青光眼濾過手術(shù)的并發(fā)癥及其處理

青光眼濾過手術(shù)的并發(fā)癥及其處理概述青光眼是我國當(dāng)前主要致盲眼病之一；抗青光眼手術(shù)最常見的是濾過手術(shù)，其中以小梁切除術(shù)是最主要的術(shù)式；在術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，但如果術(shù)前準(zhǔn)備周全、適應(yīng)征選擇得當(dāng)、術(shù)中操作精確、術(shù)后觀察仔細(xì)、處理及時，大多數(shù)并發(fā)癥可以避免。概述一、麻醉并發(fā)癥二、結(jié)膜瓣穿破三、術(shù)中出血四、玻璃體脫出五、淺前房或前房不形成六、白內(nèi)障七、感染八、喪失殘余視力九、濾過泡瘢痕一、麻醉并發(fā)癥原因：球后注射可引起球后出血和一過性視力喪失。處理：如出血少，壓迫止血，待其止血后仍可手術(shù)；如出血多，可暫停手術(shù)，現(xiàn)在多用球周或表麻手術(shù)以避免出血。二、結(jié)膜瓣穿破原因：結(jié)膜瓣如夾持不當(dāng)，可被鑷子撕破。處理：如穿破口大，或其位置正對濾過口，則必須給予縫合，將球筋膜、結(jié)膜一起縫合。預(yù)防方法：用無齒鑷夾持球結(jié)膜，且動作要輕巧，對老年人更是如此，因老年人的球結(jié)膜甚薄，筋膜亦趨萎縮。三、術(shù)中出血依據(jù)出血的部位、發(fā)生的原因，其處理的方法不盡相同。（一）淺層鞏膜出血（二）睫狀體出血（三）暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血（四）前房出血三、術(shù)中出血（一）淺層鞏膜出血處理：在未切開眼球壁時，用止血器止血。三、術(shù)中出血（二）睫狀體出血原因：多因虹膜切除口的位置偏后，傷及睫狀體，引起睫狀體出血。處理：在手術(shù)顯微鏡下沖洗壓迫止血或用粘彈劑止血。三、術(shù)中出血（三）暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血多見于高血壓和血管硬化的老年人，術(shù)前眼壓高，眼球充血的患者也較易發(fā)生，患者頓覺眼痛，眼壓急劇升高，眼球堅硬，葡萄膜、晶狀體赤道部向切口膨出，如不及時關(guān)閉切口，玻璃體甚至視網(wǎng)膜都可能相繼脫出。三、術(shù)中出血（三）暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血處理：盡快回復(fù)葡萄膜，將鞏膜瓣復(fù)位，并牢固縫合，同時快速靜滴甘露醇60～80g，口服Diamox500mg，同時選擇顳下方角膜緣后3～4mm處，做鞏膜切開術(shù)，放出并引流脈絡(luò)膜上腔的積血?？傊坏┌l(fā)生暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血，保護(hù)住眼內(nèi)容物不讓脫出是預(yù)后好壞的關(guān)鍵。三、術(shù)中出血（四）前房出血原因：術(shù)中有少量或中等量的血從切口處或結(jié)膜下的間隙流入前房。處理：一般情況下均不需處理，術(shù)后半臥位，大多可吸收，如若大量積血，數(shù)日不吸收可行前房穿刺沖洗。四、玻璃體脫出較少發(fā)生，多見于先天性青光眼（牛眼）、鈍傷后或伴有眼內(nèi)異物的繼發(fā)性青光眼，無晶狀體青光眼，術(shù)前高眼壓難以控制的各型青光眼四、玻璃體脫出預(yù)防：降低眼壓，切口不宜靠后，眼壓難以控制時，除常規(guī)降眼壓外，還行球后及眼輪匝肌麻醉和球外加壓。處理：玻璃體脫出后要及時清除，但嵌于濾口內(nèi)的成形玻璃體常難使之全部返回，日后堵塞濾口，使手術(shù)失敗。五、淺前房或前房不形成術(shù)后淺前房分三度，在裂隙燈顯微鏡下檢查，按Spaeth分三度Ⅰ度：僅周邊部虹膜與角膜內(nèi)皮相接觸，而瞳孔區(qū)的虹膜仍保持著正常位置；Ⅱ度：全虹膜與角膜后表面相接觸，但晶狀體的前表面與角膜內(nèi)皮間仍有一定的間隙；Ⅲ度：全部虹膜及晶狀體與角膜后表面接觸，前房完全消失。五、淺前房或前房不形成淺前房的原因（一）：濾過過強(qiáng)原因：表現(xiàn)為淺前房伴高濾過泡，常因鞏膜瓣薄小，對合不良，縫線太松，使用抗代謝藥物等引起。處理：加壓包扎或縫合鞏膜瓣。五、淺前房或前房不形成淺前房的原因（二）：結(jié)膜瓣及角鞏膜瓣滲漏原因：常因術(shù)中穿破結(jié)膜。處理：如結(jié)膜瓣小孔，術(shù)后加壓包扎1～2天，有時可自行愈合，如結(jié)膜瓣孔大，前房不形成，可進(jìn)行修補(bǔ)和縫合。五、淺前房或前房不形成淺前房的原因（三）：脈絡(luò)膜脫離原因：大多數(shù)由于術(shù)中眼壓突然降低，脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張，大量血漿漏出液積聚到脈絡(luò)膜上腔而引起脈絡(luò)膜脫離。處理：一般保守治療，散瞳、皮質(zhì)類固醇，給予高滲藥物，加壓包扎等處理，如經(jīng)過治療，前房混濁，瞳孔不易擴(kuò)大并有后粘連趨向，應(yīng)行鞏膜切開排液加前房注氣治療，促進(jìn)前房形成。癥狀和體征：術(shù)后24～48小時，患者突然感眼球劇烈疼痛，視力驟降，應(yīng)高度警惕眼內(nèi)炎的發(fā)生，檢查可見球結(jié)膜睫狀充血，前房大量浮游陽性，房閃強(qiáng)陽性，甚至可見前房積膿，如不及時搶救，可發(fā)展成全眼球炎。原因：常因術(shù)中穿破結(jié)膜。處理：一般保守治療，散瞳、皮質(zhì)類固醇，給予高滲藥物，加壓包扎等處理，如經(jīng)過治療，前房混濁，瞳孔不易擴(kuò)大并有后粘連趨向，應(yīng)行鞏膜切開排液加前房注氣治療，促進(jìn)前房形成。處理：在手術(shù)顯微鏡下沖洗壓迫止血或用粘彈劑止血。五、淺前房或前房不形成淺前房的原因（二）：結(jié)膜瓣及角鞏膜瓣滲漏包括手術(shù)操作損傷、手術(shù)器械損傷、消毒液損傷或術(shù)后淺前房角膜晶狀體接觸，數(shù)日內(nèi)晶狀體混濁及膨脹。處理：玻璃體脫出后要及時清除，但嵌于濾口內(nèi)的成形玻璃體常難使之全部返回，日后堵塞濾口，使手術(shù)失敗。五、淺前房或前房不形成Ⅰ度：僅周邊部虹膜與角膜內(nèi)皮相接觸，而瞳孔區(qū)的虹膜仍保持著正常位置；多見于高血壓和血管硬化的老年人，術(shù)前眼壓高，眼球充血的患者也較易發(fā)生，患者頓覺眼痛，眼壓急劇升高，眼球堅硬，葡萄膜、晶狀體赤道部向切口膨出，如不及時關(guān)閉切口，玻璃體甚至視網(wǎng)膜都可能相繼脫出。五、淺前房或前房不形成五、淺前房或前房不形成淺前房的原因（四）：惡性青光眼原因：是房水迷流入后方的玻璃體腔內(nèi)，前房全部消失，虹膜和晶狀體直接與角膜內(nèi)皮接觸，表現(xiàn)為無前房且高眼壓。五、淺前房或前房不形成淺前房的原因（四）：惡性青光眼處理：早期用阿托品散瞳，15分鐘一次，共4次，同時使用20％甘露醇500ml靜脈點滴，局部或全身使用皮質(zhì)類固醇，減輕因手術(shù)刺激產(chǎn)生的炎癥及組織水腫，口服醋氮酰胺，減少房水生成及玻璃體積液，治療2～3天無效要立即手術(shù)，如伴晶狀體混濁應(yīng)行白內(nèi)障摘除+人工晶狀體植入，因為人工晶狀體具有薄而直徑小的特點，避免了因晶狀體與睫狀體相貼阻斷房水循環(huán)造成房水返流，術(shù)中前房即可恢復(fù)，還可采取玻璃體前房重建術(shù)。六、白內(nèi)障原因：術(shù)前晶狀體透明，術(shù)后立即發(fā)生晶狀體混濁，必然由于術(shù)中誤傷所致。包括手術(shù)操作損傷、手術(shù)器械損傷、消毒液損傷或術(shù)后淺前房角膜晶狀體接觸，數(shù)日內(nèi)晶狀體混濁及膨脹。處理：一旦發(fā)生晶狀體膨脹混濁，需及時行白內(nèi)障摘除＋人工晶狀體植入術(shù)。七、感染癥狀和體征：術(shù)后24～48小時，患者突然感眼球劇烈疼痛，視力驟降，應(yīng)高度警惕眼內(nèi)炎的發(fā)生，檢查可見球結(jié)膜睫狀充血，前房大量浮游陽性，房閃強(qiáng)陽性，甚至可見前房積膿，如不及時搶救，可發(fā)展成全眼球炎。七、感染治療：局部或全身應(yīng)用抗生素，做前房穿刺行細(xì)菌培養(yǎng)，必要進(jìn)行玻璃體注射或玻璃體切割加注射治療。八、喪失殘余視力以前有人認(rèn)為，視野在10°以內(nèi)的晚期青光眼，濾過手術(shù)后殘余視力完全喪失的可能性極大，實際上并非如此。八、喪失殘余視力現(xiàn)在認(rèn)為，即使視野縮小至5°，中心視力仍有0.3或更好者，濾過手術(shù)后殘存視功能喪失的危險性不很大，但術(shù)前應(yīng)盡可能降低眼壓，最好在2.7Kpa(20mmHg)以下，術(shù)畢及時形成前房，加壓包扎，術(shù)后觀察，防止術(shù)后葡萄膜炎的發(fā)生。九、濾過泡瘢痕濾過泡分型（Kronfeld分型法）Ⅰ型（微小囊泡型）：濾過泡呈微小囊狀隆起，泡壁薄，表面貧血狀，近角膜緣處可見分房狀微小囊。Ⅱ型（彌漫扁平型）：濾過泡呈彌漫扁平狀隆起，泡壁略厚實，表面輕度貧血或有較細(xì)小的新生血管。九、濾過泡瘢痕濾過泡分型（Kronfeld分型法）Ⅲ型（瘢痕型）：濾過泡扁平，與鞏膜粘連，表面有較豐富的新生血管。Ⅳ型（包裹型）：濾過泡局限性囊樣高度隆起，與周圍球結(jié)膜界限清楚，泡壁厚，有堅實的瘢痕形成，表面及周圍充滿新生血管。九、濾過泡瘢痕Ⅰ、Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅲ、Ⅳ型為非功能性濾過泡。術(shù)后若發(fā)現(xiàn)濾過泡逐漸局限變平，應(yīng)加強(qiáng)按摩，滴皮質(zhì)類固醇。人生就像騎單車，想保持平衡就得往前走。山澗的泉水經(jīng)過一路曲折,才唱出一支美妙的歌。感激每一個新的挑戰(zhàn)，因為它會鍛造你的意志和品格?！邩匪?，仁者樂山。知者動，仁者靜。知者樂，仁者壽?！墩撜Z·雍也》如果你能像看別人缺點一樣，如此準(zhǔn)確般的發(fā)現(xiàn)自己的缺點，那么你的生命將會不平凡。為你制造一些困難和障礙的人未必是你的敵人，把你從困境里拉出來的人未必是你的朋友。不要用眼前的利益得失看人，要看長遠(yuǎn)，所謂路遙