危重癥患者評(píng)估與系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)

危重癥患者評(píng)估與系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)主要內(nèi)容一、病情危重程度的評(píng)估二、意識(shí)障礙的評(píng)估（一）昏迷的評(píng)估（二）譫妄的評(píng)估三、疼痛的評(píng)估四、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估五、鎮(zhèn)靜的評(píng)估六、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（一）深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（二）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一危重癥患者評(píng)估一、病情危重程度的評(píng)估針對(duì)危重患者病情危重程度的評(píng)估工具有：APACHE-Ⅱ疾病程度評(píng)分法TISSMPM器官功能障礙邏輯性評(píng)價(jià)系統(tǒng)MEWSAPACHE-Ⅱ作為重癥患者病情分類(lèi)和預(yù)后的預(yù)測(cè)系統(tǒng)普遍應(yīng)用于ICU，由急性生理評(píng)分(APS)、慢性健康狀況(CHS)及年齡評(píng)分三個(gè)部分組成，評(píng)分范圍為0～71分，得分越高，患者病情危重程度越重。APACHE-Ⅱ能夠全面地反映危重患者的病情，評(píng)估指標(biāo)客觀，較少受主觀因素干擾；同時(shí)適于動(dòng)態(tài)觀察，有助于及時(shí)掌握患者病情的發(fā)展趨勢(shì)。對(duì)象是新入ICU的患者入ICU24h內(nèi)進(jìn)行同一患者先后兩次入ICU每次都需要評(píng)定入院轉(zhuǎn)入的患者都需要評(píng)定二、意識(shí)障礙的評(píng)估（一）昏迷的評(píng)估

ICU最常使用的昏迷評(píng)估方法為格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgowcomascale，GCS)

其評(píng)估內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)能力、語(yǔ)言能力與睜眼能力?？偡譃?5分，分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好。13～14分為輕度障礙，9～12分為中度障礙，3～8分為重度障礙（昏迷狀態(tài)）。（二）譫妄的評(píng)估

ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(confusionassessmentmethodfortheICU，CAM-ICU)是ICU成年患者譫妄監(jiān)測(cè)最有效和可靠的工具。該量表在臨床上被醫(yī)護(hù)人員廣泛使用，被認(rèn)為是診斷ICU譫妄最合適的評(píng)估工具之一，具有快速、方便、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。ICU患者的疼痛評(píng)估推薦使用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（criticalcarepainobservationtool，CPOT）三、疼痛的評(píng)估CPOT：面部表情、身體動(dòng)作、肌肉緊張度、呼吸機(jī)順應(yīng)性或發(fā)聲等4個(gè)條目，其中“呼吸機(jī)順應(yīng)性”和“發(fā)聲”分別用于氣管插管和非氣管插管患者。每個(gè)條目以0～2分計(jì)分，總評(píng)分為0～8分。分值越高，患者的疼痛程度越高。ICU患者的疼痛評(píng)估1、臉部肌肉和表情：臉部肌肉放松0分臉部肌肉緊張、皺眉、臉部肌肉扭曲1分經(jīng)?；蛞恢卑櫭?、咬緊牙床2分2、休息安靜、表情安詳，肢體活動(dòng)正常0分偶爾有些休息不好，并改變體位1分經(jīng)常休息不好，頻繁改變體位，如改變四肢和頭部體位2分四、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ICU患者推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具為危重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（NUTRIC評(píng)分）。NUTRIC評(píng)分：是專(zhuān)門(mén)針對(duì)ICU危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)分系統(tǒng)。該評(píng)分選擇了與患者營(yíng)養(yǎng)狀況和疾病狀況相關(guān)的幾項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，可較好地區(qū)分更可能從積極的營(yíng)養(yǎng)支持治療中獲益的重癥患者。當(dāng)NUTRIC評(píng)分≥5分時(shí)，說(shuō)明患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。五、鎮(zhèn)靜的評(píng)估ICU常用的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具有Ramsay評(píng)分、Richmond煩躁－鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmondagitationsedationscale，RASS)等。推薦RASS，RASS是目前評(píng)估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度最有效和可靠的評(píng)估工具之一。RASS的評(píng)分范圍為－5～＋4分，最佳鎮(zhèn)靜目標(biāo)為－2～0分，即淺鎮(zhèn)靜。六、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（一）深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（二）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估六、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（一）深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估目前，我國(guó)普遍使用的是VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Caprini模型）及預(yù)防方案。每個(gè)危險(xiǎn)因素的權(quán)重取決于引起血栓事件的可能性。如癌癥的評(píng)分是3分，臥床的評(píng)分是1分，前者比后者更容易引起血栓。?*只能選擇一個(gè)手術(shù)因素。干預(yù)方案：0～1分：低危；盡早活動(dòng)+物理預(yù)防；2分：中危；藥物預(yù)防+物理預(yù)防；3～

4分：高危；藥物預(yù)防+物理預(yù)防；≥5分：極高危；藥物預(yù)防+物理預(yù)防，不能單用物理預(yù)防；>9分：有肺栓塞危險(xiǎn)；>11分：有易栓癥危險(xiǎn)。六、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（二）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ICU常用的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具有：Braden量表、Cubbin和Jackson量表、Norton量表、Waterlow量表。其中，Waterlow評(píng)估量表對(duì)危重患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估特異性最高，適用于危重患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。當(dāng)評(píng)分>10分，則說(shuō)明患者存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，建議采取壓瘡預(yù)防措施。二心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)分類(lèi)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)

相關(guān)概念無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)（noninvasivemonitoring）：是應(yīng)用非機(jī)械性損傷的方法來(lái)獲得各種心血管系統(tǒng)的功能指標(biāo)，使用時(shí)安全方便，病人易于接受，目前已被廣泛應(yīng)用于各種急危重癥或生命體征不平穩(wěn)的病人。有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（invasivemonitoring）：是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)探頭至心臟或血管腔內(nèi)，以精準(zhǔn)測(cè)定心血管系統(tǒng)的各項(xiàng)生理功能。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（hemodynamicmonitoring）：是指根據(jù)物理學(xué)定律，結(jié)合病理和生理學(xué)概念，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)規(guī)律進(jìn)行定量、動(dòng)態(tài)、連續(xù)地測(cè)量和分析，得到的數(shù)據(jù)不僅為危重病人提供診斷資料，而且能及時(shí)反映病人的治療效果，從而使病人得到及時(shí)、正確而合理的救治。

一、無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)（一）無(wú)創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1．無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)自動(dòng)間斷測(cè)壓法（NIBP）自動(dòng)連續(xù)測(cè)壓法2．無(wú)創(chuàng)心排出量監(jiān)測(cè)胸腔生物阻抗法（TEB）多普勒心排出量監(jiān)測(cè)

一、無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)（二）心電圖監(jiān)測(cè)1．意義持續(xù)觀察心電活動(dòng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律變化，監(jiān)測(cè)有無(wú)心律失常觀察心電波形變化，診斷心肌損害、心肌缺血及電解質(zhì)紊亂監(jiān)測(cè)藥物對(duì)心臟的影響，并作為指導(dǎo)用藥的依據(jù)判斷起搏器的功能2．分類(lèi)12導(dǎo)聯(lián)或18導(dǎo)聯(lián)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖心電示波監(jiān)測(cè)3．電極置放標(biāo)準(zhǔn)心電導(dǎo)聯(lián)電極的置放標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)雙電極導(dǎo)聯(lián)，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)為左上肢（+），右上肢（－）；Ⅱ?qū)?lián)為左下肢（+），右上肢（－）；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)為左下肢（+），左上肢（－）。加壓肢體導(dǎo)聯(lián)單極導(dǎo)聯(lián)，aVR、aVL與aVF導(dǎo)聯(lián)探查電極分別置于右腕部、左腕部及左足部。胸前導(dǎo)聯(lián)單極導(dǎo)聯(lián)，V1電極于胸骨右緣第四肋間，V2置于胸骨左緣第四肋間，V4于左側(cè)鎖骨中線與第五肋間相交處，V3于V2與V4的中點(diǎn)，V5于左側(cè)腋前線與V4同一水平，V6于左腋中線與V4、V5同一水平，V7于左腋后線與第5肋間相交處，V8于左肩胛線與第5肋間相交處，V9于第5肋間同水平脊柱左緣，V4R于右鎖骨中線與第5肋間相交處，V3R在V1與V4R的中點(diǎn)，V5R于右腋后線與第5肋間相交處。監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)電極置放綜合Ⅰ導(dǎo)聯(lián)左鎖骨中點(diǎn)下緣（+），右鎖骨中點(diǎn)下緣（－），無(wú)關(guān)電極置于劍突右側(cè)，其心電圖波形類(lèi)似Ⅰ導(dǎo)聯(lián)。綜合Ⅱ?qū)?lián)左腋前線第四肋間（+），右鎖骨中點(diǎn)下緣（－），無(wú)關(guān)電極置于劍下偏右，其心電圖振幅較大，心電圖波形近似V5導(dǎo)聯(lián)。CM導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)正極負(fù)極無(wú)關(guān)電極ⅠⅡⅢ左上肢（LA）左下肢（LF）左下肢（LF）右上肢（RA）右上肢（RA）左上肢（LA）左下肢（LF）左上肢（LA）右上肢（RA）十二導(dǎo)心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)由右上肢到右下肢、順時(shí)針?lè)謩e連接紅

黃

綠

黑肢體導(dǎo)聯(lián)V1：胸骨右緣第四肋間V2：胸骨左緣第四肋間V3：位于V2-V4連線中點(diǎn)V4：位于左鎖骨中線第五肋間V5：左腋前線第五肋間與V4平行V6：左腋中線第五肋間與V4、V5平行

二、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（一）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)（invasivearterialbloodpressuremonitoring）是動(dòng)脈穿刺置管后通過(guò)壓力測(cè)量?jī)x進(jìn)行實(shí)時(shí)的動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓，能夠準(zhǔn)確反映每個(gè)心動(dòng)周期動(dòng)脈收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓的變化數(shù)值與波形，是一種常用有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法。

二、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（二）中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）監(jiān)測(cè)是指監(jiān)測(cè)胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力，嚴(yán)格地說(shuō)是指腔靜脈與右心房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。臨床意義：正常值：5~12cmH2O，小于2~5cmH2O表示右心房充盈不良或血容量不足；大于15~20cmH2O表示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。測(cè)壓途徑：右頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈和股靜脈等。測(cè)壓方法：包括壓力測(cè)量?jī)x法和簡(jiǎn)易CVP測(cè)壓兩種方法。

二、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（三）Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)（漂浮導(dǎo)管）原理：心室舒張期末，主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣均關(guān)閉，而二尖瓣開(kāi)放，在肺動(dòng)脈瓣與主動(dòng)脈瓣間可視為一個(gè)密閉的液體腔，如血管阻力正常，則LVEDP≈左心房壓（LAP）≈肺動(dòng)脈舒張壓（PADP）≈PAWP。測(cè)量指標(biāo)：除PAWP外，可測(cè)RAP、RVP和PAP等參數(shù)指標(biāo)，并可采用熱稀釋法進(jìn)行有創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)。（四）脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PiCCO）原理：利用經(jīng)肺溫度稀釋法與動(dòng)脈搏動(dòng)曲線分析技術(shù)結(jié)合。測(cè)量指標(biāo)：胸腔內(nèi)血容量（ITBV）、血管外肺水（EVLW）、脈搏連續(xù)心輸出量（PCCO）、每搏量（SV）及動(dòng)脈壓力（AP）等指標(biāo)。利用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)，進(jìn)一步的測(cè)量血液動(dòng)力監(jiān)測(cè)和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管。該監(jiān)測(cè)儀采用熱稀釋方法測(cè)量單次的心輸出量(CO)，并通過(guò)分析動(dòng)脈壓力波型曲線下面積來(lái)獲得連續(xù)的心輸出量(PCCO)。同時(shí)可計(jì)算胸內(nèi)血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)，ITBV已被許多學(xué)者證明是一項(xiàng)可重復(fù)、敏感、且比肺動(dòng)脈阻塞壓(PAOP)、右心室舒張末期壓(RVEDV)、中心靜壓(CVP)更能準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)。三呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)一、呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)呼吸頻率呼吸幅度、節(jié)律及呼吸周期的吸呼比率呼吸節(jié)律呼吸周期的吸呼比率常見(jiàn)的異常呼吸類(lèi)型潮氣量（tidalvolume，VT）：是指在平靜呼吸時(shí)，一次吸入或呼出的氣體量，可用肺功能監(jiān)測(cè)儀或肺量?jī)x直接測(cè)定。分鐘通氣量（minuteventilation，MV或VE）：是指在靜息狀態(tài)下每分鐘呼出或吸入的氣體量。生理無(wú)效腔容積（volumeofphysiologicaldeadspace，VD）：是解剖無(wú)效腔（anatomicaldeadspace）與肺泡無(wú)效腔（alveolardeadspace）的容積之和。肺泡通氣量（alveolarventilation，VA）：是指在靜息狀態(tài)下每分鐘吸入氣量中能到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量。二、呼吸容量監(jiān)測(cè)三、呼氣末CO2監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)內(nèi)容呼氣末CO2分壓（pressureofend-tidalCO2，PETCO2）呼氣末CO2濃度（concentrationofendtidalCO2，CETCO2）呼出氣體CO2波形及其趨勢(shì)圖監(jiān)測(cè)臨床意義判斷通氣功能反映循環(huán)功能判斷人工氣道的位置與通暢情況呼氣末CO2分壓

呼氣末CO2濃度或分壓（ETCO2)的監(jiān)測(cè)可反映肺通氣，還可反映肺血流。在無(wú)明顯心肺疾患且V/Q（通氣與血流灌注）比值正常時(shí)。ETCO2可反映PaCO2（動(dòng)脈血二氧化碳）,正常ETCO2為5%相當(dāng)于5KPa(38mmHg)。四、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)原理氧合血紅蛋白與游離血紅蛋白吸收不同波長(zhǎng)光線監(jiān)測(cè)方法耳夾法指夾法臨床意義SpO2正常值為96%~100%SpO2＜90%時(shí)常提示有低氧血癥五、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸壓力監(jiān)測(cè)氣道阻力監(jiān)測(cè)順應(yīng)性監(jiān)測(cè)六、動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓（PaO2）：正常80～100mmHg動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）：正常值為96%～100%動(dòng)脈血氧含量（CTO2）：正常值為16～20ml/dl動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）：正常值為35～45mmHg二氧化碳總量（T-CO2）：正常值為28～35mmol/L四

神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)體征動(dòng)態(tài)檢查顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓正常范圍在(70-180mmH2O)腦電圖監(jiān)測(cè)腦血流監(jiān)測(cè)腦氧供需平衡監(jiān)測(cè)一、神經(jīng)系統(tǒng)體征動(dòng)態(tài)檢查意識(shí)狀態(tài)眼部體征神經(jīng)反射體位與肌張力運(yùn)動(dòng)功能二、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓增高ICP超過(guò)200mmH2O稱(chēng)為顱內(nèi)壓增高影響因素PaCO2PaO2血壓CVP其他三、腦電圖監(jiān)測(cè)正常人的腦電圖波在危重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用腦缺血缺氧的監(jiān)測(cè)昏迷病人的監(jiān)測(cè)四、腦血流監(jiān)測(cè)經(jīng)顱多普勒超聲激光多普勒流量計(jì)正電子發(fā)射斷層掃描同位素清除法五、腦氧供需平衡監(jiān)測(cè)頸內(nèi)靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)主要反映整個(gè)腦組織的氧供需平衡狀況近紅外線腦氧飽和度儀監(jiān)測(cè)主要反映局部腦組織氧供需平衡狀況五

泌尿系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)一、尿液監(jiān)測(cè)尿量尿比重尿滲透壓尿常規(guī)檢查二、血生化監(jiān)測(cè)血肌酐（serumcreatinine，Scr）正常值是88.4～176.8μmol/L（1～2mg/dl）血尿素氮（bloodureanitrogen，BUN）正常值為3.2～7.1mmol/L（8～20g/dl）內(nèi)生肌酐清除率（endogenouscreatinineclearancerate，Ccr）正常值為80～120ml/min六消化系統(tǒng)道功能監(jiān)測(cè)

（一）臨床癥狀監(jiān)測(cè)1．精神癥狀與意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能失代償時(shí)因代謝異常引發(fā)肝性腦病，患者會(huì)有精神癥狀及意識(shí)障礙的表現(xiàn)。監(jiān)測(cè)精神癥狀