腎病綜合的治療和預(yù)后課件

腎病綜合癥的治療和預(yù)后趙治戎CONTENTS1.治療方法2.預(yù)后治療方法一般治療對(duì)癥治療主要治療治療方法Ⅰ.一般治療凡有嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動(dòng)。給予正常量0.8～1.0g/〔kg·d〕的優(yōu)質(zhì)蛋白〔富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白為主〕飲食。熱量要保證充分，每日每公斤體重不應(yīng)少于30～35kcal。盡管患者喪失大量尿蛋白，但由于高蛋白飲食增加腎小球高濾過(guò)，可加重蛋白尿并促進(jìn)腎臟病變進(jìn)展，故目前一般不再主張應(yīng)用。水腫時(shí)應(yīng)低鹽〔<3g/d〕飲食。為減輕高脂血癥，應(yīng)少進(jìn)富含飽和脂肪酸〔動(dòng)物油脂〕的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸〔如植物油、魚(yú)油〕及富含可溶性纖維〔如豆類〕的飲食。治療方法Ⅱ.對(duì)癥治療治療方法Ⅱ.對(duì)癥治療4〕滲透性利尿劑通過(guò)一過(guò)性提高血漿膠體滲透壓，可使組織中水分回吸收入血。此外，它們又經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，造成腎小管內(nèi)液的高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。常用不含鈉的右旋糖酐40〔低分子右旋糖酐〕或淀粉代血漿〔706代血漿〕〔分子量均為2.5～4.5萬(wàn)〕靜脈點(diǎn)滴。隨后加用襻利尿劑可增強(qiáng)利尿效果。但對(duì)少尿〔尿量<400ml/d〕患者應(yīng)慎用此類藥物，因其易與腎小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和腎小球?yàn)V過(guò)的白蛋白一起形成管型，阻塞腎小管，并由于其高滲作用導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死，誘發(fā)“滲透性腎病〞，導(dǎo)致急性腎衰竭。治療方法Ⅱ.對(duì)癥治療5〕提高血漿膠體滲透壓血漿或血漿白蛋白等靜脈輸注均可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織中水分回吸收并利尿，如再用呋塞米加于葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注，有時(shí)能獲得良好的利尿效果。但由于輸入的蛋白均將于24～48小時(shí)內(nèi)由尿中排出，可引起腎小球高濾過(guò)及腎小管高代謝，造成腎小球臟層及腎小管上皮細(xì)胞損傷、促進(jìn)腎間質(zhì)纖維化，輕者影響糖皮質(zhì)激素療效，延遲疾病緩解，重者可損害腎功能。故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)嚴(yán)重低蛋白血癥、高度水腫而又少尿〔尿量<400ml/d〕的NS患者，在必須利尿的情況下方可考慮使用，但也要防止過(guò)頻過(guò)多。心力衰竭患者應(yīng)慎用。對(duì)NS患者利尿治療的原那么是不宜過(guò)快過(guò)猛，以免造成血容量缺乏、加重血液高凝傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。2.減少尿蛋白持續(xù)性大量蛋白尿本身可導(dǎo)致腎小球高濾過(guò)、加重腎小管-間質(zhì)損傷、促進(jìn)腎小球硬化，是影響腎小球病預(yù)后的重要因素。已證實(shí)減少尿蛋白可以有效延緩腎功能的惡化。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑〔ARB〕，除可有效控制高血壓外，均可通過(guò)降低腎小球內(nèi)壓和直接影響腎小球基底膜對(duì)大分子的通透性，有不依賴于降低全身血壓的減少尿蛋白作用。用ACEI或ARB降尿蛋白時(shí)，所用劑量一般應(yīng)比常規(guī)降壓劑量大，才能獲得良好療效。主要治療〔抑制免疫與炎癥反響〕1.糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素〔下面簡(jiǎn)稱激素〕用于腎臟疾病，主要是其抗炎作用。它能減輕急性炎癥時(shí)的滲出，穩(wěn)定溶酶體膜，減少纖維蛋白的沉著，降低毛細(xì)血管通透性而減少尿蛋白漏出；此外，尚可抑制慢性炎癥中的增生反響，降低成纖維細(xì)胞活性，減輕組織修復(fù)所致的纖維化。糖皮質(zhì)激素對(duì)疾病的療效反響在很大程度上取決于其病理類型，微小病變的療效最為迅速和肯定。使用原那么和方案一般是：①起始足量：常用藥物為潑尼松，口服8周，必要時(shí)可延長(zhǎng)至12周；②緩慢減藥；足量治療后每2～3周減原用量的10%，當(dāng)減至20mg/d左右時(shí)病癥易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量；③長(zhǎng)期維持：最后以最小有效劑量再維持?jǐn)?shù)月至半年。激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素的副作用。水腫嚴(yán)重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時(shí)，可更換為潑尼松龍口服或靜脈滴注。1.糖皮質(zhì)激素治療根據(jù)患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反響，可將其分為“激素敏感型〞〔用藥8～12周內(nèi)NS緩解〕、“激素依賴型〞〔激素減藥到一定程度即復(fù)發(fā)〕和“激素抵抗型〞〔激素治療無(wú)效〕三類，其各自的進(jìn)一步治療有所區(qū)別。。長(zhǎng)期應(yīng)用激素的患者可出現(xiàn)感染、藥物性糖尿病、骨質(zhì)疏松等副作用，少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無(wú)菌性缺血性壞死，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理。注意！2.細(xì)胞毒性藥物3.免疫抑制劑既往免疫抑制劑常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用治療多種不同病理類型的腎病綜合征，近年來(lái)也推薦局部患者因?qū)μ瞧べ|(zhì)激素相對(duì)禁忌或不能耐受〔如未控制糖尿病、精神因素、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松〕，及局部患者不愿接受糖皮質(zhì)激素治療方案或存在禁忌證的患者，可單獨(dú)應(yīng)用免疫抑制劑治療〔包括作為初始方案〕某些病理類型的腎病綜合征，如局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病、微小病變型腎病等。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑〔包括細(xì)胞毒藥物〕治療NS可有多種方案，原那么上應(yīng)以增強(qiáng)療效的同時(shí)最大限度地減少副作用為宜。對(duì)于是否應(yīng)用激素治療、療程長(zhǎng)短，以及應(yīng)否使用和選擇何種免疫抑制劑〔細(xì)胞毒藥物〕等應(yīng)結(jié)合患者腎小球病的病理類型、年齡、腎功能和有否相對(duì)禁忌證等情況不同而區(qū)別對(duì)待,依據(jù)免疫抑制劑的作用靶目標(biāo)，制定個(gè)體化治療方案。近年來(lái)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果，針對(duì)不同的病理類型，提出相應(yīng)治療方案。目前臨床上常用的免疫抑制劑有環(huán)孢霉素A、他克莫司〔FK506〕、麥考酚嗎乙酯和來(lái)氟米特等。預(yù)后預(yù)后NS預(yù)后的個(gè)體差異很大。決定預(yù)后的主要因素包括1.病理類型2.臨床因素3.存在反復(fù)感染、血栓栓塞并發(fā)癥者常影響預(yù)后。病理因素一般說(shuō)來(lái)，微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預(yù)后好。微小病變型腎病局部患者可自發(fā)緩解，治療緩解率高，但緩解后易復(fù)發(fā)。早期膜性腎病仍有較高的治療緩解率，晚期雖難以到達(dá)治療緩解，但病情多數(shù)進(jìn)展緩慢，發(fā)生腎衰竭較晚。系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎及重度系膜增生性腎小球腎炎療效不佳，預(yù)后差，較快進(jìn)入慢性腎衰竭。影響局灶節(jié)段性腎小球硬化預(yù)后的最主要因素是尿蛋白程度和對(duì)治療的反響，自然病程中非NS患者10年腎存活率為90%，NS患者為50%；而NS對(duì)