慢性腎衰竭病人教學(xué)查房

慢性腎衰竭病人教學(xué)查房（優(yōu)選）慢性腎衰竭病人教學(xué)查房一、該患者的初步診斷？

一、該患者的初步診斷？1、慢性腎臟病5期

一、該患者的初步診斷？1、慢性腎臟病5期

病因？一、該患者的初步診斷？1、慢性腎臟病5期

病因？糖尿病腎病？HBV相關(guān)性腎?。扛哐獕耗I??？慢性腎小球腎炎？一、該患者的初步診斷？1、慢性腎臟病5期糖尿病腎病腹膜透析腎性貧血腎性高血壓2、2型糖尿病3、雙眼眼底出血4、雙眼老年性白內(nèi)障一、該患者的初步診斷？（腹膜透析、血液透析、腎移植）囑患者勤洗澡，勤換衣服，保持皮膚清潔。經(jīng)ACEI或ARB類藥物治療，可減少尿白蛋白排出，延緩腎臟病進(jìn)展。尿素清除指數(shù)（）增高，提高生存率無水、電解質(zhì)和酸鹼平衡的明顯改變。若發(fā)生低鈣血癥，可攝入含鈣量較高的食物如牛奶，可遵醫(yī)囑使用活性維生素D及鈣劑等。一、該患者的初步診斷？對(duì)終末期糖尿病腎病的病人，腎移植是目前最有效的治療方法。此外也不必過分限制植物蛋白如大豆蛋白的攝入。腹腔內(nèi)巨大腫瘤、妊娠、疝氣、子宮脫垂、膈疝；或尿白蛋白/尿肌酐為30～300μg/mg。如為陰性，則應(yīng)每年檢查一次。蛋白尿與糖尿病腎病進(jìn)展關(guān)系密切。3、術(shù)前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓藥潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)降壓的靶目標(biāo)在伴有蛋白尿者血壓為130/80mmHg。其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，但心包積液多為血性，可能與毛細(xì)血管破裂有關(guān)。方法：4-6次/天，2000ml/次，留腹4-6小時(shí)。持續(xù)性非臥床的腹膜透析（CAPD）白細(xì)胞異常：部分病人可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染，透析后可改善3、血清鈉濃度是否正常，若偏低且無失鹽，提示體液潴留降壓的靶目標(biāo)在伴有蛋白尿者血壓為130/80mmHg。3、貧血嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，下床時(shí)動(dòng)作要緩慢，以免發(fā)生頭暈。如果在這一期能良好的控制血糖，病人可以長期穩(wěn)定處于該期。參與骨代謝——促使維生素D活化3、術(shù)前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓藥4、血透后一天可行血管內(nèi)瘺手術(shù)臨床上主要針對(duì)以下幾方面：監(jiān)測并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：一、該患者有哪些臨床表現(xiàn)？慢性腎衰竭臨床表現(xiàn).doc腎臟替代治療的方式：（腹膜透析、血液透析、腎移植）腹膜透析（peritonealdialysisPD）:

是利用腹膜的半透膜特性，通過在腹腔內(nèi)不斷更換透析液，在腹膜血管內(nèi)血漿與腹透液成分之間建立一定的濃度和滲透梯度,依賴透析彌散和超濾的作用，達(dá)到血液凈化的目的。適應(yīng)癥：腎臟內(nèi)科：ARF、CRF內(nèi)科：嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈣），藥物難以糾正的代謝性酸中毒，充血性心力衰竭，體內(nèi)代謝紊亂—高尿酸、肝昏迷等。外科：急性壞死性胰腺炎、急性彌漫性腹膜炎、燒傷毒血癥其他：腫瘤—局部化療、腹腔內(nèi)化療，精神科—精神分裂癥，皮膚科—牛皮癬。相對(duì)禁忌癥：腹壁廣泛性感染及腹腔內(nèi)廣泛粘連；腹部手術(shù)后2-3天；腹腔內(nèi)巨大腫瘤、妊娠、疝氣、子宮脫垂、膈疝；嚴(yán)重肺部感染，腹壓增加，呼吸困難；嚴(yán)重休克。Tunnel-Obliquelyupward腹膜透析的透析方式：1、間歇性腹膜透析（IPD）2、持續(xù)性非臥床的腹膜透析（CAPD）3、持續(xù)性循環(huán)式腹膜透析（CCPD）4、其他：夜間間歇性腹膜透析（NIPD）、潮式腹膜透析（TPD）、夜間潮式腹膜透析（NTPD）、間歇型全日腹膜透析（IWPD）等。間歇性腹膜透析（intermittentperitonealdialysisIPD）適應(yīng)癥：植管后1-14天；急性腎功能衰竭；高鉀、高鈉、水過多等需要迅速清除小分子物質(zhì)的情況下；肺、腦水腫；中毒。方法：每天8-10次，1小時(shí)/次，即：入液15分鐘—留腹30分鐘—出液15分鐘，注入500ml透析液封管。持續(xù)性非臥床的腹膜透析

（continuousambulatoryperitonealdialysisCAPD）適應(yīng)癥：無高分解狀態(tài)下的尿毒癥替代治療。方法：4-6次/天，2000ml/次，留腹4-6小時(shí)。每天透析液總量8000ml-10000ml。

充分透析的指標(biāo)一般狀態(tài)、營養(yǎng)良好，體力恢復(fù)，無不適感覺，有生活和工作能力。無水、電解質(zhì)和酸鹼平衡的明顯改變。血壓正常（使用或不使用降壓藥）。無尿毒癥的周圍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。尿素清除指數(shù)（）增高，提高生存率腹膜透析常見并發(fā)癥：腹膜炎：感染性、化學(xué)性、硬化性與透析管有關(guān)的并發(fā)癥與透析液有關(guān)的并發(fā)癥心血管并發(fā)癥肺部并發(fā)癥超濾失敗

腹膜透析的透析方式：間歇性腹膜透析（IPD）持續(xù)性非臥床的腹膜透析（CAPD）持續(xù)性循環(huán)式腹膜透析（CCPD）其他：夜間間歇性腹膜透析（NIPD）、潮式腹膜透析（TPD）、夜間潮式腹膜透析（NTPD）、間歇型全日腹膜透析（IWPD）等。間歇性腹膜透析

（intermittentperitonealdialysisIPD）適應(yīng)癥：植管后1-14天；急性腎功能衰竭；高鉀、高鈉、水過多等需要迅速清除小分子物質(zhì)的情況下；肺、腦水腫；中毒。方法：每天8-10次，1小時(shí)/次，即：入液15分鐘—留腹30分鐘—出液15分鐘，注入500ml透析液封管。持續(xù)性非臥床的腹膜透析

（continuousambulatoryperitonealdialysisCAPD）適應(yīng)癥：無高分解狀態(tài)下的尿毒癥替代治療。方法：4-6次/天，2000ml/次，留腹4-6小時(shí)。每天透析液總量8000ml-10000ml。

糖尿病腎病1、病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。2、臨床表現(xiàn)和分期：

糖尿病腎病是糖尿病全身微血管病性合并癥之一，因此發(fā)生糖尿病腎病時(shí)也往往同時(shí)合并其他器官或系統(tǒng)的微血管病如糖尿病視網(wǎng)膜病變和外周神經(jīng)病變。1型糖尿病病人發(fā)生糖尿病腎病多在起病10～15年左右，而2型糖尿病病人發(fā)生糖尿病腎病的時(shí)間則短，與年齡大、同時(shí)合并較多其他基礎(chǔ)疾病有關(guān)。根據(jù)糖尿病腎病的病程和病理生理演變過程，Mogensen曾建議把糖尿病腎病分為以下五期：1.腎小球高濾過和腎臟肥大期這種初期改變與高血糖水平一致，血糖控制后可以得到部分緩解。本期沒有病理組織學(xué)損傷。2.正常白蛋白尿期GFR高出正常水平。腎臟病理表現(xiàn)為GBM增厚，系膜區(qū)基質(zhì)增多，運(yùn)動(dòng)后尿白蛋白排出率（UAE）升高（>20μg/min），休息后恢復(fù)正常。如果在這一期能良好的控制血糖，病人可以長期穩(wěn)定處于該期。3.早期糖尿病腎病期，又稱“持續(xù)微量白蛋白尿期”GFR開始下降到正常。腎臟病理出現(xiàn)腎小球結(jié)節(jié)樣病變和小動(dòng)脈玻璃樣變。UAE持續(xù)升高至20～200μg/min從而出現(xiàn)微量白蛋白尿。本期病人血壓升高。經(jīng)ACEI或ARB類藥物治療，可減少尿白蛋白排出，延緩腎臟病進(jìn)展。4.臨床糖尿病腎病期病理上出現(xiàn)典型的K-W結(jié)節(jié)。持續(xù)性大量白蛋白尿（UAE>200μg/min）或蛋白尿大于500mg/d，約30%病人可出現(xiàn)腎病綜合征，GFR持續(xù)下降。該期的特點(diǎn)是尿蛋白不隨GFR下降而減少。病人一旦進(jìn)入IV期，病情往往進(jìn)行性發(fā)展，如不積極加以控制，GFR將平均每月下降1ml/min。5.終末期腎衰竭GFR<10ml/min。尿蛋白量因腎小球硬化而減少。尿毒癥癥狀明顯，需要透析治療。以上分期主要基于1型糖尿病腎病，2型糖尿病腎病則不明顯。蛋白尿與糖尿病腎病進(jìn)展關(guān)系密切。微量白蛋白尿不僅表示腎小球?yàn)V過屏障障礙，同時(shí)還表示全身血管內(nèi)皮功能障礙并發(fā)現(xiàn)其與心血管并發(fā)癥密切相關(guān)。糖尿病腎病的腎病綜合征與一般原發(fā)性腎小球疾病相比，其水腫程度常更明顯，同時(shí)常伴有嚴(yán)重高血壓。由于本病腎小球內(nèi)毛細(xì)血管跨膜壓高，加之腎小球?yàn)V過膜蛋白屏障功能嚴(yán)重?fù)p害，因此部分終末期腎衰竭病人亦可有大量蛋白尿。3、診斷：微量白蛋白尿是診斷糖尿病腎病的標(biāo)志。微量白蛋白尿指UAE持續(xù)升高20～200μg/min，或尿白蛋白30～300mg/24h或尿白蛋白/尿肌酐為30～300μg/mg。由于微量白蛋白尿是臨床診斷早期糖尿病腎病的主要線索，目前糖尿病協(xié)會(huì)建議，對(duì)于1型糖尿病病人，起病5年后就要進(jìn)行尿微量白蛋白的篩查；而對(duì)于2型糖尿病則在確診糖尿病時(shí)應(yīng)同時(shí)檢查。但一次檢查陽性，還不能確診為持續(xù)微量白蛋白尿，需要在3～6月內(nèi)復(fù)查，如果3次檢查中2次陽性，則可確診；如為陰性，則應(yīng)每年檢查一次。微量白蛋白尿還與糖尿病的其他多種并發(fā)癥有關(guān)，包括高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病等。因此出現(xiàn)微量白蛋白尿不一定就代表發(fā)生了糖尿病腎病，其出現(xiàn)以后是否必然進(jìn)展到明顯蛋白尿進(jìn)而慢性腎衰退尚存在爭議。在幾個(gè)較大系列的長期觀察中發(fā)現(xiàn)有微量白蛋白尿的糖尿病病人，10年中僅有30%～45%轉(zhuǎn)為臨床顯性蛋白尿，另有30%微量白蛋白尿消失，這在2型糖尿病中更明顯。因此應(yīng)多次檢查、連續(xù)隨訪才可判定。明顯蛋白尿（>500mg/d）或腎病綜合征等均提示腎臟病變明顯，在1型糖尿病中，凡有蛋白尿同時(shí)合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，特別是青春期后的病人，幾乎可以確定為糖尿病腎病。2型糖尿病伴有蛋白尿的糖尿病病人，在診斷糖尿病腎病之前必須仔細(xì)排除其他可能引起蛋白尿的原因，尤其對(duì)于不能明確發(fā)病時(shí)間的2型糖尿病病人。臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮糖尿病合并了其他腎臟病：①有明顯蛋白尿但無明顯糖尿病視網(wǎng)膜病變；②急性腎損傷；③腎炎性血尿，尿沉渣以畸形紅細(xì)胞為主或有紅細(xì)胞管型；④不伴高血壓的腎病綜合征；⑤短期內(nèi)蛋白尿明顯增加等。出現(xiàn)上述情況應(yīng)考慮腎活檢以除外其他原因的腎小球病。4、治療：糖尿病腎病治療依不同病期而異。臨床上主要針對(duì)以下幾方面：⑴控制血糖糖基化血紅蛋白（HbA1c）應(yīng)盡量控制在7.0%以下。嚴(yán)格控制血糖可部分改善異常的腎血流動(dòng)力學(xué)；至少在1型糖尿病可以延緩微量白蛋白尿的出現(xiàn)；減少已有微量白蛋白尿者轉(zhuǎn)變?yōu)槊黠@臨床蛋白尿。⑵控制血壓糖尿病腎病中高血壓不僅常見，同時(shí)是導(dǎo)致糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展重要因素。降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。該類藥物具有改善腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)、減少尿蛋白排出，抑制系膜細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活性，改善濾過膜通透性等藥理作用。即使全身血壓正常的情況下也可產(chǎn)生腎臟保護(hù)功能，且不依賴于降壓后血流動(dòng)力學(xué)的改善。ACEI的副作用主要有高鉀血癥、腎功能減退和干咳等。降壓的靶目標(biāo)在伴有蛋白尿者血壓為130/80mmHg。β受體阻滯劑和利尿劑因其潛在的糖脂代謝紊亂作用不主張納入一線用藥，除非合并心動(dòng)過速或明顯水腫。鈣通道阻滯劑（CCB）在糖尿病腎病病人中的腎臟保護(hù)功能尚不明確，但地爾硫卓類的作用似乎優(yōu)于雙氫吡啶類，后者不推薦單獨(dú)用于糖尿病腎病病人。⑶飲食療法高蛋白飲食加重腎小球高灌注、高濾過，因此主張以優(yōu)質(zhì)蛋白為原則。蛋白質(zhì)攝入應(yīng)以高生物效價(jià)的動(dòng)物蛋白為主，早期即應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量至（kg·d），對(duì)已有大量蛋白尿和腎衰竭的病人可降低至（kg·d）。中晚期腎功能損傷病人，宜補(bǔ)充α-酮酸。另外，有人建議以魚、雞肉等部分代替紅肉類（如牛肉、羊肉、豬肉），并加用多不飽和脂肪酸。此外也不必過分限制植物蛋白如大豆蛋白的攝入。⑷終末期腎臟病的替代治療進(jìn)入終末期腎衰竭者可行腎臟替代治療，但其預(yù)后較非糖尿病者為差。糖尿病腎病病人本身的糖尿病并發(fā)癥多見，尿毒癥癥狀出現(xiàn)較早，應(yīng)適當(dāng)放寬腎臟替代治療的指征。一般內(nèi)生肌酐清除率降至10～15ml/min或伴有明顯胃腸道癥狀、高血壓和心力衰竭不易控制者即可進(jìn)入維持性透析。血液透析與腹膜透析的長期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性較好，但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺難建立，透析過程中易發(fā)生心腦血管意外；后者常選用持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD），其優(yōu)點(diǎn)在于短期內(nèi)利于保護(hù)殘存腎功能，因不必應(yīng)用抗凝劑故在已有心腦血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作為滲透溶質(zhì)使病人的血糖水平難以控制。⑸器官移植對(duì)終末期糖尿病腎病的病人，腎移植是目前最有效的治療方法。高血壓腎病高血壓腎病系原發(fā)性高血壓引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害，分為良性高血壓腎硬化癥和惡性高血壓腎硬化癥。前者是由于良性高血壓（≥140/90毫米汞柱）長期作用于腎臟所致，后者指在原發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上發(fā)展為惡性高血壓（舒張壓＞130毫米汞柱）后引起的腎臟損害。良性高血壓腎硬化癥患者年齡多在40～50歲以上，高血壓病史5～10年以上。早期僅有夜尿增多，伴微量白蛋白尿，繼之出現(xiàn)蛋白尿（一般為+至++），部分患者可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞尿。高血壓可導(dǎo)致其他臟器并發(fā)癥：動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變、左心室肥厚、腦卒中。病程進(jìn)展緩慢，少部分漸發(fā)展成腎衰竭，多數(shù)腎功能常年輕度損害和尿常規(guī)異常。惡性高血壓腎硬化癥惡性高血壓，舒張壓＞130毫米汞柱，血尿（顯微鏡下血尿甚至肉眼血尿），蛋白尿，甚至少尿無尿，化驗(yàn)?zāi)I功能血肌酐迅速升高，短期內(nèi)就可發(fā)展至尿毒癥。常伴隨惡性高血壓其他臟器損害，如頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷、視物模糊、視力下降甚至失明、心臟擴(kuò)大，心衰。高血壓腎病

1.體檢長期高血壓（≥140/90）；有的出現(xiàn)眼瞼和/或下肢水腫、心臟擴(kuò)大、眼底檢查動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變。當(dāng)眼底有條紋狀、火焰狀出血和棉絮狀的軟性滲出，支持惡性高血壓腎硬化癥。伴高血壓腦病者可有相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。2.化檢尿常規(guī)蛋白+至++，伴或不伴潛血。24小時(shí)尿蛋白定量多在2克以下。其他檢查包括尿微量白蛋白、NAG酶、β2-MG增高，尿濃縮-稀釋功能障礙，血尿素氮、肌酐升高等。3.影像學(xué)檢查B超示腎臟早期多無變化，發(fā)展致腎衰竭時(shí)可出現(xiàn)腎臟不同程度縮小。核素檢查早期即可出現(xiàn)腎功能損害。心電圖常提示左心室高電壓；胸部X線或超聲心動(dòng)圖常提示主動(dòng)脈硬化、左心室肥厚或擴(kuò)大。4.腎活檢宜在醫(yī)生建議下根據(jù)具體病情進(jìn)行。高血壓腎病治療

1.嚴(yán)格控制血壓患者血壓應(yīng)降至140/90毫米汞柱以下；合并糖尿病或高血壓并發(fā)癥（心、腦、腎），24小時(shí)尿蛋白定量大于1克，應(yīng)降至130/80毫米汞柱以下。2.合理選擇降壓藥應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下使用：盡量使用長效降壓藥，避免血壓波動(dòng)。3.其他治療高血壓并發(fā)癥。生成尿液排出代謝終末產(chǎn)物維持人體滲透壓調(diào)節(jié)人體酸堿平衡（）調(diào)節(jié)血壓——生成腎素、血管緊張素、前列腺素參與造血——生成促紅細(xì)胞生成素參與骨代謝——促使維生素D活化腎臟的生理功能排泄功能內(nèi)分泌功能概念慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF簡稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。病因常見病因有：原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎，糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、腎小管間質(zhì)性疾病，腎血管疾病、遺傳性腎病。我國最常見的病因依次為原發(fā)性腎小球腎炎，糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、狼瘡性腎炎、梗阻性腎病、多囊腎等臨床分期分期肌酐清除率ml／min血肌酐臨床癥狀umol/Lmg/dl腎功能代償期50~80133~1771.5~2.0無癥狀腎功能失代償期25~50186~4422.1~5.0輕度貧血，乏力和夜尿增多腎衰竭期10~25451~7075.1~7.9貧血、消化道癥狀明顯，夜尿增多，可有輕度水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂尿毒癥期＜10≥707≥8.0各種尿毒癥癥狀：明顯貧血、惡心，嘔吐，水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中國慢性腎衰竭分期臨床表現(xiàn)1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)：可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)2、各系統(tǒng)的癥狀(1)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓和左心室肥大：多數(shù)病人存在不同程度的高血壓。高血壓主要源于水、鈉潴留引起的，也與腎素活性增高有關(guān)。高血壓引起左心室擴(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害，個(gè)別可為惡性高血壓。心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。其發(fā)生大多與水鈉潴留、高血壓有關(guān)，部分亦與尿毒癥性心肌病有關(guān)。尿毒癥性心肌病的病因則可能與代謝廢物潴留和貧血等有關(guān)。臨床表現(xiàn)2、各系統(tǒng)的癥狀(1)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)心包炎：可分為尿毒癥性心包炎或透析相關(guān)性心包炎，后者主要見于透析不充分者。其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，但心包積液多為血性，可能與毛細(xì)血管破裂有關(guān)。嚴(yán)重者可發(fā)生心臟壓塞。動(dòng)脈粥樣硬化：病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高，其動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展迅速，也是主要的致死因素。臨床表現(xiàn)(2)血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血：幾乎所有病人均有貧血，且多為正細(xì)胞、正色素性貧血。導(dǎo)致貧血的原因包括：腎臟促紅細(xì)胞生成素（EPO）生成減少、鐵攝入不足、各種原因造成的急慢性失血、體內(nèi)葉酸和蛋白質(zhì)缺乏、血中存在抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)以及紅細(xì)胞壽命縮短等臨床表現(xiàn)(2)血液系統(tǒng)表現(xiàn)：出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、血小板聚集與粘附能力下降以及凝血因子減少等有關(guān)。白細(xì)胞異常：部分病人可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染，透析后可改善臨床表現(xiàn)(3)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病，早期表現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。外周神經(jīng)系統(tǒng)的變化多見于晚期的病人，可出現(xiàn)肢體麻木、感覺異常，深反射消失。終末期尿毒癥病人?？沙霈F(xiàn)肌無力和肌肉萎縮等。臨床表現(xiàn)(4)皮膚表現(xiàn)：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度浮腫，呈“尿毒癥”面容、此與貧血、尿素霜的沉積有關(guān)。(5)腎性骨營養(yǎng)不良：簡稱腎性骨病，可出現(xiàn)纖維性骨炎，尿毒癥骨軟化，骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥，但有癥狀者少見，早期診斷主要靠骨活組織檢查。腎性骨病的發(fā)生與活性維生素D3不足，繼發(fā)生甲狀旁腺功能亢進(jìn)等有關(guān)。臨床表現(xiàn)(6)內(nèi)分泌失調(diào)：腎衰出現(xiàn)多種內(nèi)分泌功能紊亂。如空腹血胰島素、腎素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲狀腺激素、睪丸素及皮質(zhì)醇偏低，甲狀腺和性腺功能低下，生長發(fā)育障礙。(7)感染：感染為主要死因之一，期發(fā)生與機(jī)體免疫功能低下，白細(xì)胞功能異常有關(guān)。最常見的感染為肺部和尿路感染，而血透病人易發(fā)生動(dòng)靜脈瘺感染以及肝炎病毒感染等。(8)代謝失調(diào)：可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和脂代謝異常等

常用護(hù)理診斷/問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與消化道功能紊亂、長期限制蛋白質(zhì)攝入、貧血等有關(guān)。體液過多

與腎小球?yàn)V過功能降低致鈉水潴留、多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)有關(guān)。常用護(hù)理診斷/問題活動(dòng)無耐力

與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退等有關(guān)有感染的危險(xiǎn)

與WBC功能降低和透析有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo)1、病人能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善2、維持機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿平衡3、水腫減輕或消退，瘙癢緩解，皮膚完整清潔4、活動(dòng)耐力增強(qiáng)5、住院期間未發(fā)生感染營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量飲食護(hù)理：合理的飲食調(diào)配不僅能減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物的積聚及體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，以維持氮平衡，而且還能在維持營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減緩病情發(fā)展，延長生命等方面發(fā)揮其獨(dú)特的作用。

蛋白質(zhì)：應(yīng)根據(jù)病人的GFR來調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，且飲食中50%以上的蛋白質(zhì)是富含必需氨基酸的蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，盡量少食植物蛋白，如花生及豆類制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要設(shè)法去除。

營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

熱量：供給病人足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。每天供應(yīng)的熱量為126KJ/kg(30kcal/kg)，并主要由由碳水化合物和脂肪供給。為攝入足夠的熱量，可給予較多的植物油和糖。同事應(yīng)注意供給富含維生素C和維生素B的失誤營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量改善病人的食欲：提供色香味俱全的失誤，提供整潔、舒適的進(jìn)食環(huán)境，慢性腎衰竭病人胃腸癥狀較明顯，口中常有尿味，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測病人的體重變化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血紅蛋白水平等，以了解其營養(yǎng)狀況。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)休息與體位：應(yīng)絕對(duì)臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，抬高水腫的下肢維持與監(jiān)測水平衡：堅(jiān)持“量出為入”的原則。嚴(yán)格記錄24h出入液量。嚴(yán)格觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)：1、有無水腫2、每天的體重有無增加，若一天增加以上，提示補(bǔ)液過多3、血清鈉濃度是否正常，若偏低且無失鹽，提示體液潴留4、正常中心靜脈壓為6~10cmH2O,若高于12cmH2O（）,提示體液過多5、胸部X片血管有無異常，肺充血提示體液潴留6、若無感染征象出現(xiàn)心率快、呼吸加速和血壓增高，應(yīng)懷疑體液過多。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)監(jiān)測并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：1、監(jiān)測血清電解質(zhì)的