲亢垂體性甲亢HCG相關(guān)性甲亢

Graves甲亢最常見，占所有甲亢的85%病因及分類病癥神經(jīng)過(guò)敏、煩躁失眠心悸，心動(dòng)過(guò)速、心律失常(甲亢心)乏力、怕熱、多汗、體重減輕食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉周期性麻痹〔男性〕女性月經(jīng)稀少重癥肌無(wú)力〔1%〕臨床表現(xiàn)病癥冷淡型甲亢：老年患者乏力、厭食抑郁、嗜睡體重減輕

臨床表現(xiàn)體征

甲狀腺：

Graves甲亢：彌漫性腫大質(zhì)軟或韌無(wú)壓痛甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢---多結(jié)節(jié)

自主高功能腺瘤---單結(jié)節(jié)

臨床表現(xiàn)體征

心血管系統(tǒng)：心率增快心臟擴(kuò)大心律失常--早搏、心房纖顫脈壓增大少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫

臨床表現(xiàn)體征

眼部表現(xiàn)單純性眼征—甲狀腺激素增多所致的交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性增高

浸潤(rùn)性眼征—Graves眼病〔GO〕眶后組織的自身免疫炎癥臨床表現(xiàn)體征

單純性突眼—無(wú)病癥輕度突眼：突眼度不超過(guò)18毫米瞬目減少炯炯發(fā)亮上瞼攣縮眼裂增寬

臨床表現(xiàn)體征浸潤(rùn)性眼征—病癥：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降—眼球顯著突出突眼度多超過(guò)18毫米二側(cè)多不對(duì)稱少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼—眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫—眼球活動(dòng)受限，嚴(yán)重者眼球固定—眼瞼閉合不全臨床表現(xiàn)血清TSH和甲狀腺激素測(cè)定

sTSH或uTSH測(cè)定是診斷甲亢的首選檢查指標(biāo)，可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。

甲亢：TSH降低〔＜0.1mU/L)但垂體性甲亢不降低或升高

實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺自身抗體TRAb(TSH受體抗體〕：有商業(yè)藥盒TSAb〔甲狀腺剌激抗體〕：測(cè)定復(fù)雜臨床應(yīng)用：可作為病因診斷判斷預(yù)后停藥指標(biāo)預(yù)測(cè)新生兒甲亢

實(shí)驗(yàn)室檢查131I攝?。?/p>

一般情況下不需要與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別

Graves甲亢亞甲炎結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢產(chǎn)后甲狀腺炎高功能腺瘤碘甲亢實(shí)驗(yàn)室檢查同位素顯像—甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定高功能腺瘤、結(jié)節(jié)無(wú)功能者

熱結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查Graves甲亢：臨床甲亢表現(xiàn)甲狀腺?gòu)浡阅[大

T3、T4↑TSH↓

或伴有突眼、脛前粘液性水腫等

診斷結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢：有甲狀腺腫病史臨床甲亢表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大

T3、T4↑，TSH↓

中老年病人多見掃描可見多發(fā)熱結(jié)節(jié)或冷熱結(jié)節(jié)診斷自主功能性腺瘤：甲狀腺單結(jié)節(jié)直徑一般在4cm以上臨床甲亢表現(xiàn)

T3、T4↑，TSH↓

甲掃：腺瘤部位熱結(jié)節(jié)其余部位顯影淡或不顯影

診斷亞甲炎：有發(fā)熱等全身病癥甲狀腺腫大疼痛〔放射〕T3、T4↑、TSH↓131I攝取↓對(duì)激素治療有特殊效果鑒別診斷安靜型甲狀腺炎：甲狀腺無(wú)痛性腫大病程呈甲亢-甲減-正常過(guò)程甲亢階段：T3、T4↑

131I攝取↓甲減階段：T3、T4↓

131I攝取↑

鑒別診斷橋本甲狀腺炎橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢臨床表現(xiàn)與Graves甲亢似但甲狀腺質(zhì)地較韌血清TgAb和TPOAb高滴度對(duì)抗甲狀腺藥物治療反響感橋本假性甲亢(橋本一過(guò)性甲亢〕：破壞引起甲亢一過(guò)性131I攝取降低

鑒別診斷治療治療Graves病三種方法歷史悠久Graves病治療中藥物療法的地位日、韓、中三國(guó)的碘-131治療GD方法中，患者選擇和限制條件的差異Tominagaetal.1997老年患者年輕患者Tominagaetal.1997腫大的甲狀腺無(wú)甲狀腺腫ATD治療后復(fù)發(fā)DavidS.Cooper,首屆中國(guó)甲狀腺論壇GD治療三種療法比較結(jié)論治療甲亢的藥物硫脲類——狹義：抗甲狀腺藥物碘劑鋰劑次氯酸鹽中藥其他thiocyanate,perchlorate,IL-1,TNF-αPTU

，MMIIL-1，INF-γ；LithiumiodideIodidePTU，TNF-α治療甲亢藥物的作用環(huán)節(jié)1碘轉(zhuǎn)運(yùn)；2碘有機(jī)化；3碘氧化；4碘化Tg再攝??；5碘化Tg水解；6T4脫碘抗甲狀腺藥——硫脲類硫脲類藥物——作用機(jī)制ATD’sTPOATD’sTPO抑制碘的有機(jī)化(碘與Tg酪氨酸殘基相結(jié)合)抑制碘化酪氨酸的“偶聯(lián)〞抗甲狀腺藥物對(duì)免疫系統(tǒng)的作用可能機(jī)制：直接的免疫抑制作用通過(guò)甲狀腺功能亢進(jìn)狀態(tài)的好轉(zhuǎn)〔T4、T3降低〕發(fā)揮免疫抑制作用，繼而改善免疫失調(diào)通過(guò)改變甲狀腺細(xì)胞和T細(xì)胞之間的信號(hào)傳導(dǎo)而發(fā)揮免疫抑制作用抗甲狀腺藥物的治療方法起始劑量PTU：100mgtid賽治：15-30mgqd甲狀腺功能在4-12周恢復(fù)正常取決于治療前的病情嚴(yán)重程度甲狀腺大小藥物劑量抗甲狀腺藥物的使用方法CooperDS.NEnglJMed.2005;352(9):905-17.抗甲狀腺藥物不良反響_輕度皮膚反應(yīng)4-6%關(guān)節(jié)痛1-5%胃腸道反應(yīng)1-5%脫發(fā)4%嗅覺(jué)/味覺(jué)異常0.3%唾液腺炎非常罕見多發(fā)性關(guān)節(jié)炎1-2%粒細(xì)胞缺乏0.1-0.5%再生障礙性貧血罕見ANCA相關(guān)血管炎罕見嚴(yán)重肝損害0.1-0.2%,膽汁淤積低凝血酶原血癥胰島素自身免疫綜合征胰腺炎罕見罕見罕見非常罕見

CooperDS.NEnglJMed.2005;352(9):905-17.抗甲狀腺藥物不良反響_嚴(yán)重

MMI和PTU藥物選擇有效性平安性依從性費(fèi)用

MMI和PTU藥物選擇的決定因素EndocrinolMetabClinNAM2021:355-371MMI和PTU初始療效的比較MMI和PTU初始療效的比較396例GD，隨機(jī)、前瞻、對(duì)照比較研究為期12周的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,12w不減量分為三組賽治每日15mg〔15mg×1)賽治每日30mg〔15mg×2)PTU每日300mg〔100mg×3)主要結(jié)局FT4正常率(4,8,12周〕副作用發(fā)生率MMI和PTU治療Graves病療效的比較Nakamuraetal.JCEM2007不同F(xiàn)T4水平下MMI和PTU治療

Graves病療效的比較Nakamuraetal.JCEM2007Nakamuraetal.JCEM2007FT4>7ng/dlMMI和PTU治療Graves病的比較

12周時(shí)嚴(yán)重甲亢組FT3恢復(fù)正常的比例FT3正常比例〔%〕賽治

—更快達(dá)標(biāo)ReevaluationoftheeffectsofmethylmercaptoimidazoleandpropylthiouracilinpatientswithGraveshypothyroidismJClinEndocrinolMetab1987;65:719賽治

—良好的依從性使患者易于堅(jiān)持用藥摘自：SouthernMedicalJournalVol.88,No.9,1995MMI組順應(yīng)性達(dá)83.7%，而PTU組那么為53.3%。結(jié)論：本組病人MMI每日1次給藥與PTU每8小時(shí)1次給藥同樣有效，而前者的順應(yīng)性顯著優(yōu)于后者。所有副作用肝臟(AST/ALT>2x正常上限)皮疹白細(xì)胞減少(<1000)PTU30051.9%*26.9%*22.1%4.8%*MMI1513.9%*9.0%6.6%*0.7%MMI3030%6.6%22.3%0%Nakamuraetal.JCEM2007PTU和MMI毒性的比較抗甲狀腺藥物的肝毒性

MMI和PTU比較美國(guó)，－，肝移植受體：51741例，藥物所致急性肝壞死：492例

，死非對(duì)乙酰氨基酚所致：137例。June3,2021FDAWarnsAboutSeriousLiverInjuryAssociatedWithAnti-ThyroidDrug1969－2021.10

FDAAdverseEventsReportingSystem收到PTU相關(guān)的嚴(yán)重肝損害報(bào)告：32例成人22例，兒童10例22例成人肝損害者中死亡：12例，肝移植：5例，10例兒童肝損害者中死亡：1例，肝移植：6例

UNOS:1/1/90-12/30/07期間美國(guó)因PTU誘發(fā)肝衰竭而接受肝臟移植的患者數(shù)量(N=23)病癥性肝損傷定義：有不同程度的肝炎病癥或黃疸；ALT>3N伴或不伴TBil水平的異常升高；或ALP>3N伴或不伴TTBIL水平的異常升高。PTU導(dǎo)致病癥性肝損傷1.3％(12／914)。前瞻性研究，觀察時(shí)間6月，結(jié)果：丙嘧導(dǎo)致肝損傷的發(fā)生率51.6％〔33/64)--亞臨床性肝損傷發(fā)生率