剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病例討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病例討論

王思淇，女，13歲，主因“停經(jīng)3+月，陰道不規(guī)則出血24天”2018-10-14入院現(xiàn)病史：11歲月經(jīng)初潮后月經(jīng)規(guī)律，10+天/30天。2018年7月開始無月經(jīng)來潮，自覺腹痛，未行診治。LMP：2018-9-23，月經(jīng)來潮后量中，持續(xù)至今。2018-10-12開始經(jīng)量較前增多至今，每日更換4片衛(wèi)生巾，均能濕透。2018-10-14就診于我院予口服“獨一味、奧硝唑”，療效差。今日因陰道出血未止，伴乏力、頭疼，就診于我院門診。門診建議入院治療。自發(fā)病以來，精神欠佳，食欲尚可，大、小便正常。既往史：否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”疾病及接觸史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史，無輸血史。個人史：生于原籍，未到過疫區(qū)，無煙、酒等不良嗜好。月經(jīng)史：2016年9月月經(jīng)初潮，10+天/30天，量中，痛經(jīng)陰性，LMP：2018-9-23?；橛罚何椿?，無性生活。家族史：無特殊遺傳病及傳染病病史。病歷討論

患者孫**，女，33歲，既往G3P1。自然流產(chǎn)1次。2016年剖宮產(chǎn)1次，2019年稽留流產(chǎn)行清宮術(shù)。主訴：主因“停經(jīng)78天，陰道出血1次，發(fā)現(xiàn)胎停育5天”于2022-9-6入院。病史：LMP:2022-6-21,2022-08-10出現(xiàn)陰道少許出血，擦拭可見，無下腹痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗血HCG21379mLU/m1，孕酮24.16ng/m1。彩超提示宮內(nèi)可見大小約1.3×0.7cm無回聲區(qū)，給予藥物保胎治療，持續(xù)出血3天后自止。2022-08-21復(fù)查彩超可見胚芽長約0.3cm，未見心管搏動，給予加服藥物保胎治療至2022-09-02。2022-09-03復(fù)查彩超仍未見原始心管搏動，考慮胎停育。

病歷匯報病歷討論

查體：生命體征平穩(wěn)，心肺未及明顯異常，腹軟，無壓痛，下腹部可見一長約10cm橫行手術(shù)瘢痕，?？茩z查：宮口未開，無組織堵塞，宮體前位，大小約7×6cm，質(zhì)中，活動，無壓痛附件雙側(cè)附件未及異常。

輔助檢查：彩超（2022-09-06，我院）子宮6.9×6.8×6.7cm，宮腔見3.8×1.9×1.0cm孕囊，囊內(nèi)可見卵黃囊，可見胚芽長約0.3cm，未見明顯心管搏動。孕囊下緣距子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處約1.4cm。

（2022-09-03，外院）血HCG

83531mlU/ml。孕酮25.82ng/ml。

入院診斷：1、稽留流產(chǎn)；2、宮內(nèi)妊娠11+1周G4P1;3、瘢痕子宮病歷討論2022-9-7口服米非司酮片行藥物流產(chǎn)，9-9陰道放置米索前列醇藥物流產(chǎn)，16∶30給予口服米索前列醇片0.6mg行藥物流產(chǎn)，患者嘔吐，將藥物吐出，17∶00再次給予陰道放置米索前列醇片0.6mg行藥物流產(chǎn)，患者出現(xiàn)體溫升高，達(dá)38.1℃，未見孕囊排出。9-10復(fù)查婦科彩超：宮腔上段內(nèi)膜厚約0.7cm。宮腔中段探及3.4×2.3cm高回聲不均區(qū)，可見血流信號。病歷討論

09-1010∶00行超聲監(jiān)測下清宮術(shù)，卵圓鉗鉗夾宮腔內(nèi)組織，未鉗夾出妊娠組織，陰道出血50mL。8號吸管吸刮宮腔2周，但感宮壁粗糙，退出吸管，宮頸口有組織物堵塞，立即卵圓鉗鉗夾組織，見大小4×3cm孕囊及大小約2×2cm絨毛，此時陰道出血兇猛，立即停止操作，給予肌注縮宮素10位，陰道放置卡前列甲酯栓1mg，陰道填塞紗布止血。陰道出血仍多予持續(xù)雙合診按摩子宮、靜點縮宮素10單位，肌注欣母沛250ug，彩超提示子宮內(nèi)膜線清晰，不除外剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，于10∶30陰道出血減少，取出陰道填塞紗布，查看宮口無活動性出血，再次給予陰道填塞紗布壓迫止血5塊，累計陰道出血500ml病歷討論9-13清宮術(shù)后第三天，復(fù)查彩超：子宮下段切口偏右側(cè)見4.6×4.2×3.2cm稍高回聲不均區(qū)，CDFI可見豐富血流信號。在無菌條件下行宮腔探查術(shù)，在超聲監(jiān)測下卵圓鉗小心鉗夾宮腔下段組織，夾出暗褐色機化的組織約5g，陰道出血約50ml且仍有鮮紅色血液自宮頸流出，考慮剖宮產(chǎn)瘢痕部位出血，立即雙合診按摩子宮，肌注馬來酸麥角新堿0.2毫克促進子宮收縮，后陰道出血較前減少，宮腔下段放置球囊壓迫止血。術(shù)后給予肌注縮宮素10單位。2022-9-16完整取出球囊。病歷討論

清宮后病檢回報（宮腔）送檢為絨毛蛻膜組織，個別絨毛水腫。免疫組化結(jié)果P57（+）。行宮腔探查后病檢回報∶（宮腔）送檢蛻膜組織、血凝塊及纖維素性滲出物中可見少許絨毛，部分退變。9-17β-HCG1399mlU/ml。復(fù)查超聲回報：子宮下段切口處見4.0×2.8×2.2cm稍高回聲不均區(qū)，CDFI靠近左側(cè)壁見豐富血流信號，上段內(nèi)膜厚約0.6cm。予口服米非司酮片共150mg。病歷討論

09-26復(fù)查彩超：子宮前壁下段切口處見3.2×2.3cm回聲不均區(qū)，呈蜂窩狀，外緣與漿膜層緊貼，CDFI可見血流信號，化驗血β-HCG633.5mlU/ml，予口服桂枝茯苓膠囊對癥治療，期間陰道出血量同前。10-20于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗血β-HCG處于正常參考值范圍內(nèi)，彩超示子宮前壁下段瘢痕處緊鄰漿膜層可見不均質(zhì)等回聲，范圍約3.9×1.9cm，CDFI周邊可見血流信號，內(nèi)膜厚約0.6cm，予肌注黃體酮注射液（20mg日1次），陰道出血明顯減少，每日僅護墊即可，10-25調(diào)整黃體酮注射液用量為40mg。10-26號二次入院。病歷討論

10-26復(fù)查彩超宮腔下段瘢痕處見0.4×0.4cm稍高回聲不均區(qū)，外緣距漿膜層約0.9cm，未見明顯血流信號，陰道少量出血，無明顯下腹痛。再次請彩超室主任復(fù)查彩超回報:前壁下段切口處見1.9×1.4cm回聲不均區(qū)，CDFI:可見少許點狀血流信號。內(nèi)膜厚約0.9cm,回聲不均。10-26絨毛膜促性腺激素+β亞單位2.62mlU/ml。

入院后給予肌肉注射黃體酮、止血三聯(lián)，靜點抗生素治療。充分備血，并與唐慧娟博士進行了病例討論。

2022-10-28在全麻插管下行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)及子宮修補術(shù)+盆腔粘連分解術(shù)+宮腔鏡檢查術(shù)。腹腔鏡下見:子宮前壁下段原切口兩端見紫藍(lán)色病灶略外凸，膀胱與子宮下段粘連，雙側(cè)卵巢3×2cm，雙側(cè)輸卵管外觀未見異常。分離膀胱子宮反折，下推膀胱。轉(zhuǎn)行宮腔鏡查：鏡下見:宮腔下段近宮頸內(nèi)口3×1cm凹陷，可見絨毛樣組織和機化的暗紅色組織，雙側(cè)輸卵管開口可見，電切困難，局部透光試驗陽性。再轉(zhuǎn)行腹腔鏡，切開子宮前壁下段瘢痕處，見妊娠組織向切口兩側(cè)侵蝕，清除殘留病灶