職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表（新申請(qǐng)）

職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：（公章）法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）：填表日期：

填寫(xiě)說(shuō)明1.本申請(qǐng)表由申請(qǐng)職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)的申請(qǐng)單位填寫(xiě)。2.文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)，并用A4紙打?。ㄖ形氖褂盟误w小4號(hào)字，英文使用12號(hào)字）。3.單位名稱、注冊(cè)地址等項(xiàng)目要填寫(xiě)全稱（應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或法人證書(shū)等一致），勿用簡(jiǎn)稱。4.“單位類(lèi)型”一欄填寫(xiě)企業(yè)（國(guó)有、集體、私營(yíng)、股份、聯(lián)營(yíng)、中外合資、外商獨(dú)資）、事業(yè)單位和其他法人組織。5.eq\o\ac(□)對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目，如有則標(biāo)eq\o\ac(□,√)，沒(méi)有則留空。

職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表單位名稱注冊(cè)地址統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（或組織機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）實(shí)驗(yàn)室地址單位類(lèi)型聯(lián)系人職務(wù)聯(lián)系電話傳真通訊地址郵政編碼申請(qǐng)資質(zhì)業(yè)務(wù)范圍第一類(lèi)業(yè)務(wù)范圍□采礦業(yè)□化工、石化及醫(yī)藥□冶金、建材□機(jī)械制造、電力、紡織、建筑和交通運(yùn)輸?shù)刃袠I(yè)領(lǐng)域第二類(lèi)業(yè)務(wù)范圍□核設(shè)施□核技術(shù)工業(yè)應(yīng)用應(yīng)提交材料□1.申請(qǐng)單位法定代表人或主要負(fù)責(zé)人承諾書(shū)；□2.營(yíng)業(yè)執(zhí)照或其他法人資格材料（復(fù)印件）；□3.工作場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)證或者租賃合同（復(fù)印件）；□4.專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、專(zhuān)職技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人的名單及其技術(shù)職稱證書(shū)、勞動(dòng)關(guān)系材料（復(fù)印件）；□5.儀器設(shè)備清單、工作場(chǎng)所布局與面積示意圖；□6.在申請(qǐng)職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，能夠證明具有相應(yīng)業(yè)務(wù)能力的其他材料。法定代表人（或