肺栓塞護(hù)理查房課件

肺血栓栓塞癥

護(hù)理查房

1肺栓塞護(hù)理查房0基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型,即通常所稱肺栓塞2肺栓塞護(hù)理查房0PTE＋DVT=VTE引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），PTE常為DVT的并發(fā)癥;DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism，VTE）3肺栓塞護(hù)理查房0PTE流行病學(xué)特征高發(fā)病率（常見病、多發(fā)?。?；高病死率（如未及時(shí)診治）；高致殘率（如未及時(shí)診治，心肺功能損害不能完全恢復(fù)）；高漏診率高誤診率4肺栓塞護(hù)理查房0危險(xiǎn)因素

任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素都可以使DVT和PTE發(fā)生的危險(xiǎn)性增高。遺傳性因素：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因變異；先天性纖溶異常等5肺栓塞護(hù)理查房0危險(xiǎn)因素繼發(fā)危險(xiǎn)因素

：高齡惡性腫瘤血栓性靜脈炎制動(dòng)靜脈曲張妊娠和服用避孕藥外科手術(shù)植入人工假體等骨折和創(chuàng)傷肥胖心肺腦血管疾病吸煙腎病綜合癥長途旅行6肺栓塞護(hù)理查房0肺栓塞發(fā)病機(jī)制對呼吸功能的影響通氣/血流比例失調(diào)肺不張肺梗死對循環(huán)功能的影響肺動(dòng)脈高壓和右心功能障礙左心功能障礙心肌缺血7肺栓塞護(hù)理查房0肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥8肺栓塞護(hù)理查房0肺栓塞病理生理－血流動(dòng)力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降9肺栓塞護(hù)理查房0臨床表現(xiàn)一、肺栓塞癥狀：不明原因的呼吸困難：

栓塞后即刻出現(xiàn)，活動(dòng)后明顯，呼吸頻率>20次/分胸痛(胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛)暈厥：PTE的唯一或首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過性意識(shí)喪失。煩燥不安、驚恐甚至瀕死感咯血：當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱為“肺梗死三聯(lián)征”咳嗽10肺栓塞護(hù)理查房0臨床表現(xiàn)二、肺栓塞體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細(xì)濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；心率加快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38℃以上。11肺栓塞護(hù)理查房0臨床表現(xiàn)三、深靜脈血栓形成的表現(xiàn)如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。12肺栓塞護(hù)理查房0實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大，也可完全正常血漿D-二聚體（D-dimer）急性PTE時(shí)D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除13肺栓塞護(hù)理查房0影像學(xué)檢查

X線胸片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實(shí)變影患側(cè)膈肌抬高胸腔積液肺動(dòng)脈段膨隆右心室增大

14肺栓塞護(hù)理查房0影像學(xué)檢查及其他檢查放射性核素肺通氣/灌注掃描肺動(dòng)脈造影檢查(PAA)螺旋/電子束CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）:是常用的PTE確診手段之一磁共振成像（MRI）超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查心電圖檢查大部分PTE病人可出現(xiàn)心電圖異常，但無特異性。15肺栓塞護(hù)理查房0PTE的臨床分型急性肺血栓栓塞癥大面積PTE（massivePTE）臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。非大面積PTE（non-massivePTE）未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）16肺栓塞護(hù)理查房0PTE的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器17肺栓塞護(hù)理查房0一般處理與呼吸循環(huán)支持治療一般處理：

監(jiān)測生命體征，絕對臥床，通便，止痛等對癥治療呼吸循環(huán)支持治療：

有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，異丙間羥胺18肺栓塞護(hù)理查房0抗凝治療抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、華法林（口服）普通肝素

靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；

皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h低分子肝素常用的有低分子肝素鈉和低分子肝素鈣

皮下注射根據(jù)體重給藥每日1—2次，需使用5—10天抗凝的禁忌癥：活動(dòng)性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。19肺栓塞護(hù)理查房0華法林使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第1～3天加用,肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量3～5mg/d，依國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)節(jié),與肝素/低分子肝素重疊至少4～5d,INR連續(xù)二天達(dá)2--3后停用監(jiān)測方法：凝血酶原時(shí)間(PT)或INR持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因，＞3～6個(gè)月，或終生20肺栓塞護(hù)理查房0溶栓治療時(shí)機(jī)選擇：溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行適應(yīng)證：大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證可考慮進(jìn)行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓21肺栓塞護(hù)理查房0溶栓治療禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血；近期(2個(gè)月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對于危及生命的PTE，上述絕對禁忌癥亦被視為相對禁忌證相對禁忌癥包括近期大手術(shù)、分娩、胃腸道出血、嚴(yán)重創(chuàng)作、重度高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全等。

22肺栓塞護(hù)理查房0常用溶栓藥物尿激酶(UK）負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10min，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h或以20000IU/kg量持續(xù)靜滴2h鏈激酶(SK)負(fù)荷量250000IU，靜注30min，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24h重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)

50-l00mg持續(xù)靜脈滴注2h

23肺栓塞護(hù)理查房0溶栓治療

并發(fā)癥：

最重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％；其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、嘔吐等24肺栓塞護(hù)理查房0患者基本資料患者，洪某某，女，62歲，以“咳嗽、咳痰、胸痛3天”為主訴入院。入院3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、為間歇性單咳，痰少，呈黃白色粘液樣，未帶血絲。伴隨出現(xiàn)胸痛，以前胸部為主，程度漸加劇，咳嗽及深呼吸時(shí)明顯加劇，疼痛未向他處放射。25肺栓塞護(hù)理查房0入院查體：T38.0℃P90次/分Ｒ20次BP118/72mmHg入院后確診為：1、肺血栓栓塞癥；2、右下肺炎；3、慢性風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病-二、三尖瓣和主動(dòng)脈瓣位生物瓣置換術(shù)后并左、右心房、上腔靜脈栓子形成；4、慢性腎小球腎炎(普通型)；5、低白蛋白血癥；6、輕度貧血；7、心率減慢待查。予絕對臥床休息，心電監(jiān)護(hù)，“莫西沙星”抗感染、“氯吡格雷”抗凝、“地塞米松”抗炎、“腎炎康復(fù)片、黃苑膠囊”保腎及對癥處理。26肺栓塞護(hù)理查房0既往史既往4年前在廈門中山醫(yī)院因“慢性風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病”，行“二、三尖瓣和主動(dòng)脈瓣位生物瓣置換術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，長期口服“氯吡格雷”抗凝治療。3年前在我院腎內(nèi)科診斷為“慢性腎病”，長期口服“腎炎康復(fù)片、黃苑膠囊”治療。有“青霉素”疑似過敏史。27肺栓塞護(hù)理查房0輔助檢查心電圖示：心房顫動(dòng)、部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)。心臟彩超示：慢性風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病，二、三尖瓣和主動(dòng)脈瓣位生物瓣置換術(shù)后，二、三尖瓣位生物瓣前向血流速度偏快，主動(dòng)脈瓣位生物瓣功能正常，左室舒張功能減低。PT12.8s、INR1.11。胸片示：右肺炎癥性改變，右側(cè)胸腔積液，心臟呈術(shù)后改變。肺動(dòng)脈造影示：主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后改變，右肺動(dòng)脈栓塞，左右心房及上腔靜脈充盈影，考慮栓子，右側(cè)少量胸腔積液。28肺栓塞護(hù)理查房0護(hù)理診斷/問題潛在并發(fā)癥:重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞。有受傷的危險(xiǎn)：出血與抗凝治療有關(guān)疼痛與肺部血栓引起局部血管腔堵塞，組織缺血、缺氧引起恐懼與突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、胸痛有關(guān)29肺栓塞護(hù)理查房0護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察抗凝治療的護(hù)理用藥護(hù)理消除再栓塞的危險(xiǎn)因素右心功能不全的護(hù)理30肺栓塞護(hù)理查房0護(hù)理措施一般護(hù)理休息患者應(yīng)絕對臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)患者進(jìn)行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需絕對臥床2—3周。給氧患者有呼吸困難時(shí)應(yīng)立即給氧治療，流量3—4升/分,以提高動(dòng)脈氧分壓。保持大便通暢飲食

給予高蛋白、清淡、質(zhì)軟易消化的飲食。生活護(hù)理心理護(hù)理應(yīng)多與患者溝通，增加患者的安全感，減少恐懼感。31肺栓塞護(hù)理查房0護(hù)理措施病情觀察嚴(yán)密觀察病情變化15—30分鐘監(jiān)測生命體征變化，保持呼吸道通暢。密切觀察出血征象如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴(yán)重頭痛、神志改變等。觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。32肺栓塞護(hù)理查房0護(hù)理措施抗凝治療的護(hù)理

按醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝，監(jiān)測療效及不良反應(yīng)。肝素或低分子肝素：應(yīng)用前應(yīng)測定基礎(chǔ)PT及血常規(guī)，觀察有無出血征象。華法林：治療期間需定期測定INR，觀察有無出血征象。

33肺栓塞護(hù)理查房0護(hù)理措施用藥護(hù)理

按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對癥治療措施，觀察療效和不良反應(yīng)。消除再栓塞的危險(xiǎn)因素

急性期絕對臥床休息，恢復(fù)期預(yù)防下肢血栓形成。右心功能不全的護(hù)理

按需給予強(qiáng)心劑，限制水鈉攝入。

34肺栓塞護(hù)理查房0健康指導(dǎo)臥床期間忌挖鼻或用力擦鼻，選用軟質(zhì)的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。指導(dǎo)患者對早期出血征象和體征的自我監(jiān)測，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。飲食易清淡、質(zhì)軟、易消化，保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝入。35肺栓塞護(hù)理查房0健康指導(dǎo)抗凝治療需要6個(gè)月，患者不可參加劇烈運(yùn)動(dòng)，以免造成損傷后出血危險(xiǎn)。在接受治療處置前告知醫(yī)師自己在服抗凝劑。防止血液淤滯對存在發(fā)生ＤＶＴ危險(xiǎn)因素的人，避