外科學(xué)顱內(nèi)高壓

顱內(nèi)壓增高和腦疝

(IntracranialHypertensionandBrainHernia)

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

神經(jīng)外科

詹仁雅第一節(jié)概述顱內(nèi)壓增高(IncranialHypertension)定義：顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等共有現(xiàn)象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔體積縮小，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa(200mmH2O)以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征。Intracranialhypertensioniselevationofthepressureinthecranium,andICPisabove2.0kPa(200mmH2O),whichcausedbytraumaticbraininjury,braintumor,cerebralhemorrhage,hydrocephalusaswellasintracranialinfection.顱內(nèi)壓的形成顱內(nèi)壓(ICP,intracranialpressure)：是指顱腔內(nèi)容物（腦組織、腦脊液、血液）對(duì)顱腔壁、腦組織等所產(chǎn)生的壓力。Intracranialpressureisthepressureinsidetheskullandthusinthebraintissueandcerebrospinalfluid(CSF),whichisproducedbyintracranialcontents.顱內(nèi)壓的正常值臨床上常以腰椎穿刺或直接腦室穿刺來(lái)測(cè)量。正常顱內(nèi)壓力：成人：0.7～2.0kPa（70～200mmH2O）。兒童：0.5～1.0kPa（50～100mmH2O）。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)裝置(有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)）可進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱腔內(nèi)容物：

1、腦組織：1150～1350cm3,占80％以上；

2、腦脊液總量約150ml,占10％左右；

3、血液量占2％～11％，變動(dòng)較大。顱腔閉合后，顱腔的容積基本上恒定，中國(guó)人約為1400ml。顱腔內(nèi)容物總的體積也是基本保持穩(wěn)定。若腦、腦脊液、血液三者中，有一種的體積增大或增加，其它兩種內(nèi)容物的量則相應(yīng)減少（Monroe-Kellie原理），實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)壓在一定限度內(nèi)，保持正常的平衡狀態(tài)。顱內(nèi)壓增高的原因顱腔內(nèi)容物（腦組織、腦脊液、血液）的體積增加；顱內(nèi)占位性病變使顱內(nèi)空間相對(duì)變?。幌忍煨曰问癸B腔的容積變小。腦積水顱內(nèi)占位狹顱癥影響顱內(nèi)壓增高的因素1年齡；2病變的擴(kuò)張速度；3病變的部位；4伴發(fā)腦水腫的程度；5全身系統(tǒng)性疾病。顱內(nèi)容積/壓力關(guān)系曲線:顱內(nèi)體積增加時(shí),壓力發(fā)生驟增的點(diǎn)稱為臨界點(diǎn);在此一臨界點(diǎn)前,顱內(nèi)對(duì)容積增加尚有代償力,超過臨界點(diǎn)即失代償,顱內(nèi)容積微少的增加,則使顱內(nèi)壓劇增,加重腦移位與腦疝.顱內(nèi)壓增高的后果1.腦血流量的降低，腦缺血甚至腦死亡：腦血流量（CBF）=[平均動(dòng)脈壓（MAP）—顱內(nèi)壓（ICP）]/腦血管阻力（CVR）腦的灌注壓（CPP）=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓正常腦灌注壓為9.3~12kPa(70~90mmHg)顱內(nèi)壓增高的后果2.腦疝；3.腦水腫：血管源性腦水腫、細(xì)胞中毒性腦水腫；4.柯興氏（Cushing’s)反應(yīng)；5.胃腸功能紊亂及消化道出血；6.神經(jīng)性肺水腫。第二節(jié)顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的類型根據(jù)病因可分為：彌漫性顱內(nèi)壓增高；局灶性顱內(nèi)壓增高。根據(jù)病變發(fā)展的快慢可分為：急性顱內(nèi)壓增高；亞急性顱內(nèi)壓增高；慢性顱內(nèi)壓增高。引起顱內(nèi)壓增高的疾病顱腦損傷；顱內(nèi)腫瘤；顱內(nèi)感染；腦血管疾??；腦寄生蟲；先天畸形；引起顱內(nèi)壓增高的疾病顱腦先天性疾??；良性顱內(nèi)壓增高：又稱假腦瘤綜合征，有顱內(nèi)壓增高、視乳頭水腫，但神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)其他陽(yáng)性體征。主要原因可能為顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)阻塞、代謝性疾病、維生素A攝入過多、藥物過敏和病毒感染所引起的中毒性腦病等。腦缺氧。急性硬膜下血腫引起的急性顱內(nèi)壓增高亞急性硬膜下血腫急性硬膜外血腫大腦鐮旁腦膜瘤膠質(zhì)瘤腦炎

腦血管畸形右側(cè)基底節(jié)腦出血腦囊蟲病

腦結(jié)核瘤放射性腦病

腦積水臨床表現(xiàn)頭痛（headache）；嘔吐（Vomit）；視神經(jīng)乳頭水腫（opticpapillaedema）；意識(shí)障礙及生命體征變化；其他癥狀和體征。前三者稱為顱內(nèi)高壓三聯(lián)征診斷病史；體檢；CT；MRI；DSA；頭顱X線攝片；腰椎穿刺。治療原則一般處理；病因治療；降低顱內(nèi)壓治療；激素應(yīng)用；冬眠低溫療法或亞低溫治療；腦脊液體外引流；巴比妥治療；治療原則輔助過度換氣；抗生素治療；癥狀治療。第三節(jié)急性腦疝解剖學(xué)基礎(chǔ)小腦幕；大腦鐮；小腦幕切跡及枕骨大孔處的局部解剖。小腦幕

概念腦疝（BrainHerniation），當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合癥。Brainherniation,isadeadlysyndromethatoccureswhenthebrainshiftsacrossstructureswithintheskull,whichiscausedbypressuredifferencebetweentwopartsoftheskull.病因及分類病因：外傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)膿腫、顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變、醫(yī)源性因素等。分類：小腦幕切跡疝（顳葉疝）、枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）、大腦鐮下疝（扣帶回疝）。病理移位的腦組織推移并壓迫腦干，引進(jìn)繼發(fā)性腦干損害，并使該部位其他血管神經(jīng)受損；同側(cè)大腦腳受擠壓而造成病變對(duì)側(cè)偏癱，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受擠壓產(chǎn)生癥狀；移位的鉤回、海馬回可將大腦后動(dòng)脈擠壓于小腦幕切跡上致枕葉皮層缺血、壞死；小腦幕切跡及枕骨大孔被堵塞使腦脊液循環(huán)受阻，加速了顱內(nèi)壓的增高，從而造成惡性循環(huán)，使病情迅速惡化。臨床表現(xiàn)小腦幕切跡疝顱內(nèi)壓增高的癥狀意識(shí)改變瞳孔改變運(yùn)動(dòng)障礙生命體征紊亂枕骨大孔疝枕骨大孔疝因涉及到延髓生命中樞，病人在沒有發(fā)生疝嵌頓前就可死亡。初期因疝出組織可以牽壓頸脊神經(jīng)根引起后頸部疼痛，頸硬及局部壓痛。意識(shí)改變出現(xiàn)較晚，沒有瞳孔變化而突然呼吸停止，昏迷而死亡。枕骨大孔疝與小腦幕切跡疝的不同點(diǎn)生命體征中呼吸和循環(huán)障礙出現(xiàn)較早，而瞳孔變化和意識(shí)障礙在晚期才出現(xiàn)；而小腦幕切跡疝則與此不同，瞳孔改變和意識(shí)障礙出現(xiàn)較早，延髓生命中樞功能受累表現(xiàn)出現(xiàn)在后。大腦鐮下疝病側(cè)大腦半球