高壓氧療法適應證

一氧化碳中毒汽車廢氣，家庭取暖設備以及工業(yè)接觸等是最常見的一氧化碳來源。來自刮油漆器的煙霧含有二氯甲烷，它在體內(nèi)被代謝產(chǎn)生一氧化碳后可引起嚴重癥狀。流感樣癥狀可見于不發(fā)燒的個人或同一家庭成員中。癥狀有頭痛，惡心，嘔吐，衰弱及虛脫，常常繼之以昏迷和死亡。除非有可疑一氧化碳接觸史，否則不能作出一氧化碳中毒的診斷。死后皮膚呈櫻桃紅色，但在臨床病例中是見不到的。血中碳氧血紅蛋白的百分率與預后并不相關(guān)，并且常常不與病人的臨床表現(xiàn)相稱，因為臨床表現(xiàn)是由細胞內(nèi)細胞色素代謝中斷和脂質(zhì)過氧化啟動而產(chǎn)生的組織毒性引起的。脂質(zhì)過氧化可被3個絕對大氣壓的HBO阻斷。有遲鈍史，不省人事（即使病人在入院時外觀正常），神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，心電圖上S-T段降低或碳氧血紅蛋白含量＞40%時可考慮用HBO。在作HBO治療以前，要給病人安上嚴密的面罩（例如飛行員面罩，麻醉面罩）或作氣管內(nèi)插管，讓病人吸入100%氧氣。急癥室常用的塑料"呼吸復蘇器"面罩很少能輸出＞50%的氧氣，應在治療一氧化碳中毒時避免使用。酸中毒和動脈血pH矯正到N7.5；需要時，要補充鉀。在單人艙中，病人在3個絕對大氣壓下治療30分鐘，接著在2.4個絕對大氣壓下再治療1小時。如殘余癥狀持續(xù)不退，可在2?8小時后再作治療。如果單人艙中配備有供應壓縮空氣的面罩，病人做得到的話，可以戴上面罩暫時呼吸空氣而不是純氧。在多人艙中，病人被置于3個絕對大氣壓下，通過面罩，頭部氧帳或氣管內(nèi)插管用100%的氧治療2?3次，每次23分鐘，兩次治療之間，呼吸空氣5分鐘（即拿掉面罩，頭部氧帳或插管）。對感覺功能明顯減退的病人，應加以約束，因為他們醒來時會掙扎。出現(xiàn)此種情況可用安定治療。HBO開始得越早，效果越好。在中毒6小時內(nèi)開始治療，重病例的病死率是13.5%；而N6小時開始，則達30.1%。動脈氣泡栓塞和減壓病氣泡栓塞可見于多種情況，或繼發(fā)于血管外科，靜脈內(nèi)注射治療，肺活檢，機械通氣時肺過分膨脹（常見于兒童），腎透析和血管造影時的空氣進入。偶可見于妊娠婦女（作為性行為，對陰道用口吹入空氣）及逃離沉船的遇難者。減壓病是因周圍氣壓下降伴以組織中溶解氮過多所致，例如潛水時從深水上升，離開沉箱或高壓艙或上升至高空。這兩種情況的治療都是在高壓氧艙中再加壓（參見第285節(jié)）。氣性壞疽產(chǎn)氣莢膜桿菌是最常見的致病原因，雖然通常還有一種或多種其他厭氣菌存在（參見第157節(jié)梭狀芽胞桿菌感染）。該病主要由一種卵磷脂酶，a毒素介導，它可溶解紅細胞（造成溶血和血尿），嚴重破壞肌肉，細胞膜和腎小管?？梢饑乐匦菘耍@時只能用全血或濃縮紅細胞治療。除非立即治療，否則病人會在6小時內(nèi)死亡。腹部或軀干發(fā)生氣性壞疽的老年病人預后特別差。良好的動物實驗和大批臨床報告都證明HBO對氣性壞疽的有效性。如果使用HBO治療，必須在外科擴創(chuàng)以前，病程早期時就進行。需作筋膜切開時，應在局部區(qū)域封閉麻醉下進行。如果經(jīng)過HBO治療后，病情繼續(xù)發(fā)展，則必須作截肢或大面積擴創(chuàng)。當組織中氧分壓高時，在3個絕對大氣壓下作HBO90分鐘，可抑制a毒素的產(chǎn)生。循環(huán)a毒素約在30分鐘內(nèi)被組織固定和滅活。通常在開始的24小時內(nèi)做3次治療，隨后的兩個24小時內(nèi)各治療2次，共治療7次。如病人中毒癥狀消失，治療次數(shù)可減少。但也有治療需多達10次者。對病情重并有發(fā)熱的患者，如果在90分鐘治療中間給予一次5分鐘的吸空氣間歇，可減少發(fā)生驚厥的危險。病人不再有中毒癥狀后，所有壞死組織均應作外科清除。需要全身麻醉的外科手術(shù)一般應延期到最初的2?3次HBO治療完成后，因為外科手術(shù)會延誤HBO治療，使感染進一步擴散，引起全身性中毒。此外，在經(jīng)過兩次或更多次HBO治療后，有活力的和壞死的組織之間分界更清楚，可以在手術(shù)時少毀損病人外形，或可進而挽救整個肢體。此外，手術(shù)后，大面積開放的清創(chuàng)傷口不斷滲出血液及血清，使體液平衡及以后的加壓艙治療變得復雜。軀干壞疽的病人如果首次HBO是在診斷24小時后開始的話，病死率是75%；如果在24小時以內(nèi)開始，則為18%。一個肢體受累，如果HBO治療拖延到24小時以后進行，病死率可＞9%；但是如果在24小時以內(nèi)開始，不管手術(shù)的類型和時間如何，病死率接近于零，敗血芽胞桿菌引起的氣性壞疽特別厲害，常常自發(fā)產(chǎn)生并伴有腸癌。擠壓傷和腔隙綜合征擠壓傷或脫手套式損傷（皮膚及皮下組織被從骨質(zhì)剝離，常見于手或足，就像絞扭機或工業(yè)滾筒所致）可使大血管及毛細血管床失去連續(xù)性。水腫迅速發(fā)生，增加了氧從功能正常的毛細血管彌散過來的距離。這樣常形成惡性循環(huán)，引起像腔隙綜合征等并發(fā)癥（有限空間中的壓力造成組織缺血和功能障礙）和受累組織明顯的腐肉脫落。大血管必須用手術(shù)修補，但因毛細血管血流減少所致的局部缺血性缺氧則可用HBO,可保持細胞內(nèi)ATD水平，減少水腫和預防再灌注損傷。HBO也可減少白細胞對損傷組織內(nèi)皮的粘附傾向（這是繼發(fā)性缺血的一個重要因素）。在全面缺氧的肢體內(nèi)，如果HBO在8小時內(nèi)開始而大血管并未撕斷，則水腫形成可以減少50%。HBO在2.4?2.5個絕對大氣壓下進行，每天兩次，連續(xù)6天。HBO可減少正常肌肉中的血流量約20%（但不減少缺血后肌肉中的血流量），減輕水腫并增加血漿中物理溶解的氧含量。組織中即使有功能的毛細血管可以很少，仍可接受到大量的氧，使嚴重受累區(qū)內(nèi)的組織壞死可減少約50%。這樣，HBO對防止即將發(fā)生的腔隙綜合征效果最好，但對已發(fā)生的腔隙綜合征來說，只是筋膜切開術(shù)的一種輔助療法。一組在人體進行的前瞻性，隨機化，安慰劑對照的研究表明使用HBO使得反復外科手術(shù)和截肢的必要性出現(xiàn)統(tǒng)計學上明顯的減少。有病變的移植皮片和皮瓣大多數(shù)移植皮片和皮瓣不必用HBO作輔助治療也可存活，但在缺血組織中，HBO可使移植存活的概率提高。對全層皮瓣移植失敗的處理應在皮瓣發(fā)紺或不能存活的最初征象出現(xiàn)時立即進行，每日兩次，2.0?2.4個絕對大氣壓，每次90分鐘，持續(xù)3?7天，視皮瓣外觀而定。以前曾發(fā)生過分層皮瓣移植失敗的病人，使用2.0?2.4絕對大氣壓的HBO治療90分鐘，每天一次或兩次，促使產(chǎn)生適合于移植物的肉芽組織出現(xiàn)并在移植后3天每天用兩次，可使移植皮瓣存活。需氧厭氧混合性軟組織感染適當?shù)那鍎?chuàng)術(shù)和抗生素治療對大多數(shù)感染有效。但對外周性缺血患者（組織氧分壓V30mmHg）,白細胞失去殺菌功能時，HBO能起一定作用。在2.4絕對大氣壓下治療7?10次，每次90分鐘，可減少此類感染的病死率。開始的HBO治療需遵循與氣性壞疽一樣的治療常規(guī)。一組對照研究表明，HBO用作壞死性筋膜炎的輔助治療（參見第112節(jié)壞死性皮下感染），可以顯著地把病死率從66%降低到23%并把為控制感染所需要做的清創(chuàng)術(shù)次數(shù)顯著地從3.3次減少到1.2次。不愈合的缺血性傷口如果經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）>40mmHg，無感染的傷口可以愈合而無需作HBO治療。如果TcPO2V40mmHg，在2.4絕對大氣壓下把它提高到N200mmHg，很可能使傷口在系列治療下愈合。如果經(jīng)14次治療，TcPO2沒有顯著升高的話（當病人呼吸空氣時測定），HBO治療應予中斷。當病人呼吸空氣時TcPO2>40mmHg時，HBO可以停用，即使傷口尚未完全愈合。如果TcPO2從未達到40mmHg，而且無法進行手術(shù)改善血液循環(huán)的話，可能需作截肢術(shù)。燒傷（參見第276節(jié)）深二度燒傷可使皮膚變質(zhì)甚至全層喪失?？煽紤]用HBO維持ATP和有氧糖酵解減輕缺氧及水腫。在最初24小時使用HBO,可以減少所需補液量的35%。要使HBO治療有效，就必須在燒傷后24小時內(nèi)開始，而且越早越好。HBO有助于治療同時存在的一氧化碳煙霧吸入或氤化物中毒。此外，肥大性瘢痕和攣縮也可減少。當病人在高壓艙內(nèi)時必須持續(xù)不間斷地補液。也必須防止病人發(fā)生熱量丟失。用HBO治療燒傷應僅限于正規(guī)的燒傷中心按嚴格常規(guī)進行。使用HBO時，局部的甲磺滅膿會增加細胞內(nèi)二氧化碳分壓，因為它抑制碳酸酐酶從而引起外周血管擴張。這些情況和HBO引起的中央性血管收縮結(jié)合在一起，其作用比兩者單獨使用都差。一種解決辦法是局部使用磺胺嘧啶銀，它不阻斷碳酸酐酶。HBO在2個絕對大氣壓下進行，最初24小時內(nèi)每8小時治療90分鐘，然后每24小時治療2次直至全部傷口鋪滿上皮或已安全地植皮。兒童燒傷的治療常規(guī)包括HBO45分鐘并參考有關(guān)材料。有關(guān)燒傷的其他療法已在第276節(jié)敘述。表淺切痂可與HBO同時進行，但可推遲3?4天以確定全皮層損傷的范圍。當出現(xiàn)均勻健康的肉芽組織后，植皮要盡早進行。煙霧吸入煙霧吸入通常是一氧化碳或氤化物中毒，伴有嚴重的化學性肺炎。其典型臨床表現(xiàn)為支氣管痙攣及肺水腫，在最初24?36小時中加劇。這就要求對病人必須觀察并測其血氣濃度至少24小時方準出院。對于煙霧吸入，HBO治療是呼吸道治療的輔助措施，它能迅速清除血中的碳氧血紅蛋白并提供更多溶于血漿的氧，同時又能對抗一氧化碳及氤化物對組織的毒性作用。它可減少肺組織中水的含量。開始的治療應遵照一氧化碳中毒的治療常規(guī)?？赡苄枰o助呼吸，但及早采取HBO治療可以減少插管的需要。放射性軟組織壞死軟組織受局部放射線照射后6?18個月內(nèi)，照射區(qū)的血管開始逐漸硬化，限制了血液供應，不利于損傷，感染或手術(shù)后的組織愈合。當白細胞由于組織氧分壓降至V30mmHg而喪失殺菌能力時，傷口就會擴大。放射性壞死最常見于頭頸部腫瘤放射治療后。但在其他腫瘤（例如在腹部或盆腔）照光后也可發(fā)生。子宮頸和前列腺腫瘤照光后可出現(xiàn)陰道壞死和出血性放射性膀胱炎等并發(fā)癥。在出現(xiàn)HBO治療以前，外科手術(shù)是過去唯一的治療方法。清除照射區(qū)的組織和用帶血液供應的軟組織移植片來封閉缺損處常會獲得成功，但也可能因為有重要結(jié)構(gòu)（如頸動脈）而不能進行。在沒有需要立即切除的復發(fā)性腫瘤的情況下，外科手術(shù)可以等到經(jīng)HBO適當預處理產(chǎn)生必要的肉芽組織來支持移植物時再進行。對軟組織和骨的放射性壞死進行HBO治療時，要用2.4絕對大氣壓，每天治療90分鐘，一周5天。治療18?30次后，隨著照射區(qū)組織的新生血管組織的出現(xiàn)，組織氧分壓將升高到正常的80%（病人呼吸空氣時測）。那時可以進行肌皮瓣移植甚至骨移植。假如沒有明顯的潰瘍，但是要做手術(shù)的區(qū)域有N50Gy，在做手術(shù)前要進行20次HBO治療。假如有明顯的潰瘍，治療次數(shù)要30次。另加的10次通常在手術(shù)后做。有人報告，用HBO作預治療，口腔-皮膚痿管會自發(fā)愈合，當氧分壓上升到足夠水平時，感染可被控制。恰當?shù)剡M行HBO治療后，愈合的放射性傷口趨于穩(wěn)定，不會出現(xiàn)長期惡性現(xiàn)象。HBO不會刺激任何殘余腫瘤的生長。放射性骨壞死放射性骨壞死常累及下頜骨，發(fā)生于頭頸部腫瘤放射治療后。超高壓X線可引起無菌性變性，因為骨質(zhì)喪失了有活力的成骨細胞和破骨細胞。大多數(shù)下頜骨的放射性骨壞死開始于放射性齲出現(xiàn)后的拔牙。拔牙的損傷引起牙齦組織破壞及隨之而來的進行性骨壞死。常?？梢砸姷奖┞兜墓琴|(zhì)。假如感染明顯伴有膿液，這不是骨髓炎。這種感染始終在骨周圍。在骨頭里，是無菌性壞死。肉芽組織不能形成跨越死骨的橋。盡管對傷口進行精心處理并應用抗生素，感染并不停止。如不用日8。治療，消散率只有8%左右。當曾經(jīng)照射過的區(qū)域中必須拔牙時，最好先進行20次HBO治療，每天1次，每周5?6天。拔牙后再治療10次。拔牙前后適當使用抗生素。即使在下頜部位接受＞60Gy的病人中，大約92%的病人可以預防放射性骨壞死。治療可見表292-1。約94%病人將無疼痛。手術(shù)清除壞死骨，可能時再作骨移植，將允許重建完整的粘膜和下頜骨正常的外形和功能，牙槽骨有足夠高度來支持牙齒。在HBO治療的被照射過的下頜骨中可安放骨種植物（成功率約84%）。慢性頑固性骨髓炎（參見第54節(jié)）當骨髓炎通過手術(shù)及抗生素治療仍不消退時，往往是因為有其他原發(fā)性疾病或傷口局部缺血。骨髓炎傷口中心處氧分壓常常V20mmHg，這使白細胞喪失了殺菌能力，又抑制了成纖維細胞，使它不能產(chǎn)生膠原及形成瘢痕。用HBO治療的目的是要使感染區(qū)的氧分壓達到N30mmHg。正常情況下，只有對頑固性骨髓炎才考慮用HBO治療，但是顱骨的骨髓炎例外，因為它與腦部相鄰（感染可能擴散）又因等到必須作手術(shù)切除顱骨時會毀損頭部外形。胸骨骨髓炎（劈開胸骨進行心臟手術(shù)的并發(fā)癥）也應考慮早期HBO治療。如果當?shù)赜袟l件，感染癥狀一出現(xiàn)就要用HBO,因為呼吸引起的胸骨活動和傷口處血供不豐富可使持續(xù)感染的根除復雜化。HBO療法是適當?shù)牡问中g(shù)，死骨切除術(shù)和靜脈注射抗生素療法的輔助手段。每天用1次或2次HBO，2?2.4絕對大氣壓，每次90?120分鐘。一切排出物和感染跡象均消失時，再繼續(xù)10天。經(jīng)30次治療后，如果傷口仍有液體流出，應作X線檢查以了解是否有死骨形成。個別情況下需要治療40?60次。假如頑固性骨髓炎的歷史V2年，經(jīng)治療后約85%的感染有望中止；病史更長者則感染中止率將降低。失血性貧血的特殊病例對某些拒絕血液制品的失血病人以及一些嚴重溶血或因血型罕見無法獲得合適的交叉配型等病例，HBO治療可對組織氧合提供暫時的支持。病人