深靜脈置管護理幻燈片

中心靜脈通路的建立與護理ICU深靜脈置管護理1_1目標1、能正確陳述鎖骨下靜脈、頸內靜脈的解剖位置2、能正確陳述中心靜脈置管的分類，中心靜脈導管的種類1、留置中心靜脈導管物品準備2、能說明中心靜脈置管時、后發(fā)生并發(fā)癥的預防1、能正確實施中心靜脈置管護理操作（PICC)2、能正確實施中心靜脈置管后的護理，預防各類并發(fā)癥，保證輸液及液體治療順利進行.理解運用識記深靜脈置管護理1_1中心靜脈系指？

深靜脈置管護理1_1●概述中心靜脈置管系指上、下腔靜脈，經體表穿刺至相應的靜脈，插入各種導管至大血管腔內或心腔。利用其測定各種生理學參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利路途。

是重癥病房、大手術和救治危重病員不可缺少的手段。深靜脈置管護理1_1中心靜脈導管分類隧道式輸液港的植入經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC)無隧道式深靜脈置管護理1_1監(jiān)測

心導管檢查明確診斷Swan-Ganz導管監(jiān)測

危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測深靜脈置管護理1_1適應證

外周靜脈穿刺困難

長期輸液治療

大量、快速擴容通道胃腸外營養(yǎng)治療等

藥物治療（化療、高滲、刺激性）血液透析、血漿置換術深靜脈置管護理1_1適應癥嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者體外循環(huán)下各種心臟手術估計手術中可能出現(xiàn)血流動力學變化的大手術深靜脈置管護理1_1急救

放置起搏器電極急救用藥深靜脈置管護理1_1禁忌癥（相對）廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成

凝血功能障礙穿刺局部有感染不合作，燥動不安病人深靜脈置管護理1_1優(yōu)點導管彈性好輸液種類廣泛深靜脈置管由于保留時間長在胃腸外高價營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測、危重病人搶救等方面已廣泛應用并逐步擴大，取得了較好的效果。深靜脈置管護理1_1評估穿刺部位及靜脈靜脈應該是相對柔軟而充盈觀察和判斷靜脈的直徑了解患者的病史,并簽訂同意書深靜脈置管護理1_1導管的選擇治療時應盡可能選擇病人合適的導管，對靜脈刺激性小，并能滿足治療的需要應選擇較軟的，對靜脈刺激相對較輕的導管深靜脈置管護理1_1中心靜脈穿刺置管操作方法經鎖骨下途徑的鎖骨下靜脈穿刺經鎖骨上途徑的鎖骨下靜脈穿刺經頸內或頸外靜脈途徑穿刺經肘窩貴要靜脈途徑穿刺

深靜脈置管護理1_1深靜脈穿刺置管術深靜脈置管護理1_1穿刺置管途徑鎖骨上、下靜脈頸內、外靜脈貴要、股靜脈右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈深靜脈置管護理1_1經鎖骨下途徑的鎖骨下靜脈置管優(yōu)點此處較為平坦易于固定、清潔、更換不影響患者活動利于置管后護理相對安全深靜脈置管護理1_1深靜脈置管護理1_1深靜脈置管護理1_1深靜脈置管護理1_1深靜脈置管護理1_1深靜脈置管護理1_1

選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV

RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線右側胸膜頂?shù)陀谧髠扔覀葻o胸導管深靜脈置管護理1_1深靜脈置管護理1_1●操作方法物品準備

消毒包：安爾碘、無菌手套、消毒用品、注射器、3M無菌敷料貼、生理鹽水、局麻藥

按需可備好急救藥物（如利多卡因、付腎等）深靜脈套管單腔雙腔三腔深靜脈置管護理1_1體位、步驟

去枕平臥，頭轉向對側肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°

股靜脈穿刺側大腿外展、外旋30~45°消毒、鋪巾局麻定位

1％procaineor1%lidocaine3~4ml

試穿，探明位置、方位和深度深靜脈置管護理1_1股靜脈穿刺置管術深靜脈置管護理1_1股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內，位于動脈的內側，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功深靜脈置管護理1_1深靜脈置管護理1_1插管時的并發(fā)癥肺與胸膜的損傷動脈及靜脈損傷神經損傷胸導管損傷空氣栓塞導管栓子導管位置異常心臟并發(fā)癥深靜脈置管護理1_1導管感染后導致敗血癥可導致死亡深靜脈置管護理1_1靜脈血栓形成空氣栓塞留置期間并發(fā)癥深靜脈置管護理1_1●并發(fā)癥~血胸

誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈，

4.5~23%

原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結構，吡鄰關系不清深靜脈置管護理1_1處理：立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎深靜脈置管護理1_1氣胸

常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.5~5%

原因：操作技術不熟練；病人不配合，煩燥不安胸廓畸形，胸膜有粘連深靜脈置管護理1_1表現(xiàn)：一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合呼吸困難，同側呼吸音減低，胸透確診。處理：胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療深靜脈置管護理1_1氣栓：少見，但可致命原因：穿刺置管過程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少導管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的71~93%100ml空氣即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec

深靜脈置管護理1_1表現(xiàn)：

突發(fā)呼吸困難右室流出道阻塞，SPO2下降，缺血、缺氧診斷：應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗心包填塞區(qū)別心尖部可聞及水輪樣雜音超聲波檢查有助于診斷深靜脈置管護理1_1

預防：

選用質軟，硬度適當?shù)膶Ч苤霉懿灰诉^深(12~14cm)，管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜，防止導管移動，固定好；注意觀察導管回血情況，當測壓水平面不隨呼吸波動或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等心律失常時，應警惕導管移位。深靜脈置管護理1_1感染：由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.01~27.3%。最近相關機構的統(tǒng)計：美國176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關，此感染發(fā)生率2％~10%。深靜脈置管護理1_1原因：

無菌操作技術病人全身狀況，機體抵抗力導管留置時間及無菌護理局部組織損傷、血腫、感染灶輸液種類：高營養(yǎng)液深靜脈置管護理1_1表現(xiàn)：

出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱

局部壓痛和炎癥反應白細胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診處理：確診后即應拔除導管，并作細菌培養(yǎng)，以利于治療深靜脈置管護理1_1預防：嚴格無菌操作，每隔24h更換全套輸液裝置，放置細菌過濾器，濾孔0.45um導管留置時間不宜過長，2~4W154day穿刺點每日用碘酒消毒，定時更換敷料保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者增強全身機體抵抗力深靜脈置管護理1_1滴速的觀察液體泄漏的觀察

局部、敷料及輸液管、三通等更換

中心靜脈置管后的觀察及護理深靜脈置管護理1_1局部、敷料及輸液管的更換1、無菌操作：保持穿刺點無菌，待干后，以導管穿刺點為中心覆蓋透明敷料，保持敷料清潔、干燥，2、固定：牢固，但不宜過緊，可呈S形，以免引起脫落、或不適3、檢查：每次輸液前后應檢查穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、炎性分泌物等表現(xiàn)4、預防：為減少炎癥的發(fā)生，穿刺點局部可涂抹一些擴張血管的藥物，如硝甘、喜療妥軟膏等。深靜脈置管護理1_1局部、敷料及輸液管的更換5、敷料：穿刺當天24小時內必須更換第一次，如有滲血、滲液隨時更換，以此為第一次，以后按照醫(yī)囑更換，有報道認為最好48小時更換敷料，這樣可減少并發(fā)癥，同時能使藥物順利輸入，更換敷料時，應輕柔，去除敷料應一手固定導管柄，另一只手由下往上撕去敷料，切勿在去除舊敷料及膠布時誤將導管拔出，常規(guī)消毒，必要時先用丙酮去除局部油脂及遺留在皮膚上的膠布痕跡，并注意觀察固定導線的縫線是否松動、脫落深靜脈置管護理1_1局部、敷料及輸液管的更換6、記錄穿刺時間、更換敷料貼的時間7、輸液器、三通、延長管應每天更換，并注意有無回血，確保導管在靜脈8、有條件者應使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導管敗血癥的發(fā)生，輸入濃度較高的液體（如三升袋等）應前后用生理鹽水沖管，常規(guī)輸血禁止由此輸入（斯皮仁諾）9、導管用無菌包布覆蓋，每天更換，過長防止拖、拉，可適當?shù)淖龊霉潭?。翻身時，應評估導管的長度。深靜脈置管護理1_1封管液的種類及用量沖洗：每次輸液前用0.9%氯化鈉注射液沖洗導管，6-8h一次，用0.9%氯化鈉注射液5~10ml沖管封管：稀釋肝素鈉溶液，每毫升生理鹽水含10~100u肝素鈉，即1支肝素稀釋于125ml生理鹽水中，用量3~5ml，抗凝可持續(xù)12h以上，輸液完畢后，拔針前將封管液推入2ml,