妊娠期視網(wǎng)膜脫離的病例討論

妊娠期視網(wǎng)膜脫離匯報(bào)人：岳文清匯報(bào)時(shí)間：2020.062020年第二季度病例匯報(bào)一、病例匯報(bào)01患者基本情況基本信息：41床汪XX，女，31歲主訴：右眼視物模糊、變形50余天，加重6天。既往史：“近視”10年余；10余年前因“卵巢囊腫“行手術(shù)治療；孕19周；右眼外傷后5年余。現(xiàn)病史：50余天前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右眼視物模糊、視物變形，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“右眼黃斑水腫”；6天前右眼突然視物不見，于當(dāng)?shù)卦\斷為“右眼視網(wǎng)膜脫離”。生命體征：T：36.3℃P：108次/分R：24次/分BP：110/59mmHg疼痛：0分，無痛02入院五大評估跌倒/墜床評分：主觀高危壓瘡評分：23分，無風(fēng)險(xiǎn)自理能力評分：75分，輕度依賴VTE評分：1分，低風(fēng)險(xiǎn)疼痛評分：0分，無痛03?？茩z查ODOS視力裸眼HM/眼前裸眼1.0矯正不提高矯正不提高眼壓15mmHg15mmHg淚器上下淚小點(diǎn)位置正常，淚道沖洗，通暢入咽結(jié)膜無充血水腫，結(jié)膜囊清潔鞏膜、角膜鞏膜無壓痛，角膜透明前房前房中深，房水清虹膜紋理清，無前后粘連03?？茩z查ODOS瞳孔藥物性瞳孔散大，直徑約7mm瞳孔圓形，約2.5mm大小，光反射+晶狀體晶狀體無明顯混濁玻璃體混濁眼底視網(wǎng)膜高度隆起，呈泡狀，顳上方可見巨大視網(wǎng)膜裂孔視盤色潤界清，視網(wǎng)膜在位，未見明顯出血滲出03眼部解剖眼球壁最內(nèi)層：視網(wǎng)膜中間層：脈絡(luò)膜最外層：鞏膜視網(wǎng)膜正常為一層透明薄膜，因脈絡(luò)膜和色素上皮細(xì)胞的關(guān)系，使眼底呈均勻的橘紅色。03結(jié)果解讀視盤視杯黃斑中心凹LROD04輔助檢查凝血常規(guī)：D-二聚體：0.86mg/L，

正常值（0-0.55mg/L）心電圖：竇性心律，未見明顯異常。胎兒常規(guī)+臍血流超聲：05鑒別診斷牽拉性視網(wǎng)膜脫離：增殖性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管病變并發(fā)玻璃體積血及眼外傷發(fā)生纖維增生膜，進(jìn)而造成牽拉性視網(wǎng)膜脫離，本患者檢查未見明顯增生牽拉，可以排除。05診斷右眼視網(wǎng)膜脫離（RD）雙眼屈光不正孕19周雙眼玻璃體混濁卵巢囊腫術(shù)后06診療經(jīng)過入院首日完善常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、孕期胎兒及臍血流監(jiān)測，行常規(guī)消炎眼藥水滴眼治療診斷明確，患者右眼底視網(wǎng)膜高度隆起，呈泡狀，顳上方可見巨大視網(wǎng)膜裂孔。擇期手術(shù)入院第二天入院第三天行疾病鑒別，明確診斷，完善眼科?？茩z查，調(diào)整診療計(jì)劃為保證手術(shù)順利、安全進(jìn)行，請產(chǎn)科會(huì)診，行保胎治療入院第四天1片，BID，1周06診療經(jīng)過入院第五天手術(shù)日局麻下行右眼玻璃體切+硅油植入術(shù)入院第六天入院第九天出院“俯臥位”、測光感查右眼視網(wǎng)膜在位，硅油填充，視力有提高，滴眼藥水繼續(xù)治療患者住院期間無并發(fā)癥發(fā)生，給予出院指導(dǎo)，繼續(xù)點(diǎn)眼治療，預(yù)約門診復(fù)查Q2HQN跌倒/墜床評分：主觀高危壓瘡評分：20分，輕度風(fēng)險(xiǎn)自理能力評分：60分，中度依賴VTE評分：2分，中風(fēng)險(xiǎn)疼痛評分：1分，輕度疼痛跌倒/墜床評分：主觀高危壓瘡評分：20分，輕度風(fēng)險(xiǎn)自理能力評分：75分，輕度依賴VTE評分：1分，低風(fēng)險(xiǎn)疼痛評分：0分，輕度疼痛術(shù)后一天07出院情況患者通過手術(shù)治療硅油填充，使得脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位，術(shù)后“俯臥位“加固了視網(wǎng)膜的恢復(fù)。術(shù)后視力提高立竿見影?；颊唠m在孕期給手術(shù)增加了風(fēng)險(xiǎn)性，但術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥，且妊娠狀態(tài)良好。患者對治療效果很滿意，遵醫(yī)囑繼續(xù)點(diǎn)眼，一周后門診復(fù)查。二、妊娠期視網(wǎng)膜脫離目錄010203概念病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)04輔助檢查05診斷與鑒別06治療與護(hù)理01概念視網(wǎng)膜脫離（RD）：指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮的分離?！窨自葱砸暰W(wǎng)膜脫離●牽拉性視網(wǎng)膜脫離●滲出性視網(wǎng)膜脫離01概念—視網(wǎng)膜組織學(xué)結(jié)構(gòu)內(nèi)界膜神經(jīng)纖維層外叢狀層外顆粒層外界膜桿錐細(xì)胞層色素上皮層節(jié)細(xì)胞層內(nèi)叢狀層內(nèi)顆粒層第三神經(jīng)元第二神經(jīng)元第一神經(jīng)元由視杯內(nèi)層分化而來由視杯外層分化而來二者間黏合不緊密，是其易于發(fā)生分離的解剖基礎(chǔ)。02病因及發(fā)病機(jī)制●牽拉性視網(wǎng)膜脫離（TRD）指由于原發(fā)病所致玻璃體內(nèi)及玻璃體視網(wǎng)膜交界面出現(xiàn)纖維增生膜，在牽拉作用下致視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜受牽拉處也可產(chǎn)生牽拉性視網(wǎng)膜裂孔，形成牽拉并孔源性網(wǎng)脫。易發(fā)生于增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管病變并發(fā)玻璃體積血、眼外傷等。02病因及發(fā)病機(jī)制●滲出性視網(wǎng)膜脫離（ERD）分為兩種：漿液性視網(wǎng)膜脫離和出血性視網(wǎng)膜脫離；均無視網(wǎng)膜裂孔。前者易發(fā)于原田病、葡萄膜炎、后鞏膜炎、葡萄膜滲漏綜合征、惡性高血壓、妊娠高血壓綜合征、脈絡(luò)膜腫瘤等。后者易發(fā)于濕性ARMD，眼外傷。02病因及發(fā)病機(jī)制●孔源性視網(wǎng)膜脫離（RRD）指視網(wǎng)膜由于自身發(fā)生變性萎縮，形成萎縮圓孔，從而眼內(nèi)液體通過破孔進(jìn)入視網(wǎng)膜下，引起視網(wǎng)膜脫離。易發(fā)生于老年人、高度近視、無晶體眼、人工晶體眼、眼外傷等。02病因及發(fā)病機(jī)制●孔源性視網(wǎng)膜脫離（RRD）易發(fā)的兩大要素：1.視網(wǎng)膜裂孔形成；2.玻璃體牽拉與液化裂孔形成的因素主要有：①視網(wǎng)膜變性萎縮；②玻璃體后脫離及牽拉。①變性常位于視網(wǎng)膜周邊部，變性的視網(wǎng)膜可形成萎縮圓孔，如無牽拉可不引起網(wǎng)脫。②玻璃體液化與后脫離對附著部位視網(wǎng)膜的反復(fù)牽拉，易形成馬蹄形裂孔。03臨床表現(xiàn)●RRD①閃光感②幕樣黑影遮擋③飛蚊癥④視力障礙03臨床表現(xiàn)●RRD①閃光感由于視網(wǎng)膜受牽拉，所以患者感覺有閃光，多是向某方向注視時(shí)才出現(xiàn)，可能是視網(wǎng)膜脫離的先兆。03臨床表現(xiàn)●RRD②幕樣黑影遮擋視網(wǎng)膜脫離相對應(yīng)的視野內(nèi)會(huì)出現(xiàn)幕狀黑影遮擋，隨視網(wǎng)膜脫離的擴(kuò)大，黑影呈幕狀逐漸擴(kuò)大。遮擋區(qū)域與RD區(qū)對應(yīng)。03臨床表現(xiàn)●RRD③飛蚊癥眼前有黑影飄動(dòng)，黑影呈煙霧狀、細(xì)點(diǎn)狀、片狀或不規(guī)則環(huán)形等，形狀常變換，很似眼前有小蟲飛舞。03臨床表現(xiàn)●RRD④視力障礙視力減退前也常有視物變形，眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)有物象震顫的感覺。RD累及黃斑時(shí)視力明顯減退。03臨床表現(xiàn)●RRD眼底眼底檢查可見脫離的視網(wǎng)膜呈灰白色隆起，范圍可由局限性至全脫。大范圍的脫離呈波浪狀起伏不平；嚴(yán)重者，視網(wǎng)膜表面增殖，可見固定皺褶。04輔助檢查1.視力檢查2.裂隙燈顯微鏡3.眼壓4.眼底照相5.眼部超聲檢查6.OCT05診斷與鑒別診斷主要依據(jù)眼科?？茩z查，直接通過裂隙燈查看眼底或B超。05診斷與鑒別

孔源性（原發(fā)性）非孔源性（繼發(fā)性）滲出性牽拉性視網(wǎng)膜裂孔90-95%有裂孔無無原發(fā)孔脫離范圍早期到鋸齒緣依靠重力一般不到鋸齒緣視網(wǎng)膜動(dòng)度波動(dòng)的泡，皺褶平滑泡，通常無皺褶繃緊，凸面-牽拉慢性期表現(xiàn)分界線，大囊腫，萎縮通常無分界線玻璃體色素70%無外傷病例玻璃體改變粘連，后脫離，牽拉清晰，除葡萄膜炎玻璃體-視網(wǎng)膜牽拉視網(wǎng)膜下液清亮混濁，隨頭位改變清亮，不改變脈絡(luò)膜包塊無可有無眼內(nèi)壓通常低不定正常06治療原則：盡早封閉裂孔早期：保守治療聯(lián)合激光和冷凍中晚期：手術(shù)治療外路：外墊壓、環(huán)扎、聯(lián)合冷凍內(nèi)路：玻切聯(lián)合眼內(nèi)激光、氣體、硅油病例討論討論一：患者的護(hù)理問題有哪些？討論二：患者怎樣自我監(jiān)測眼壓？討論三：怎樣預(yù)防這類疾病的發(fā)生？討論一：患者的護(hù)理問題有哪些？061.感知障礙：與右眼視力下降有關(guān)1、觀察患者生活自理能力的程度，根據(jù)其自理能力的程度，制定相應(yīng)的防護(hù)措施?；颊呷朐簳r(shí)自理能力為75分，輕度依賴。2、病房內(nèi)應(yīng)光線充足，地面應(yīng)防水、防滑、防止障礙物阻擋患者經(jīng)?；顒?dòng)的區(qū)域。討論一：患者的護(hù)理問題有哪些？061.感知障礙：與右眼視力下降有關(guān)3、病房燈光開關(guān)及呼叫器應(yīng)放在患者能夠觸及的地方。術(shù)后當(dāng)天患者包扎術(shù)眼，角膜水腫，視物障礙，再次給予自理能力評分，為60分，中度依賴。4、囑家屬24小時(shí)陪護(hù)。討論一：患者的護(hù)理問題有哪些？061.感知障礙：與右眼視力下降有關(guān)術(shù)后一天，患眼拆除紗布，視力0.12，自理能力評分75分，輕度依賴。5、床頭鈴放在枕旁可及之處，如無家屬，及時(shí)通知護(hù)士?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生危險(xiǎn)。討論一：患者的護(hù)理問題有哪些？062.疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)1、評估術(shù)后疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間等。手術(shù)當(dāng)天疼痛評分為1分，輕度疼痛，為眼部切口痛。2、向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免疼痛的誘發(fā)因素。3、密切觀察有無心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。討論一：患者的護(hù)理問題有哪些？062.疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)4、指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松等。5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。效果評價(jià)：患者術(shù)后疼痛持續(xù)約3小時(shí)后疼痛明顯減輕，評分為0分。討論一：患者的護(hù)理問題有哪些？063.眼脹：與眼壓升高有關(guān)1、避免情緒激動(dòng)，保持心情舒暢。2、進(jìn)食清淡易消化食物，保持大便通暢，避免便秘。如有便秘通知醫(yī)生及時(shí)處理。3、勿長時(shí)間用眼，多閉目休息，放松眼睛。4、勿用力提重物。討論一：患者的護(hù)理問題有哪些？討論二：患者怎樣自我監(jiān)測眼壓？063.眼脹：與眼壓升高有關(guān)正常為Tn，眼壓高為T+1、2、3，眼壓低為T-1、2、3。

簡單判斷:與自己的嘴唇、鼻頭和額頭觸摸感覺做比較,與觸摸嘴唇的感覺類似屬于正常的眼壓狀態(tài)。教會(huì)患者自己估計(jì)眼壓，如有眼壓異常，及時(shí)通知醫(yī)生。討論二：患者怎樣自我監(jiān)測眼壓？063.眼脹：與眼壓升高有關(guān)患者入院時(shí)眼壓正常，OD、OS均為15mmHg。術(shù)后自訴眼脹，眼壓升高為正常情況。通過休息，術(shù)后兩日內(nèi)，眼壓逐漸正常，OD：17mmHg，OS：15mmHg。討論一：患者的護(hù)理問題有哪些？064.知識缺乏：缺乏網(wǎng)脫相關(guān)疾病知識鼓勵(lì)患者及家屬提出有關(guān)疾病與治療方面的問題，給予解釋說明，介紹有關(guān)眼病的基本知識、治療方法和效果，使患者了解疾病的轉(zhuǎn)歸，以減輕對預(yù)后的擔(dān)憂。討論一：患者的護(hù)理問題有哪些？065.焦慮與恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后和生活質(zhì)量有關(guān)1、幫助患者熟悉病房環(huán)境，減少焦慮緊張情緒。2、主動(dòng)了解和觀察患者的各種需求，及時(shí)給予幫助、滿足其需要。3、指導(dǎo)患者掌握自我調(diào)整的方法，如同病友談心，外出散步，聽廣播、音樂等。4、給患者講解手術(shù)流程，減少患者恐懼感。向患者介紹成功的案例，增強(qiáng)患者信心。討論一：患者的護(hù)理問題有哪些？065.焦慮與恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后和生活質(zhì)量有關(guān)經(jīng)過細(xì)致的講解，患者逐步熟悉環(huán)境，了解手術(shù)流程，不再感到陌生害怕，變得開朗，并能安靜充分休息。情緒得到極大改善。討論一：患者的護(hù)理問題有哪些？066.出血：與眼壓增高致血管裂傷或手術(shù)切口裂傷有關(guān)1、觀察患者術(shù)眼紗布情況，如有滲血、滲液，及時(shí)通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。2、減少劇烈活動(dòng)可散步，慢走等；勿蹦跳，用力，便秘等。3、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止血藥物。討論一：患者的護(hù)理問題有哪些？066.出血：與眼壓增高致血管裂傷或手術(shù)切口裂傷有關(guān)患者術(shù)后睡覺時(shí)，抬高床頭，減少出血?；颊呤中g(shù)當(dāng)天有球結(jié)膜和瞼結(jié)膜輕度充血，住院期間未發(fā)生術(shù)眼出血。討論一：患者的護(hù)理問題有哪些？067.睡眠形態(tài)紊亂:與術(shù)后體位和妊娠子宮增大、胎動(dòng)影響有關(guān)1、引導(dǎo)患者說出睡眠改變的性質(zhì)（入睡困難、早醒、多夢等）分析原因。該患者因擔(dān)心預(yù)后，心理焦慮而入睡困難。2、晚間睡前溫水泡腳或溫水浴，200ml溫?zé)狨r牛奶，使機(jī)體充分放松，促進(jìn)睡眠。討論一：患者的護(hù)理問題有哪些？067.睡眠形態(tài)紊亂:與術(shù)后體位和妊娠子宮增大、胎動(dòng)影響有關(guān)3、提供安靜舒適的睡眠環(huán)境，避免聲音和光線的刺激，減少干擾。4、患者妊娠19周，已能逐漸自覺胎動(dòng)，若胎動(dòng)頻繁，可能導(dǎo)致患者睡眠質(zhì)量下降，可使患者在白天適當(dāng)補(bǔ)覺。討論一：患者的護(hù)理問題有哪些？067.睡眠形態(tài)紊亂:與術(shù)后體位和妊娠子宮增大、胎動(dòng)影響有關(guān)5、患者手術(shù)后需要采取俯臥位，由于妊娠19周，無法達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)俯臥位，只能采取低頭姿勢，睡覺時(shí)左側(cè)臥位。6、必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥。討論一：患者的護(hù)理問題有哪些？067.睡眠形態(tài)紊亂:與術(shù)后體位和妊娠子宮增大、胎動(dòng)影響有關(guān)通過溫水泡腳、疏導(dǎo)情緒、調(diào)整休息時(shí)間和臥位等自我調(diào)節(jié)，未用服藥，患者睡眠有了極大改善，每晚9點(diǎn)左右均能安靜入睡，平均睡眠7小時(shí)。精神狀態(tài)隨之變好，眼睛脹痛減輕。討論一：患者的護(hù)理問題有哪些？061.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與局部組織長期受壓有關(guān)患者硅油填充術(shù)后采取俯臥位或頭低位，至少保持體位3-6個(gè)月，每天保持至少20個(gè)小時(shí)。期間體位與眼位最好保持一致，即俯臥位及頭低坐位時(shí)視線往下看。討論一：患者的護(hù)理問題有哪些？061.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與局部組織長期受壓有關(guān)頭低俯臥位的原理：俯臥位能使視網(wǎng)膜裂孔處于高位，注入的氣體或硅油在裂孔處，借其表面張力使裂孔處網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜粘附，頂壓裂孔，將裂孔封閉。討論一：患者的護(hù)理問題有哪些？061.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與局部組織長期受壓有關(guān)受壓部位：額、耳廓、肘、肩、膝、臀、腳背討論一：患者的護(hù)理問題有哪些？061.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與局部組織長期受壓有關(guān)1、經(jīng)常變換臥位，防止局部受壓。2、觀察受壓部位皮膚色溫，如果溫度高或有壓紅，應(yīng)及時(shí)解除壓迫。3、保持皮膚干燥，勤換洗衣服。4、減少床單和衣服上的碎屑，減輕皮膚與布料的摩擦力和剪切力。討論一：患者的護(hù)理問題有哪些？061.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與局部組織長期受壓有關(guān)5、易壓部位用減壓敷料、棉墊、海綿墊等保護(hù)。6、增加營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生壓瘡。討論一：患者的護(hù)理問題有哪些？062.感染：與妊娠期免疫力低下有關(guān)洗手核對帽怎么放？棄去首滴下結(jié)膜囊內(nèi)2-3厘米多種眼水不混用閉眼2-3分鐘涂眼膏預(yù)防眼內(nèi)炎，要按時(shí)滴眼藥水，此患者手術(shù)屬于內(nèi)眼手術(shù)，術(shù)后滴抗生素和激素類眼水，可樂必妥和百力特等。討論一：患者的護(hù)理問題有哪些？063.有跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)：與患眼視力下降、仰臥位低血壓等有關(guān)患者入院時(shí)右眼視力較差，OD:HM，OS:1.0，手術(shù)當(dāng)天由紗布遮擋術(shù)眼，造成視物障礙，術(shù)后三天角膜水腫，點(diǎn)眼水消炎消腫。加上妊娠期易發(fā)仰臥位低血壓，此均造成患者視物障礙，增加患者受傷的風(fēng)險(xiǎn)?；颊呷朐簳r(shí)跌倒墜床評估為主觀高危。討論一：患者的護(hù)理問題有哪些？063.有跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)：與患眼視力下降、仰臥位低血壓等有關(guān)1.為患者提供安全的活動(dòng)場所。保證充足的照明，室內(nèi)物品擺放有序,地面防水、防滑。2、下床活動(dòng)時(shí)，動(dòng)作宜緩慢，有家屬攙扶。3、教會(huì)患者使用床旁呼叫系統(tǒng)，鼓勵(lì)患者尋求幫助。4、夜間拉起雙側(cè)床欄，護(hù)士加強(qiáng)巡視。討論一：患者的護(hù)理問題有哪些？063.有跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)：與患眼視力下降、仰臥位低血壓等有關(guān)5、指導(dǎo)患者“起床三部曲”，睜眼躺30秒，床邊坐30秒，床邊站30秒，無頭暈不適后再行走，防止低血壓?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生跌倒墜床。討論一：患者的護(hù)理問題有哪些？064.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要：與妊娠期高代謝有關(guān)患者妊娠期間，孕吐反應(yīng)導(dǎo)致胃口不佳，再加上自身高代謝狀態(tài)，易造成營養(yǎng)失調(diào)。鼓勵(lì)患者少量多次進(jìn)食，改掉挑食，飯后多活動(dòng)，增加胃腸消化。遵醫(yī)囑補(bǔ)充鈣劑，防止下肢抽筋麻木。討論一：患者的護(hù)理問題有哪些？065.體液過多患者妊娠期由于血容量增加，血液循環(huán)負(fù)荷增加，體液過多，長時(shí)間站立位或坐位導(dǎo)致下肢水腫。鼓勵(lì)患者白天足