新生兒顱內(nèi)出血課件

新生兒顱內(nèi)出血

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院常立文新生兒顱內(nèi)出血[1].x病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后預(yù)防2新生兒顱內(nèi)出血[1].x病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后預(yù)防3新生兒顱內(nèi)出血[1].x病因和發(fā)病機(jī)制早產(chǎn)缺氧窒息外傷(以產(chǎn)傷為主)其他

4新生兒顱內(nèi)出血[1].x早產(chǎn)<32W早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)基質(zhì)未成熟毛細(xì)血管網(wǎng)血管壁僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞缺少膠原和彈力纖維支撐缺氧出血小腦軟腦膜下顆粒層腦室周圍室管膜下小靜脈系統(tǒng)易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)變化血管壁破裂室管膜下出血腦室周圍白質(zhì)出血腦室出血血液外滲毛細(xì)血管破裂穿破室管膜動(dòng)脈壓呈“U”字形走向匯于Galen靜脈5新生兒顱內(nèi)出血[1].x胚胎生發(fā)層基質(zhì)示意圖（水平面）尾狀核頭部尾狀核尾部內(nèi)囊丘腦側(cè)腦室前角側(cè)腦室后角胚胎生發(fā)層基質(zhì)6新生兒顱內(nèi)出血[1].x缺氧窒息窒息缺氧血管內(nèi)壓增加低氧血癥、高碳酸血癥腦內(nèi)毛細(xì)血管缺血性損傷出血腦內(nèi)毛細(xì)血管破裂出血?jiǎng)用}壓壓力被動(dòng)性血流腦靜脈血管破裂出血靜脈淤滯、血栓形成腦血管擴(kuò)張動(dòng)脈壓7新生兒顱內(nèi)出血[1].x產(chǎn)傷胎兒頭部過分受壓機(jī)械性損傷8新生兒顱內(nèi)出血[1].x胎兒頭部過分受壓

胎兒過大

產(chǎn)程延長

胎位不正9新生兒顱內(nèi)出血[1].x

胎頭吸引

臀牽引

急產(chǎn)機(jī)制性損傷天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂硬腦膜下出血

產(chǎn)鉗助產(chǎn)10新生兒顱內(nèi)出血[1].x醫(yī)源性頻繁操作（頭皮靜脈穿刺、加壓給氧、吸痰、氣管插管、機(jī)械通氣時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)?shù)龋┹斎敫邼B溶液（碳酸氫鈉、葡萄糖等）新生兒凝血功能不足、肝功能不成熟、或患其他出血性疾病母患原發(fā)性血小板性紫癜其它11新生兒顱內(nèi)出血[1].x病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后預(yù)防12新生兒顱內(nèi)出血[1].x臨床表現(xiàn)常見癥狀和體征腦室周圍-腦室內(nèi)出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血硬腦膜下出血小腦出血腦實(shí)質(zhì)出血

13新生兒顱內(nèi)出血[1].x意識(shí)改變

激惹、嗜睡、昏迷呼吸改變

增快或減慢、呼吸暫停顱內(nèi)壓增高

腦性尖叫、前囟隆起、驚厥眼征

凝視、斜視、眼球震顫瞳孔

不對稱、對光反應(yīng)遲鈍肌張力

增高、減低或消失其他

黃疸、貧血常見癥狀和體征14新生兒顱內(nèi)出血[1].x

腦室周圍-腦室內(nèi)出血PVH-IVHPeriventricular-IntraventricularHaemorrhage

Ⅰ級(jí)室管膜下出血

Ⅱ級(jí)腦室內(nèi)出血，無腦室擴(kuò)大

Ⅲ級(jí)腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大

Ⅳ級(jí)腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血頭顱影像學(xué)檢查分為四級(jí)15新生兒顱內(nèi)出血[1].x

腦室內(nèi)出血分級(jí)示意圖（水平面）Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)16新生兒顱內(nèi)出血[1].x是引起早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一發(fā)病率

GA愈小、BW愈低，發(fā)病率愈高

GA<32周、BW<1500g高達(dá)40%～50%以上出血發(fā)生時(shí)間

50%在生后＜24h，90%在＜72h，僅少數(shù)發(fā)病較晚預(yù)后

Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)出血絕大部分存活、預(yù)后好

Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)出血者50%以上死亡，幸存者半數(shù)以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥臨床特點(diǎn)17新生兒顱內(nèi)出血[1].x頭顱B超A左矢狀切面

B右矢狀切面雙側(cè)室管膜下強(qiáng)回聲光團(tuán)（箭頭）

室管膜下出血18新生兒顱內(nèi)出血[1].x頭顱B超腦室內(nèi)出血伴室管膜下出血左矢狀切面:室管膜下出血（綠箭頭）側(cè)腦室內(nèi)出血（黃箭頭）,側(cè)腦室無擴(kuò)張19新生兒顱內(nèi)出血[1].x頭顱B超

腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張冠狀切面

:雙側(cè)腦室內(nèi)出血，側(cè)腦室明顯擴(kuò)大，左側(cè)更明顯。20新生兒顱內(nèi)出血[1].x頭顱B超腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)出血

冠狀切面:右側(cè)腦室內(nèi)出血(綠箭頭)破入臨近腦實(shí)質(zhì)→右顳-枕葉腦實(shí)質(zhì)出血（紅箭頭）.21新生兒顱內(nèi)出血[1].x頭顱CT室管膜下出血(箭頭）室管膜下(綠箭頭）及側(cè)腦室體部出血(紅箭頭）22新生兒顱內(nèi)出血[1].x頭顱CT側(cè)腦室積血(藍(lán)箭頭）、左側(cè)腦室旁腦實(shí)質(zhì)小血腫(黃箭頭）右室管膜下出血(粉紅箭頭）

腦室內(nèi)出血(綠箭頭）腦室擴(kuò)大（黃箭頭）23新生兒顱內(nèi)出血[1].x頭顱CT腦室內(nèi)出血、腦室擴(kuò)大24新生兒顱內(nèi)出血[1].x原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH

PrimarySubarachoidHaemorrhage

出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，不包括硬膜下、腦室內(nèi)或小腦等部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展

蛛網(wǎng)膜下腔（箭頭所示）25新生兒顱內(nèi)出血[1].x是新生兒常見的出血類型病因主要為缺氧、酸中毒、產(chǎn)傷預(yù)后大多出血量少，無臨床癥狀，預(yù)后良好部分典型病例生后第2天發(fā)生驚厥，但發(fā)作間歇表現(xiàn)正常極少數(shù)病例大量出血短期內(nèi)死亡主要后遺癥交通性或阻塞性腦積水

臨床特點(diǎn)26新生兒顱內(nèi)出血[1].x頭顱B超蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀掃描:示蛛網(wǎng)膜下腔（E）和半球裂隙（I）顯著增寬，蛛網(wǎng)膜和皮層表面回聲增強(qiáng)，S為矢狀竇27新生兒顱內(nèi)出血[1].x頭顱CT外側(cè)中央溝及大腦表面溝多發(fā)淺條狀及點(diǎn)狀高密度影,蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭所示）,大腦彌漫性水腫28新生兒顱內(nèi)出血[1].x硬腦膜下出血SDH

SubduralHemorrhage由產(chǎn)傷引起多見于足月巨大兒硬腦膜下腔（黑箭頭所示）29新生兒顱內(nèi)出血[1].x臨床特點(diǎn)出血量少無癥狀，少數(shù)數(shù)月后發(fā)生慢性硬腦膜下積液出血量多出生24小時(shí)后出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視嚴(yán)重天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂

出生后數(shù)小時(shí)死亡

30新生兒顱內(nèi)出血[1].x頭顱B超硬腦膜下出血冠狀切面:右側(cè)大腦半球（頂額顳葉）表面大片無回聲暗區(qū)，腦實(shí)質(zhì)受壓變形（箭頭）右側(cè)硬腦膜下大量出血。31新生兒顱內(nèi)出血[1].x頭顱CT硬腦膜下出血（箭頭所示）32新生兒顱內(nèi)出血[1].x

天幕緣出血（箭頭所示）頭顱CT33新生兒顱內(nèi)出血[1].x小腦出血CH

CerebellarHemorrhage包括原發(fā)性小腦出血腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血擴(kuò)散至小腦靜脈出血性梗死產(chǎn)傷引起小腦撕裂34新生兒顱內(nèi)出血[1].x多見于GA<32周、BW<1500g的早產(chǎn)兒或有產(chǎn)傷史的足月兒嚴(yán)重者出現(xiàn)腦干癥狀頻繁呼吸暫停、瞳孔變化、心動(dòng)過緩，可在短時(shí)間內(nèi)死亡

臨床特點(diǎn)35新生兒顱內(nèi)出血[1].x頭顱B超小腦出血冠狀切面顯示小腦部位彌漫性強(qiáng)回聲改變，左矢狀切面示小腦回聲顯著增強(qiáng)，小腦失去正常形態(tài)，邊緣不規(guī)則→小腦出血（箭頭）

冠狀切面矢狀切面36新生兒顱內(nèi)出血[1].x頭顱MRI小腦出血（箭頭所示）37新生兒顱內(nèi)出血[1].x腦實(shí)質(zhì)出血IPH

intraparenchymalhaemorrhage小靜脈栓塞、毛細(xì)血管壓力增高、破裂所致出血部位、量不同，臨床表現(xiàn)及預(yù)后而異腦干出血有腦干癥狀，而前囟張力不高主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩出血部位可液化形成囊腫，與腦室相通形成腦穿通性囊腫新生兒顱內(nèi)出血[1].x頭顱B超腦實(shí)質(zhì)出血冠狀切面:雙側(cè)大腦半球團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲光團(tuán)，左側(cè)更重，腦中線輕度移位→腦實(shí)質(zhì)出血（箭頭)39新生兒顱內(nèi)出血[1].xHIE并皮層下多發(fā)灶狀出血（紅箭頭）白質(zhì)小血腫（黃箭頭）白質(zhì)廣泛性水腫

頭顱CT40新生兒顱內(nèi)出血[1].x半卵圓中心出血（紅箭頭）皮層下出血（黃箭頭）頭顱CT41新生兒顱內(nèi)出血[1].x右側(cè)室管膜下出血（紅箭頭）白質(zhì)血腫（綠箭頭）頭顱CT42新生兒顱內(nèi)出血[1].x彌漫性皮層下出血（綠箭頭）及基底節(jié)出血（黃箭頭），彌漫性水腫頭顱MRI43新生兒顱內(nèi)出血[1].x病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后預(yù)防44新生兒顱內(nèi)出血[1].x診斷病史、癥狀、體征

提供診斷線索

頭顱B超、CT、MRI

確診45新生兒顱內(nèi)出血[1].x頭顱B超

無創(chuàng)、價(jià)廉、床邊操作、連續(xù)進(jìn)行對PVH-IVH及白質(zhì)軟化（PVL）、多囊腦軟化分辨率高→首選生后3～7天進(jìn)行，1周后動(dòng)態(tài)監(jiān)測檢查PVL最佳時(shí)間是生后3～4周46新生兒顱內(nèi)出血[1].xCT有助于了解顱內(nèi)出血類型最適檢查時(shí)間為生后2～5天47新生兒顱內(nèi)出血[1].xMRI分辨率高，無創(chuàng)、無X線輻射危害軸位、矢狀位及冠狀位成像→清晰顯示顱后窩及腦干等B超和CT不易探及部位病變48新生兒顱內(nèi)出血[1].x病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后預(yù)防49新生兒顱內(nèi)出血[1].x治療支持療法止血控制驚厥降低顱內(nèi)壓

治療腦積水50新生兒顱內(nèi)出血[1].x支持療法保持患兒安靜，盡可能避免搬動(dòng)、及刺激性操作維持正常的PaO2、PaCO2、pH、滲透壓及灌注壓51新生兒顱內(nèi)出血[1].x止血維生素K15mg/d維生素C0.1～0.5/d止血敏0.125/d52新生兒顱內(nèi)出血[1].x控制驚厥首選

苯巴比妥鈉負(fù)荷量20mg/kg，15～30分鐘內(nèi)靜脈滴入若不能控制驚厥，1小時(shí)后可加用10mg/kg

維持量為5mg/（kg·d）安定苯巴比妥鈉無效時(shí)加用劑量0.3～0.5mg/kg，靜滴注意兩藥合用對呼吸抑制高膽紅素血癥患兒須慎用

53新生兒顱內(nèi)出血[1].x降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)高壓癥狀→速尿每次0.5～1.0mg/kg，每日2～3次，靜注中樞性呼吸衰竭→小劑量甘露醇每次0.25~0.5g/kg，靜注，每天2～3次54新生兒顱內(nèi)出血[1].x治療腦積水減少腦脊液

乙酰唑胺

50～100mg/kg.d，分3～4次口服Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)PVH-IVH

病情穩(wěn)定后（生后2周左右）連續(xù)腰椎穿刺每日或隔日1次，防止粘連和腦積水（此法尚存爭議）梗阻性腦積水

腦室-腹腔分流術(shù)

55新生兒顱內(nèi)出血[1].x