深靜脈置管護理幻燈片

中心靜脈通路的建立與護理ICU深靜脈置管護理1_1目標(biāo)1、能正確陳述鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈的解剖位置2、能正確陳述中心靜脈置管的分類，中心靜脈導(dǎo)管的種類1、留置中心靜脈導(dǎo)管物品準(zhǔn)備2、能說明中心靜脈置管時、后發(fā)生并發(fā)癥的預(yù)防1、能正確實施中心靜脈置管護理操作（PICC)2、能正確實施中心靜脈置管后的護理，預(yù)防各類并發(fā)癥，保證輸液及液體治療順利進行.理解運用識記深靜脈置管護理1_1中心靜脈系指？

深靜脈置管護理1_1●概述中心靜脈置管系指上、下腔靜脈，經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利路途。

是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。深靜脈置管護理1_1中心靜脈導(dǎo)管分類隧道式輸液港的植入經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC)無隧道式深靜脈置管護理1_1監(jiān)測

心導(dǎo)管檢查明確診斷Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測

危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測深靜脈置管護理1_1適應(yīng)證

外周靜脈穿刺困難

長期輸液治療

大量、快速擴容通道胃腸外營養(yǎng)治療等

藥物治療（化療、高滲、刺激性）血液透析、血漿置換術(shù)深靜脈置管護理1_1適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的大手術(shù)深靜脈置管護理1_1急救

放置起搏器電極急救用藥深靜脈置管護理1_1禁忌癥（相對）廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成

凝血功能障礙穿刺局部有感染不合作，燥動不安病人深靜脈置管護理1_1優(yōu)點導(dǎo)管彈性好輸液種類廣泛深靜脈置管由于保留時間長在胃腸外高價營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測、危重病人搶救等方面已廣泛應(yīng)用并逐步擴大，取得了較好的效果。深靜脈置管護理1_1評估穿刺部位及靜脈靜脈應(yīng)該是相對柔軟而充盈觀察和判斷靜脈的直徑了解患者的病史,并簽訂同意書深靜脈置管護理1_1導(dǎo)管的選擇治療時應(yīng)盡可能選擇病人合適的導(dǎo)管，對靜脈刺激性小，并能滿足治療的需要應(yīng)選擇較軟的，對靜脈刺激相對較輕的導(dǎo)管深靜脈置管護理1_1中心靜脈穿刺置管操作方法經(jīng)鎖骨下途徑的鎖骨下靜脈穿刺經(jīng)鎖骨上途徑的鎖骨下靜脈穿刺經(jīng)頸內(nèi)或頸外靜脈途徑穿刺經(jīng)肘窩貴要靜脈途徑穿刺

深靜脈置管護理1_1深靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈置管護理1_1穿刺置管途徑鎖骨上、下靜脈頸內(nèi)、外靜脈貴要、股靜脈右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈深靜脈置管護理1_1經(jīng)鎖骨下途徑的鎖骨下靜脈置管優(yōu)點此處較為平坦易于固定、清潔、更換不影響患者活動利于置管后護理相對安全深靜脈置管護理1_1深靜脈置管護理1_1深靜脈置管護理1_1深靜脈置管護理1_1深靜脈置管護理1_1深靜脈置管護理1_1

選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV

RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)無胸導(dǎo)管深靜脈置管護理1_1深靜脈置管護理1_1●操作方法物品準(zhǔn)備

消毒包：安爾碘、無菌手套、消毒用品、注射器、3M無菌敷料貼、生理鹽水、局麻藥

按需可備好急救藥物（如利多卡因、付腎等）深靜脈套管單腔雙腔三腔深靜脈置管護理1_1體位、步驟

去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°

股靜脈穿刺側(cè)大腿外展、外旋30~45°消毒、鋪巾局麻定位

1％procaineor1%lidocaine3~4ml

試穿，探明位置、方位和深度深靜脈置管護理1_1股靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈置管護理1_1股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功深靜脈置管護理1_1深靜脈置管護理1_1插管時的并發(fā)癥肺與胸膜的損傷動脈及靜脈損傷神經(jīng)損傷胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞導(dǎo)管栓子導(dǎo)管位置異常心臟并發(fā)癥深靜脈置管護理1_1導(dǎo)管感染后導(dǎo)致敗血癥可導(dǎo)致死亡深靜脈置管護理1_1靜脈血栓形成空氣栓塞留置期間并發(fā)癥深靜脈置管護理1_1●并發(fā)癥~血胸

誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈，

4.5~23%

原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)，吡鄰關(guān)系不清深靜脈置管護理1_1處理：立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎深靜脈置管護理1_1氣胸

常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.5~5%

原因：操作技術(shù)不熟練；病人不配合，煩燥不安胸廓畸形，胸膜有粘連深靜脈置管護理1_1表現(xiàn)：一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診。處理：胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療深靜脈置管護理1_1氣栓：少見，但可致命原因：穿刺置管過程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%100ml空氣即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec

深靜脈置管護理1_1表現(xiàn)：

突發(fā)呼吸困難右室流出道阻塞，SPO2下降，缺血、缺氧診斷：應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗心包填塞區(qū)別心尖部可聞及水輪樣雜音超聲波檢查有助于診斷深靜脈置管護理1_1

預(yù)防：

選用質(zhì)軟，硬度適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管置管不宜過深(12~14cm)，管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜，防止導(dǎo)管移動，固定好；注意觀察導(dǎo)管回血情況，當(dāng)測壓水平面不隨呼吸波動或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等心律失常時，應(yīng)警惕導(dǎo)管移位。深靜脈置管護理1_1感染：由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.01~27.3%。最近相關(guān)機構(gòu)的統(tǒng)計：美國176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關(guān)，此感染發(fā)生率2％~10%。深靜脈置管護理1_1原因：

無菌操作技術(shù)病人全身狀況，機體抵抗力導(dǎo)管留置時間及無菌護理局部組織損傷、血腫、感染灶輸液種類：高營養(yǎng)液深靜脈置管護理1_1表現(xiàn)：

出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱

局部壓痛和炎癥反應(yīng)白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診處理：確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細(xì)菌培養(yǎng)，以利于治療深靜脈置管護理1_1預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作，每隔24h更換全套輸液裝置，放置細(xì)菌過濾器，濾孔0.45um導(dǎo)管留置時間不宜過長，2~4W154day穿刺點每日用碘酒消毒，定時更換敷料保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者增強全身機體抵抗力深靜脈置管護理1_1滴速的觀察液體泄漏的觀察

局部、敷料及輸液管、三通等更換

中心靜脈置管后的觀察及護理深靜脈置管護理1_1局部、敷料及輸液管的更換1、無菌操作：保持穿刺點無菌，待干后，以導(dǎo)管穿刺點為中心覆蓋透明敷料，保持敷料清潔、干燥，2、固定：牢固，但不宜過緊，可呈S形，以免引起脫落、或不適3、檢查：每次輸液前后應(yīng)檢查穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、炎性分泌物等表現(xiàn)4、預(yù)防：為減少炎癥的發(fā)生，穿刺點局部可涂抹一些擴張血管的藥物，如硝甘、喜療妥軟膏等。深靜脈置管護理1_1局部、敷料及輸液管的更換5、敷料：穿刺當(dāng)天24小時內(nèi)必須更換第一次，如有滲血、滲液隨時更換，以此為第一次，以后按照醫(yī)囑更換，有報道認(rèn)為最好48小時更換敷料，這樣可減少并發(fā)癥，同時能使藥物順利輸入，更換敷料時，應(yīng)輕柔，去除敷料應(yīng)一手固定導(dǎo)管柄，另一只手由下往上撕去敷料，切勿在去除舊敷料及膠布時誤將導(dǎo)管拔出，常規(guī)消毒，必要時先用丙酮去除局部油脂及遺留在皮膚上的膠布痕跡，并注意觀察固定導(dǎo)線的縫線是否松動、脫落深靜脈置管護理1_1局部、敷料及輸液管的更換6、記錄穿刺時間、更換敷料貼的時間7、輸液器、三通、延長管應(yīng)每天更換，并注意有無回血，確保導(dǎo)管在靜脈8、有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，輸入濃度較高的液體（如三升袋等）應(yīng)前后用生理鹽水沖管，常規(guī)輸血禁止由此輸入（斯皮仁諾）9、導(dǎo)管用無菌包布覆蓋，每天更換，過長防止拖、拉，可適當(dāng)?shù)淖龊霉潭ā７頃r，應(yīng)評估導(dǎo)管的長度。深靜脈置管護理1_1封管液的種類及用量沖洗：每次輸液前用0.9%氯化鈉注射液沖洗導(dǎo)管，6-8h一次，用0.9%氯化鈉注射液5~10ml沖管封管：稀釋肝素鈉溶液，每毫升生理鹽水含10~100u肝素鈉，即1支肝素稀釋于125ml生理鹽水中，用量3~5ml，抗凝可持續(xù)12h以上，輸液完畢后，拔針前將封管液推入2ml,