內(nèi)科學(xué)-肺栓塞

肺栓塞pulmonaryembolism肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥(PTE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞，空氣栓塞等。PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE。

PTE為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。雙肺多發(fā)、下肺多于上肺，右下葉最多（85%）。栓子栓塞肺動(dòng)脈主干者少，約10%。

肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）。

引起PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）。PTE常為DVT的并發(fā)癥。

栓子來(lái)源流行病學(xué)

肺栓塞在歐美國(guó)家是一種常見病，發(fā)病率和病死率均很高。西方國(guó)家肺栓塞年發(fā)生率約為總?cè)巳旱?.5‰；美國(guó)每年約新發(fā)肺栓塞65萬(wàn)-70萬(wàn)人其死亡率僅次于冠心病及腫瘤，居人口死因構(gòu)成第三位。

肺栓塞在我國(guó)一直被認(rèn)為是少見病，近10年來(lái)有關(guān)臨床流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)，應(yīng)引起臨床醫(yī)生警惕，但因癥狀體征無(wú)特異性而容易誤診。危險(xiǎn)因素表1PTE的原發(fā)危險(xiǎn)因素抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子異常高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征纖溶酶原激活物抑制因子過(guò)量凝血酶原20210A基因變異XII因子缺乏V因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗）纖溶酶原不良血癥蛋白S缺乏蛋白C缺乏創(chuàng)傷/骨折髖部骨折（50%~75%）脊髓損傷（50%~100%）外科手術(shù)后疝修補(bǔ)術(shù)（5%）腹部大手術(shù)（10%~30%）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（3%~9%）腦卒中（30%~60%）腎病綜合征中心靜脈插管慢性靜脈功能不全吸煙妊娠/產(chǎn)褥期血液粘滯度增高血小板異?？肆_恩?。–rohn’sdisease）充血性心力衰竭（>12%）急性心肌梗死（5%~35%）惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療肥胖因各種原因的制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床長(zhǎng)途航空或乘車旅行口服避孕藥真性紅細(xì)胞增多癥巨球蛋白血癥植入人工假體高齡

表2PTE的繼發(fā)危險(xiǎn)因素肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥血流動(dòng)力學(xué)改變

病理

臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，癥狀和體征頗不一致，可無(wú)癥狀，也可因嚴(yán)重循環(huán)障礙而猝死。1、呼吸困難（90%），活動(dòng)后明顯2、胸痛（胸膜炎性或心絞痛性）3、咯血（小量）4、煩躁不安、心悸驚恐5、咳嗽6、暈厥甚至休克7、腹痛

臨床表現(xiàn)其癥狀已不限于過(guò)去強(qiáng)調(diào)的臨床三聯(lián)征—呼吸困難、胸痛及咯血。臨床表現(xiàn)急性大面積肺栓塞：表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難心肌梗死樣胸骨后疼痛暈厥、紫紺大汗淋漓、四肢厥冷右心衰竭、休克甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡體征呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應(yīng)體征。心臟體征：心率快，P2亢進(jìn)及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大伴壓痛；肝頸回流征(+)等。體征下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹局部壓痛及皮溫升高。

測(cè)量雙下肢周徑來(lái)評(píng)價(jià)其差別。測(cè)量點(diǎn)為髕骨上15cm，髕骨下緣以下10cm。對(duì)側(cè)相差＞1cm即考慮有臨床意義。心電圖---非特異竇速電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位不完全或完全右束支阻滯肺性P波V1

V4T波倒置和ST段異常，SIQIIITIII(即I導(dǎo)聯(lián)s波加深，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。

診斷：超聲心動(dòng)圖提示診斷、除外其他心血管疾患直接征象---右心室、肺動(dòng)脈內(nèi)栓子間接征象---右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常三尖瓣反流速度增快近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張下腔靜脈擴(kuò)張慢性---右心室肥厚胸部Ｘ線平片

胸片：80%PE患者胸片有異常,可出現(xiàn)區(qū)域性肺血減少、透亮度增加，可能較大肺動(dòng)脈分支堵塞，病變處血流減少。最典型的征象為尖端指向肺門，底面朝胸膜的楔型致密影,但較少見。其它，右下肺動(dòng)脈干增寬伴截?cái)嗾?、肺?dòng)脈段膨隆及右心室擴(kuò)大征、患側(cè)橫膈抬高等。

血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)纖維蛋白有很高的特異性，其正常參考值為<500μｇ/Ｌ，升高提示體內(nèi)血栓存在。

D-二聚體小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE。

但腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產(chǎn)生纖維蛋白，所以D-二聚體大于500ug/L對(duì)PE的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能用來(lái)診斷PE。血漿D-二聚體放射性核素肺通氣/灌注顯象：肺通氣顯象正常，而灌注呈典型缺損，高度可能為肺栓塞。病變部位既無(wú)通氣，也無(wú)血流灌注，最可能是肺實(shí)質(zhì)性病變，不能診斷肺栓塞。肺通氣顯象掃描異常，灌注無(wú)缺損，為肺實(shí)質(zhì)性疾病。肺通氣與灌注顯象均正?？沙獍Y狀性肺栓塞。肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖CT及MRI：增強(qiáng)螺旋CT可見到肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，可直接顯示肺段血管、血栓部位、形態(tài)等。如為完全阻塞其遠(yuǎn)端血管不顯影。MRI成像對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較好，但據(jù)報(bào)道螺旋CT血管造影效果明顯優(yōu)于MRI。CT及MRI螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓塞

直接征象：完全或不完全充盈缺損、軌道征、肺動(dòng)脈纖細(xì)腔內(nèi)灌注減低不均勻。

間接征象：馬賽克征：局限性肺紋理減少

肺梗死灶

盤狀不張

胸腔積液，胸膜增厚，心包積液溶栓前溶栓后男性，胸部外傷后1月抗凝治療后1周復(fù)查肺動(dòng)脈造影目前認(rèn)為是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)：直接影像學(xué)表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損；間接影像學(xué)表現(xiàn)為造影劑流動(dòng)緩慢、局部低灌注。為創(chuàng)傷性檢查，有0.01%-0.5%死亡率，尤其重癥患者難以承受，故單純作為診斷實(shí)際應(yīng)用不多。通常認(rèn)為所有非侵入性檢查無(wú)明確結(jié)果或無(wú)法得到結(jié)果的患者，方選擇肺動(dòng)脈造影。造影下肢靜脈血管造影

主干不顯影，充盈缺損、雙軌征。

肺動(dòng)脈造影診斷及鑒別診斷首先要提高對(duì)本病診斷意識(shí)臨床上如有導(dǎo)致本病的基礎(chǔ)疾病及誘因，出現(xiàn)難以用基礎(chǔ)疾病解釋的發(fā)作性呼吸困難、紫紺、休克及胸痛；無(wú)心肺疾病史突然出現(xiàn)明顯的右心負(fù)荷過(guò)重及心衰；原來(lái)有的頑固性慢性心衰突然加重或突然發(fā)熱出現(xiàn)黃疸甚至猝死；一些肺部感染或胸膜炎者的鑒別疾病，尤其是在常規(guī)抗生素治療效果不好時(shí)也應(yīng)疑及本病，特別是有一側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛者，都應(yīng)考慮肺栓塞。鑒別診斷

1.冠心病2.主動(dòng)脈夾層3.肺炎4.胸腔積液治療一般處理絕對(duì)臥床休息、吸氧監(jiān)護(hù)：R、BP、靜脈壓、心率、心電圖、血?dú)庵雇?、?zhèn)靜、鎮(zhèn)咳血管活性藥降低迷走神經(jīng)反射---阿托品低右---擴(kuò)容，抗凝，促進(jìn)栓子溶解，降低血小板活性溶栓將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，使血塊溶解;清除和滅活凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ，干擾凝血作用。對(duì)肺栓塞而言，可迅速溶解栓塞血塊，改善患者肺灌注、血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)猱惓?，并可消除靜脈內(nèi)栓子，減少?gòu)?fù)發(fā)，防止慢性血管阻塞，降低肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生。因此溶栓治療一直都是肺栓塞治療的重要手段及研究熱點(diǎn)。溶栓大面積PE（超過(guò)兩個(gè)肺葉血管）伴血流動(dòng)力學(xué)改變并發(fā)休克和體循環(huán)低灌注原有心肺疾病由于次大面積PE引起循環(huán)衰竭次大面積PE并右心功能障礙溶栓治療：適應(yīng)證絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌癥：14天內(nèi)有大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血的血管穿刺史2月內(nèi)缺血性中風(fēng)，10天內(nèi)胃腸道出血，15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷，1月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)控制不好的重度高血壓（收縮壓≧180mmHg，舒張壓≧110mmHg血小板<100000/m3），凝血酶原活動(dòng)度<50%溶栓治療：禁忌證

尿激酶：負(fù)荷量4400U/kg，靜脈注射10min，隨后以2200U/kg/h持續(xù)靜滴12小時(shí)，也可以20000IU/kg持續(xù)靜滴2小時(shí)。鏈激酶：負(fù)荷量250000U，靜脈注射30min，隨后以100000U/h持續(xù)靜滴24小時(shí)。鏈激酶有抗原性及相關(guān)毒性反應(yīng)，注意防止過(guò)敏。重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)：可50-100mg，2小時(shí)靜脈滴注，可較快改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，繼之肝素抗凝治療。

于溶栓后每2-4小時(shí)測(cè)定PT、APTT，待恢復(fù)到正常值的2.0倍時(shí)（通常在尿激酶溶栓后6-12小時(shí)），給肝素。PE患者溶栓治療的目的與急性心肌梗死不同。肺栓塞溶栓的主要目的是溶解血栓，而不完全是為了保護(hù)肺組織。由于肺組織存在雙重血運(yùn)，且可直接從肺泡攝取氧氣，一般不會(huì)發(fā)生缺氧壞死，因此只要肺栓塞的血栓尚未機(jī)化，均有溶解機(jī)會(huì)。因此一般認(rèn)為動(dòng)脈血栓最好在發(fā)病3h之內(nèi)、最晚不超過(guò)6h溶栓的概念對(duì)PE患者不完全適用。溶栓治療的時(shí)間窗

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中指出：溶栓時(shí)間窗一般定義為14d以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形成過(guò)程，對(duì)血栓的溶栓時(shí)間窗不作嚴(yán)格規(guī)定，對(duì)有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。．

2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)明確指出，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PE患者應(yīng)在診斷明確后盡早溶栓，越旱獲益越大，但部分患者在出現(xiàn)癥狀后6～14d溶栓仍有效。TorbiekiA,PettierA,KonstantinidesS,eta1.Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaxyembolism.EurHeartJ,2008,29:2276-2315．適應(yīng)癥：對(duì)血壓和右心功能正常的低危險(xiǎn)度者推薦應(yīng)用；對(duì)血壓下降、右心功能不全的大塊肺栓塞，先溶栓再抗凝。對(duì)血壓正常而右心功能不全的次大塊肺栓塞，無(wú)論是否溶栓，也都應(yīng)該抗凝?？鼓煞乐寡òl(fā)展和再發(fā)禁忌：活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未控制的嚴(yán)重高血壓及大手術(shù)后12-24小時(shí)等。對(duì)確診病例，大部分禁忌癥屬相對(duì)禁忌癥。普通肝素3000-5000IU先靜脈注射，以后每小時(shí)靜滴18IU/Kg，靜注后24小時(shí)內(nèi)每4-6小時(shí)測(cè)APTT，根據(jù)APTT，調(diào)整劑量使其維持在正常對(duì)照的1.5-2.5倍，達(dá)穩(wěn)定治療水平后改為每天測(cè)定1次APTT。應(yīng)用肝素的第3-5天需復(fù)查血小板，如血小板迅速或持續(xù)降低達(dá)30%以上或<10萬(wàn)/mm3應(yīng)停用肝素。通常應(yīng)用肝素7-10天。低分子肝素(法安明、克賽）：不需要測(cè)APTT調(diào)整劑量

華法林最常用的口服抗凝藥，對(duì)抗VitK,抑制凝血因子合成。成人劑量為3-5mg/日，半片起量，與肝素同時(shí)用。使用時(shí)需定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR），以免引起大出血。連續(xù)2天INR在2.0-2.5之間，（約4-7天起效），即可停肝素，單獨(dú)使用華法林。不起始單獨(dú)應(yīng)用口服抗凝劑，否則不但無(wú)效且可引起暫時(shí)性高凝狀態(tài)。療程應(yīng)用至6個(gè)月，對(duì)復(fù)發(fā)性或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者則口服華法林時(shí)間可達(dá)12個(gè)月甚至終生應(yīng)用。停用華法林時(shí)宜逐漸減量以免反跳。典型病例1患者PETER，性別:男，年齡:62歲，英國(guó)籍患者入院前十余天前自覺右下肢脹痛，至九龍醫(yī)院B超提示右下肢靜脈血栓形成，予克賽抗凝治療，效果不明顯。入院前一天前開始出現(xiàn)右側(cè)后胸背部疼痛劇烈，無(wú)咳嗽咳