外科急腹癥病人的護(hù)理

外科急腹癥病人的護(hù)理

【概述】

外科急腹癥是指以急性腹痛為突出表現(xiàn)的腹部外科疾病。其臨床特點(diǎn)是起病急、進(jìn)展快、

變化多、病情重，常需及時(shí)診斷與處理。但急腹癥病因復(fù)雜，病情多變，診斷往往困難；在

治療護(hù)理過程中，也容易出現(xiàn)很多并發(fā)癥。因此，嚴(yán)密的病情觀察和評估并采取正確的護(hù)理

措施，十分重要。

【鑒別】

護(hù)士只有掌握各科急腹癥的特點(diǎn)；才能做好門診或急診的接診、分診工作，才能對住院

患者做好及時(shí)、準(zhǔn)確的病情觀察和估計(jì)。

一、內(nèi)科腹痛特點(diǎn)某些內(nèi)科疾病如肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可導(dǎo)致上腹部牽涉性痛；

急性胃腸炎、鉛中毒、糖尿病酮癥、尿毒癥、腹型癲癇、腹型過敏性紫癲等可致痙攣性腹痛。

內(nèi)科腹痛的特點(diǎn)是：

1.常伴有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛、氣促、心悸、心律失常、嘔吐、腹瀉等癥狀。但?

般先出現(xiàn)發(fā)熱或嘔吐，然后才腹痛，或嘔吐腹痛同時(shí)發(fā)生。

2.腹痛或壓痛部位不固定，程度均較輕，無明顯的腹肌緊張。

3.查體以及化驗(yàn)、X線、心電圖等檢查可明確疾病診斷。

二、婦科腹痛特點(diǎn)

1.以下腹部或盆腔內(nèi)疼痛為主。

2.常伴有白帶增多、陰道流血，或有停經(jīng)史、月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)。如育齡

婦女月經(jīng)周期前半期可發(fā)生卵巢濾泡破裂出血;后半期可發(fā)生黃體破裂出血；月經(jīng)周期延長,

且本次經(jīng)血量少時(shí);可能有異位妊娠破裂出血；急性盆腔炎者可有發(fā)熱、白帶多；卵巢囊腫

蒂扭轉(zhuǎn)者可有腹部腫塊史，突發(fā)局部劇痛。

3.婦科檢查可明確疾病的診斷。

三、外科腹痛特點(diǎn)

1.一般先有腹痛，然后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀。

2.腹痛或壓痛部位較固定，程度重。

3.常出現(xiàn)腹膜刺激征，甚至休克。

4.可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。

【輔助檢查】

1.腹腔穿刺根據(jù)所抽HI液體的性質(zhì)（膿性、血性、糞便性）、顏色深淺、混濁度以及

涂片顯微鏡檢查、淀粉酶值測定結(jié)果等，估計(jì)急腹癥的病因及病情程度。

2.腹腔灌洗對腹穿無結(jié)果的急性腹膜炎、腹部損傷者可進(jìn)行此項(xiàng)檢查，能得到有重要

價(jià)值的評估資料。

3.其他檢查根據(jù)急腹癥的可能病變或病情需要，選擇實(shí)驗(yàn)室檢查以及X線、B型超聲

波、CT、MR1、選擇性腹腔動(dòng)脈造影或腹腔鏡等特殊檢查，對判斷病變部位及性質(zhì)都有一

定意義。

【現(xiàn)病史】

應(yīng)客觀的采集病史，將腹痛作為重點(diǎn)。

一、腹痛的誘因

1.飲食如膽囊炎、膽石癥常發(fā)生于進(jìn)油膩食物后；急性胰腺炎常與暴飲暴食有關(guān)；胃、

十二指腸潰瘍穿孔多在飲食后。

2.劇烈活動(dòng)可引起腸扭轉(zhuǎn)。

3.驅(qū)蟲不當(dāng)可誘發(fā)膽道蛔蟲癥。

二、腹痛的部位不同的疾病或同一疾病的不同階段，腹痛的部位亦不同。一般來說疼

痛開始的部位或最顯著的部位往往與病變的部位一致。了解各部位腹痛特點(diǎn)對病情觀察和評

估有一定意義。

1.內(nèi)臟性疼痛是山內(nèi)臟神經(jīng)感覺纖維傳入引起的疼痛。其特點(diǎn)是：

（1）內(nèi)臟感覺纖維分布稀少，纖維較細(xì)，興奮的刺激閾較高，傳導(dǎo)速度慢，支配的范

圍又不明顯。

（2）疼痛特點(diǎn)：痛覺遲鈍，對刺、害I」、灼等刺激不敏感，一般只對較強(qiáng)的張力（牽拉、

膨脹、痙攣）及缺血、炎癥幾類刺激較敏感。

（3）疼痛過程：緩慢、持續(xù)，常伴有焦慮、不安、恐怖等情緒或精神反應(yīng)。

（4）痛感彌散，定位不準(zhǔn)確。如空腔臟器絞痛，部位不精確，且難以忍受；實(shí)質(zhì)性臟

器內(nèi)雖無痛覺，但急性腫脹使包膜承受一定張力而致痛，部位固定且彌散，常呈持續(xù)性。

2.軀體性疼痛指腹部即腹壁痛。主要是壁層腹膜受腹腔病變（血液、尿液、消化液、

感染等）刺激所致。是由軀體神經(jīng)痛覺纖維傳入的。

特點(diǎn)：對各種疼痛刺激表現(xiàn)HI迅速而敏感的反應(yīng)，能準(zhǔn)確反映病變刺激的部位，常引起

反射性腹肌緊張。如急性化膿性闌尾炎，當(dāng)波及壁層腹膜時(shí)，可出現(xiàn)明確的麥?zhǔn)宵c(diǎn)疼痛和右

下腹局限性腹膜刺激征表現(xiàn)。

3.牽涉性疼痛指某個(gè)內(nèi)臟病變產(chǎn)生的痛覺信號被定位于遠(yuǎn)離該內(nèi)臟的身體其他部位。

其原因是有關(guān)痛覺的內(nèi)臟傳入纖維和牽涉痛區(qū)傳入纖維進(jìn)入了脊髓的同一節(jié)段，并發(fā)生突觸

聯(lián)系，從而使大腦判斷錯(cuò)誤。如急性膽囊炎出現(xiàn)右上腹或劍突下疼痛的同時(shí)常伴有右肩背部

疼痛；急性胰腺炎的上腹痛同時(shí)可伴有左肩至背部疼痛等。

腹痛的范圍越大常提示病情越重。但應(yīng)注意某些炎癥性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位

常不明確，當(dāng)刺激波及壁層腹膜時(shí)，疼痛才轉(zhuǎn)移到或反映到病變器官所在部位。

三、腹痛發(fā)生的緩急若開始時(shí)輕，以后逐漸加重，多為炎癥性病變；若突然發(fā)生，迅

速惡化，多為實(shí)質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔、急性梗阻、絞窄、扭轉(zhuǎn)等，如急性腸扭轉(zhuǎn)、絞

窄性腸梗阻等。

四、腹痛性質(zhì)腹痛性質(zhì)也反映了腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)，可分為三類：

1.持續(xù)性鈍痛或隱痛多表示炎癥性病變和出血性病變的持續(xù)性刺激所致。如闌尾炎、

胰腺炎、肝破裂出血等。但麻痹性腸梗阻以持續(xù)性脹痛為特征。

2.陣發(fā)性腹痛多表示空腔臟器發(fā)生痙攣或阻塞性病變。如機(jī)械性腸梗阻、輸尿管結(jié)石

等。膽道蛔蟲病常表現(xiàn)間歇性劍突下“鉆頂樣”劇痛。

3.持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重多表示炎癥和梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄、膽結(jié)石合并

感染。

上述不同規(guī)律的腹痛在同一疾病的不同病程中，可以互相轉(zhuǎn)化。

五、腹痛的程度一般情況下，某種疾病的腹痛加劇常提示病情加重，但由于個(gè)體對疼

痛的敏感性和耐受性不同而有差異。一般炎癥性刺激引起的較輕；空腸臟器的痙攣、梗阻、

嵌頓、扭轉(zhuǎn)或絞窄、缺血、化學(xué)性刺激所產(chǎn)生的較重，難以忍受。如膽絞痛、腎絞痛、胃十

二指腸穿孔引起的刀割樣疼痛等。腹痛減輕可能是病情緩解，但在闌尾炎壞死穿孔或腹膜炎

導(dǎo)致休克等特殊情況下，腹痛似有減輕，但卻是病情惡化征兆。不同年齡的患者對腹痛的敏

感性及耐受性也有差異，如老人和小兒有時(shí)病變發(fā)展嚴(yán)重，但腹痛等表現(xiàn)不很明顯。

【伴隨癥狀】

1.嘔吐腹痛開始常因內(nèi)臟神經(jīng)末梢受刺激而有較輕的反射性嘔吐；機(jī)械性腸梗阻可因

腸腔積液與痙攣，嘔吐頻繁而劇烈；腹膜炎導(dǎo)致腸麻痹，嘔吐可呈溢出性，也可能因毒素吸

收后刺激嘔吐中樞所致。

幽門梗阻時(shí)嘔吐物無膽汁，高位腸梗阻嘔吐物有多量膽汁，糞臭樣嘔吐物常提示低位腸

梗阻，血性或咖啡色嘔吐物常提示發(fā)生了腸絞窄等情況。

2.腹脹腹脹逐漸加重，應(yīng)考慮低位腸梗阻，或腹膜炎病情惡化而發(fā)生麻痹性腸梗阻。

3.大便肛門停止排便排氣，是腸梗阻典型癥狀之一；腹腔臟器炎癥性疾病伴有大便次

數(shù)增多或里急后重，可考慮盆腔膿腫形成；果醬樣血便或黏液樣血便是腸套疊等腸管絞窄的

特征。

4.發(fā)熱腹痛后發(fā)熱，表示有繼發(fā)感染。

5.黃疸可能系肝膽疾患或繼發(fā)肝膽病變引起。

6.血尿或尿頻、尿急、尿痛等應(yīng)考慮泌尿系損傷、結(jié)石或感染等疾病。

【體征】

1.觀察腹部形態(tài)及腹式呼吸運(yùn)動(dòng)有無腸型、腸或胃蠕動(dòng)波，有無局限性隆起或腹股溝

腫塊等。

2.有無腹部壓痛壓痛部位常是病變器官所在處。如有腹膜刺激征，應(yīng)了解其部位、范

圍及程度；彌漫性腹膜炎壓痛和肌緊張的顯著處也常為原發(fā)病灶處。

3.腹部包塊若觸及腹部包塊時(shí)，應(yīng)注意部位、大小、形狀、質(zhì)地、壓痛情況、活動(dòng)度

等，并結(jié)合其他癥狀和檢查，以區(qū)別炎性包塊、腫瘤、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)、尿潴留等。

4.肝濁音界胃腸穿孔或腸脹氣時(shí)肝濁音界縮小或消失；炎性腫塊、扭轉(zhuǎn)的腸神可呈局

限性濁音區(qū)；腹膜炎滲液或腹腔內(nèi)出血可有移動(dòng)性濁音；膈下感染者在季肋區(qū)叩痛明顯。

5.腸鳴音腸鳴音可亢進(jìn)、氣過水聲，金屬高調(diào)音是機(jī)械性腸梗阻的特征；腹膜炎發(fā)生

時(shí)腸鳴音沉寂或消失。

6.直腸指檢是判斷急腹癥病因及其病情變化的簡易而有效的方法。如急性闌尾炎時(shí)直

腸右側(cè)觸痛；有直腸膀胱陷凹（或直腸子宮陷凹）膿腫時(shí)直腸前壁飽滿、觸痛、有波動(dòng)感;

指套染有血性黏液時(shí)應(yīng)考慮腸管絞窄等。

【既往史】

了解患者以前的疾病史或手術(shù)史，既可排除已根除性疾病，對本次腹痛診斷也有幫助。

如膽囊切除術(shù)后可排除膽囊結(jié)石和膽囊炎；消化性潰瘍穿孔常有潰瘍病史：粘連性腸梗阻多

有腹部手術(shù)史等。

【病理區(qū)別】

一、炎癥性病變

1.一般起病緩慢，腹痛山輕至重，呈持續(xù)性。

2.體溫升高，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。

3.有固定的壓痛點(diǎn)，可伴有反跳痛和肌緊張。

根據(jù)腹痛部位和性質(zhì)，并結(jié)合病史和其他表現(xiàn)及輔助檢查等可明確診斷。

二、穿孔性病變

1.腹痛突然，呈刀割樣持續(xù)性劇痛。

2.迅速出現(xiàn)腹膜刺激征，容易波及全腹，但病變處最為顯著。

3.有氣腹表現(xiàn)如肝濁音界縮小或消失，X線見膈下游離氣體。

4.有移動(dòng)性濁音，腸鳴音消失.

依據(jù)病史，選擇腹腔穿刺等有助于診斷。

三、出血性病變

1.多在外傷后迅速發(fā)生，也見于肝癌破裂出血。

2.以失血表現(xiàn)為主，常導(dǎo)致失血性休克，可有不同程度的腹膜刺激征。

3.腹腔積血在500ml以上時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音。

4.腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要時(shí)給予腹腔灌洗（用于外傷出血）等檢查將有助

于診斷。

四、梗阻性病變

1.起病較急，以陣發(fā)性絞痛為主。

2.發(fā)病初期多無腹膜刺激征。

3.結(jié)合其他伴隨癥狀（如嘔吐、大便改變、黃疸、血尿等）和體征，以及有關(guān)輔助檢查,

將有助于對腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情診斷和估計(jì)。

五、絞窄性病變

1.病情發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重或持續(xù)性劇痛。

2.容易出現(xiàn)腹膜刺激征或休克。

3.可有黏液血便或腹部局限性固定性濁音等特征性表現(xiàn)。

【護(hù)理】

一、外科急腹癥患者護(hù)理診斷和預(yù)期目標(biāo)

1.焦慮或恐懼與突然發(fā)病、劇烈疼痛、急癥手術(shù)、擔(dān)憂預(yù)后等因素有關(guān)。

1）診斷依據(jù)①精神緊張、煩躁、易怒、哭泣；②言行失控；③自訴有懼怕感或不安

全感。

2）預(yù)期目標(biāo)患者情緒安定，焦慮減輕，能配合診療護(hù)理工作。

2.腹痛與腹腔內(nèi)炎癥、穿孔、出血、梗阻或絞窄等病變有關(guān)。

1）診斷依據(jù)①自訴疼痛；②痛苦病容；③強(qiáng)迫體位。

2）預(yù)期目標(biāo)患者腹痛緩解，自訴能夠忍耐。

3.體溫過高與腹腔內(nèi)臟器炎癥或繼發(fā)腹腔感染有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：體溫在38.5℃以下，并逐漸恢復(fù)正常。

4.體液不足與限制攝入（禁食水）和丟失過多（發(fā)熱、嘔吐、腸麻痹、胃腸減壓等）

有關(guān)。

1）診斷依據(jù)口渴、皮膚彈性差等脫水的體征、尿少、脈搏快、血液濃縮。

2）預(yù)期目標(biāo)體液維持平衡，脫水征改善。

5.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與攝入不足（禁食水）和消耗、丟失過多（出血.、嘔吐、

發(fā)熱等）有關(guān)。

1）診斷依據(jù)體重下降、貧血、低蛋白血癥，甚至全身衰竭。

2）預(yù)期目標(biāo)營養(yǎng)維持平衡，體重不再下降。

6.潛在的并發(fā)癥低血容量性或感染性休克與腹腔內(nèi)出血、穿孔、梗阻、感染等病變程

度加重有關(guān)。

腹腔膿腫形成與機(jī)體抵抗力降低、炎癥滲出等吸收不全有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：有關(guān)并發(fā)癥可及時(shí)預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

7.有口咽黏膜損傷的危險(xiǎn)與禁食水和留置胃管（胃腸減壓）有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：患者無口咽部潰瘍或感染的發(fā)生。

二、外科急腹癥患者護(hù)理措施

1.嚴(yán)密觀察病情

1）定時(shí)觀察生命體征注意有無脫水等體液紊亂或休克表現(xiàn)。

2）定時(shí)觀察腹部癥狀和體征如有腹痛應(yīng)注意腹痛的部位、范圍、性質(zhì)和程度，有無

牽涉性痛。如腹部檢查見腹膜刺激征出現(xiàn)或加重，多提示病情惡化。

3）注意觀察有無伴隨癥狀如嘔吐、腹脹、發(fā)熱、大小便改變、黃疸等，以及呼吸、

心血管、婦科等其他系統(tǒng)相關(guān)表現(xiàn)。

4）動(dòng)態(tài)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如三大常規(guī)、血電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、肝腎功能等

檢查；同時(shí)注意X線、B超、腹腔穿刺、直腸指檢等特殊檢查結(jié)果。

5）注意詳細(xì)記錄液體出入量。

6）觀察有無腹腔膿腫形成。

2.體位一般情況良好者或病情允許時(shí)，宜取半臥位；有大出血休克體征者給予平臥位。

3.飲食根據(jù)病情及醫(yī)囑，做好相應(yīng)的飲食護(hù)理。一般患者入院后都暫禁飲食：對診斷

不明或病情較重者必須嚴(yán)格禁飲食。

4.胃腸減壓

根據(jù)病情或醫(yī)囑決定是否施行胃腸減壓。但急性腸梗阻、胃腸道穿孔或破裂者，必須作

胃腸減壓，并保持有效引流和通暢，避免消化液進(jìn)一步漏入腹腔。

5.四禁外科急腹癥患者在沒有明確診斷前，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行四禁，即：

1）禁用嗎啡類止痛劑以免掩蓋病情。

2）禁飲食以免增加消化道負(fù)擔(dān)，或加重病情。

3）禁服瀉藥以免增加消化道負(fù)擔(dān)，或加重病情。

4）禁止灌腸以免增加消化道負(fù)擔(dān)或?qū)е卵装Y擴(kuò)散或加重病情等。

6.輸液或輸血

立即建立靜脈輸液通道，必要時(shí)輸血或血漿等。以防治休克，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平

衡紊亂，糾正營養(yǎng)失調(diào)。

7.抗感染

遵醫(yī)囑給予抗生素及甲硝哇。注意給藥濃度、時(shí)間、途徑及配伍禁忌等。

8.疼痛護(hù)理

一般可給予針刺止痛。但在病情觀察期間應(yīng)慎用止痛劑；對診斷明確的單純性膽絞痛、

腎絞痛等可給予解痙劑和鎮(zhèn)痛劑；凡診斷不明或治療方案未確定的急腹癥患者應(yīng)禁用嗎啡、

哌替咤類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情；對已決定手術(shù)的患者，可以適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥，以減

輕其痛苦。

9.心理護(hù)理

應(yīng)安慰、關(guān)心患者。適當(dāng)?shù)叵蚣覍佟⒒颊呋蚱涔ぷ鲉挝徽f明病情變化有關(guān)治療方法以及

護(hù)理措施的意義，以便于配合醫(yī)護(hù)工作。

10.其他護(hù)理工作

應(yīng)做好物理降溫、口腔護(hù)理、生活護(hù)理、皮膚護(hù)理等。

11.必要的術(shù)前準(zhǔn)備

及時(shí)做好藥物過敏試驗(yàn)、配血、備皮、有關(guān)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查或器官功能檢查等，以備應(yīng)

急手術(shù)。

在病情觀察或非手術(shù)治療期間，如發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，考慮終轉(zhuǎn)手術(shù)處

理：

1）全身情況不良或發(fā)生休克：

2）腹膜刺激征明顯；

3）有明顯內(nèi)出血的表現(xiàn)；

4）經(jīng)非手術(shù)治療短期內(nèi)（6?8小時(shí)）病情未見改善或更趨惡化者。

12.書寫記錄

在觀察期間，除做好常規(guī)記錄外，還需將觀察所見、各項(xiàng)檢查結(jié)果和相應(yīng)的處理等情況

及時(shí)記錄。特別要寫清時(shí)間和內(nèi)容。因?yàn)樽o(hù)理記錄既是診斷治療的重要資料，又是法律的重

要依據(jù)，不可忽視。

術(shù)后護(hù)理參考其他有關(guān)內(nèi)容。

胃、十二指腸疾病的護(hù)理

胃位于腹腔左上方，有上下兩口，大小兩彎和前后兩壁。入口與食管相連為賁門，出口

與十二指腸相連為幽門。胃4/5位于中線左側(cè)，呈弧形凸出為胃大彎，1/5位于中線右側(cè)，

與大彎相應(yīng)向內(nèi)凹陷為胃小彎。距幽門5?6cm處的胃小彎有一凹陷，叫做胃切跡，亦稱幽

門切跡。胃分為胃底、胃體和胃竇部。胃壁有4層結(jié)構(gòu)，由內(nèi)向外分為黏膜層、黏膜下層、

肌層、漿膜層。胃的肌層在賁門和幽門處均有調(diào)節(jié)胃內(nèi)容物的流入和流出的括約肌；黏膜下

層為疏松結(jié)締組織，有豐富的血管、淋巴及神經(jīng)叢；黏膜層有豐富的腺體分泌胃液，成人每

24h可分泌胃液約1500ml?腺細(xì)胞有壁細(xì)胞、主細(xì)胞、粘液細(xì)胞、未分化細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)

胞，分泌電解質(zhì)、蛋白酶原和黏液。胃竇部有分泌胃泌素的G細(xì)胞、分泌生長抑制素的D

細(xì)胞和嗜銀細(xì)胞。

胃的血液供應(yīng)極為豐富，動(dòng)脈來源于腹腔動(dòng)脈，靜脈與同名動(dòng)脈伴行，最后均匯集于門

靜脈。胃的淋巴回流有4組，最后均經(jīng)腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)流至胸導(dǎo)管。胃的神經(jīng)調(diào)節(jié)屬自

主神經(jīng)系統(tǒng)，包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)兩部分。胃交感神經(jīng)的作用是抑制胃分泌及運(yùn)動(dòng)；

副交感神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，促進(jìn)胃分泌和運(yùn)動(dòng)功能。兩者的神經(jīng)纖維共同在肌層和黏膜下層

構(gòu)成神經(jīng)網(wǎng)，協(xié)調(diào)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)功能。

胃的生理功能主要是分泌胃液，通過運(yùn)動(dòng)攪拌、排空食物，為食物在小腸內(nèi)的消化吸收

進(jìn)行準(zhǔn)備和輸送。十二指腸是小腸的起始部，位于幽門和空腸之間，呈“C”型，其突側(cè)

向右，環(huán)抱在胰頭周圍。分為球部、降部、水平部和升部4部分。球部位十二指腸潰瘍好發(fā)

部位；降部的中部是膽總管和胰管的總開口；升部遠(yuǎn)端有十二指腸懸韌帶，用來確定空腸起

始部。

【胃癌】

一、疾病概要胃癌是最常見的惡性腫瘤，發(fā)病年齡以40?60病人為多見，男多于女，

約3:1。

1.病因尚不完全清楚，可能與下列因素有關(guān)

（I）飲食因素進(jìn)食熏烤、腌制食物。含亞硝酸鹽及有防腐添加劑的食物可誘發(fā)胃癌。

真菌污染食品的危害也不容忽視。

（2）環(huán)境因素胃癌發(fā)病率在不同國家、不同地區(qū)之間有明顯差異。這可能與環(huán)境及

生活習(xí)慣有關(guān)。吸煙與胃癌發(fā)生也有一定關(guān)系。

（3）遺傳因素常見于近親中，同時(shí)A型血人群的發(fā)病率高于其他血型的人群。

（4）疾病因素胃息肉、胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎可發(fā)生癌變。

2.病理胃癌多發(fā)于胃竇部，其次為賁門部發(fā)生在胃體部較少。

（1）大體類型

1）早期胃癌：凡病變僅侵及黏膜或黏膜下層的不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為早期的胃癌，

表現(xiàn)為隆起型、淺表型和凹陷型3種類型。

2）進(jìn)展期胃癌；又稱中晚期胃癌。指病變已超過黏膜下層的胃癌，分3型：

①腫塊型：腫瘤流向胃腔突出。呈息肉樣或蕈狀巨塊，表面常破潰出血、壞死或繼發(fā)感

染。生長緩慢，轉(zhuǎn)移較晚。

②潰瘍型：癌腫中心凹陷形成潰瘍，四周隆起，多發(fā)生出血、穿孔。轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差。

③浸潤型：癌細(xì)胞侵及胃壁全層，胃壁僵硬，呈“革袋狀”。惡性程度最高，淋巴轉(zhuǎn)移早，

預(yù)后最差。

（2）組織分型：有腺癌、；黏液腺癌、低分化癌、未分化癌等，其中以腺癌最多，未分

化癌惡性程度最高。

（3）轉(zhuǎn)移途徑

1）直接蔓延：直接向胃壁四周或深部浸潤，可直接侵入腹壁、鄰近器官及組織。也可

沿黏膜下層淋巴網(wǎng)蔓延，向上侵犯食管下段，向下侵犯及十二指腸。

2）淋巴轉(zhuǎn)移：是主要轉(zhuǎn)移途徑。早期胃癌可并發(fā)生轉(zhuǎn)移。且腫瘤浸潤越深，轉(zhuǎn)移越遠(yuǎn),

經(jīng)胸導(dǎo)管直接轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)，或經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移到臍周，均屬晚期轉(zhuǎn)移。

3）血行轉(zhuǎn)移：胃癌晚期常發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。以肝、肺最多見。

4）腹腔種植：胃癌穿透漿膜后，種植于腹膜、大網(wǎng)膜及其他臟器表面。常見于卵巢、

盆底腹膜。

3.疾病評估

（1）臨床表現(xiàn)

胃癌早期，無明顯癥狀，故常被忽視，待癥狀明顯時(shí)已屬晚期。開始病人常感上腹不適、

隱痛、暖氣、反酸、食欲減退等，類似胃十二指腸潰瘍或慢性胃炎等癥狀。

病情進(jìn)展后可有上腹痛、食欲不振、消瘦、體重減輕、貧血等。發(fā)生潰瘍或梗阻后可出

現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如進(jìn)食哽噎感、嘔吐、嘔血或黑便、穿孔等。

晚期可出現(xiàn)腹部腫塊及其他轉(zhuǎn)移癥狀，以及晚期癌腫的全身消耗表現(xiàn)，如消瘦、貧血、

惡病質(zhì)等。

體檢早期常無特殊發(fā)現(xiàn)。晚期上腹部可捫及腫塊，多呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬，略有壓痛。若發(fā)

生直腸前凹種植轉(zhuǎn)移時(shí).，直腸指診可觸及腫塊。

（2）輔助檢查

1）X射線飲餐檢查：是胃癌早期診斷的主要手段之一，氣物雙重對比造影檢查對胃癌

能做出定性診斷（是否為胃癌）和定量診斷（癌腫大小、柔軟程度及黏膜皺壁改變）

2）纖維胃鏡檢查：對胃癌診斷有重要價(jià)值，與細(xì)胞學(xué)檢查、病理檢查聯(lián)合應(yīng)用可大大

提高診斷陽性率。

3）實(shí)驗(yàn)室檢查：多數(shù)病人有貧血、大便隱潛血呈持續(xù)陽性，胃液分析胃酸減低或缺失。

4）其他：B超、CT檢查有助于診斷及分期。

4.治療原則

（1）手術(shù)治療診斷后應(yīng)及早手術(shù)。根據(jù)胃癌發(fā)展程度，可選擇手術(shù)種類，如根治性

切除術(shù)、姑息性切除術(shù)等。

（2）化學(xué)療法一般術(shù)后2?4周開始，術(shù)后2年內(nèi)做4?5個(gè)療程。

二、護(hù)理

1.主要護(hù)理診斷及預(yù)期目標(biāo)

（1）焦慮、恐懼與絕望是因?qū)膊〉陌l(fā)展及預(yù)后缺乏了解，對疾病治療缺乏信心所

致。

預(yù)期目標(biāo)：心態(tài)平穩(wěn)，配合治療和護(hù)理。

（2）營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與惡性腫瘤高代謝及胃腸功能降低、營養(yǎng)攝入不足

有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：營養(yǎng)狀態(tài)改善，能夠耐受手術(shù)。

（3）知識缺乏缺乏有關(guān)胃癌及其治療知識。

預(yù)期目標(biāo)：能敘述有關(guān)疾病及其治療的知識，能配合治療和護(hù)理。

（4）潛在并發(fā)癥傷口裂開，化療副作用。

預(yù)期目標(biāo)：預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

2.護(hù)理措施

（1）心理護(hù)理關(guān)心尊重病人、消除病人顧慮，增強(qiáng)病人對治療的信心并能夠積極配

合治療。

（2）營養(yǎng)護(hù)理加強(qiáng)營養(yǎng)，提高病人對手術(shù)的耐受力，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，能進(jìn)食者給予

高熱量、高蛋白，高維生素易消化飲食。不能進(jìn)食或禁食者，應(yīng)從靜脈補(bǔ)充液體，保證機(jī)體

需要。必要時(shí)可實(shí)施全胃腸外營養(yǎng)。對化療病人應(yīng)適當(dāng)減少脂肪。進(jìn)食蛋白含量高的食物，

多吃水果、蔬菜等。

(3)出院指導(dǎo)

1)定期門診復(fù)查

2)全面治療

3)對疑有上腹不適、消瘦、嘔血、黑便或大便潛血陽性者；近期胃病癥狀加重或既往

無胃病史，短期出現(xiàn)胃部癥狀者；已確診為胃潰瘍、胃息肉或萎縮性胃炎者；胃大部切除手

術(shù)，近年又出現(xiàn)消化道癥狀者均應(yīng)深入檢查。

【外科治療】

一、疾病概要胃、十二指腸黏膜的局限性、圓形或橢圓性的全層黏膜缺損稱為胃、I-

二指腸潰瘍。胃、十二指腸潰瘍是常見病、多發(fā)病。

1.病因和發(fā)展機(jī)制

(1)胃酸分泌過多?直被認(rèn)為是胃、十二指腸潰瘍的病理生理基礎(chǔ)。當(dāng)胃液中胃酸

過多，激活其中的胃蛋白酶，從而使胃、十二指腸黏膜發(fā)生“自家消化”而形成潰瘍。

(2)幽門螺桿菌幽門螺桿菌感染引起的胃酸分泌增加及其相關(guān)調(diào)節(jié)機(jī)制的障礙是引

起胃、卜二指腸潰瘍的重要原因。

(3)胃黏膜屏障損害胃黏膜屏障是由黏液和胃黏膜柱狀上皮兩部分組成。一些損傷

性因素，如服用某些藥物、粗糙食物或膽汁反流等會(huì)削弱黏膜抵抗力，因此黏膜屏障損害是

潰瘍產(chǎn)生的重要原因。

(4)其他因素包括精神、神經(jīng)因素、應(yīng)激性因素、遺傳因素等。

2.疾病評估

(1)臨床表現(xiàn)本病具有慢性過程，節(jié)律性疼痛與周期性發(fā)作3大特點(diǎn)?；颊甙l(fā)病與

季節(jié)、情緒波動(dòng)、飲食失調(diào)等因素有關(guān)。主要表現(xiàn)是：

1)上腹痛：疼痛多為燒灼痛或鈍痛、脹痛。位于劍突下，有時(shí)可放射至腰背部、肩部。

十二指腸潰瘍疼痛與進(jìn)食密切相關(guān)，節(jié)律性疼痛明顯，多于餐后3?4h發(fā)作。饑餓疼痛

或夜間痛與基礎(chǔ)胃酸分泌量過高有關(guān)，服抗酸藥物能止痛。疼痛于進(jìn)食后能逐漸消失，多因

胃酸被食物中和所致。疼痛具有周期性發(fā)作特點(diǎn)，秋冬季為好發(fā)季節(jié)，每次癥狀發(fā)作持續(xù)術(shù)

周后好轉(zhuǎn)，間歇1?2月再發(fā)。這樣反復(fù)發(fā)作，使發(fā)作期延長，緩解期變短，疼痛加重。

胃潰瘍疼痛的節(jié)律性沒有十二指腸潰瘍疼痛那樣明顯，餐后0.5?lh疼痛即行開始，持

續(xù)1?2h,也有進(jìn)食反而更疼痛，對抗酸藥物療效不明顯。經(jīng)內(nèi)科治療后較十二指腸潰瘍易

復(fù)發(fā)，也容易引起大出血、急性穿孔并等發(fā)癥。約有5%得病例可發(fā)生惡變。多伴有慢性胃

炎。

2)其他癥狀：反酸、暖氣、食欲減退等。

(2)輔助檢查

1)X射線鋼餐造影：可見潰瘍龕影，采用氣鋼雙重造影可提高X線檢查精確性。

2）纖維內(nèi)鏡：可見潰瘍部位并可做活檢，以鑒別有無癌變。

3）大便潛血試驗(yàn)：為輔助診斷，試驗(yàn)陽性提示潰瘍有活動(dòng)性。

4）胃液分析：十二指腸潰瘍胃酸分泌較正常增高，胃潰瘍分泌多正?；蛏缘?，如有胃

酸缺乏應(yīng)考慮有合并胃炎或癌變的可能性。

（3）常見并發(fā)癥

1）急性穿孔：常見部位為胃幽門部與十二指腸球部前壁。病人既往有潰瘍病史，也有

少數(shù)人既往無潰瘍病史。穿孔前數(shù)日病人癥狀加重，或有情緒波動(dòng)、過度疲勞等誘因。病人

在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生上部劇痛，呈刀割樣，并迅速波及全腹。有時(shí)可因胃內(nèi)容沿右

結(jié)腸旁溝下流而出現(xiàn)右下腹痛?？砂l(fā)生休克。出現(xiàn)腹式呼吸減弱或消失，腹肌緊張呈“木板

樣“強(qiáng)直，全腹有壓痛、反跳痛，尤以右上腹壓痛明顯。叩診有移動(dòng)性濁音，肝濁音界縮小

或消失，立位X射線檢查可見膈下有半月形的游離氣體。

2）上消化道出血：多發(fā)生在胃小彎或十二指腸后壁，由于潰瘍侵蝕大血管所致，出血

量與被侵蝕血管的大小有關(guān)。主要表現(xiàn)為急性嘔血和柏油樣便，嘔血前常有惡心，便血前突

感便意。一般出血量5ml大便隱血試驗(yàn)即呈陽性，50ml以上可出現(xiàn)柏油樣便，出血量超過

400ml或出血速度快患者可出現(xiàn)面色蒼白、口渴、頭暈?zāi)垦?、無力、心悸、脈速等血容量不

足的表現(xiàn)，出血量超過800ml以上者可出現(xiàn)出血性休克，隨后血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅

細(xì)胞比容下降。

3）幽門梗阻：主要由于潰瘍愈合后形成的瘢痕攣縮的器質(zhì)性狹窄合并幽門痙攣水腫。

開始為不完全性梗阻，逐漸發(fā)展為完全性梗阻。病人臨床表現(xiàn)主要是進(jìn)食后上腹部飽滿膨脹

感，入晚尤甚，會(huì)出現(xiàn)曖氣、惡心、反胃和嘔吐現(xiàn)象。嘔吐量大，嘔吐物多為宿食，但有腐

敗酸臭味，嘔吐后自覺胃部舒適。故病人常自行誘吐，體檢見上腹隆起，可見胃型和胃蠕動(dòng)

波，手拍上腹可聞水振蕩聲。病人長期嘔吐就會(huì)人出現(xiàn)營養(yǎng)不良、消瘦、貧血、脫水、電解

質(zhì)紊亂、呈低鉀低氯性堿中毒表現(xiàn)。X射線鋼餐檢查可見胃擴(kuò)大，張力減低，24h后仍有鋼

劑存留（4h內(nèi)排空屬排空正常）。

3.治療原則

（1）外科手術(shù)適應(yīng)證主要為①胃、十二指腸潰瘍急性穿孔；②胃、十二指腸潰瘍大

出血.；③胃、十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻；④胃潰瘍惡變；⑤內(nèi)科治療無效。

（2）手術(shù)方式

1）胃大部切除術(shù)：切除范圍包括胃遠(yuǎn)側(cè)2/3?3/4,包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分、胃竇部、幽

門和十二指腸球部。根據(jù)胃腸道的重建方式不同，分為兩種：

①畢1式：胃大部切除后，將殘胃與十二指腸吻合。此法操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥少。多

用于胃潰瘍的治療。

②畢H式：胃大部切除后，縫閉十二指腸殘端，將殘胃與上段空腸吻合。此法操作較復(fù)

雜，術(shù)后并發(fā)癥較畢I式多。尤適于十二指腸潰瘍的治療。

2)迷走神經(jīng)切斷術(shù)：主要用于治療十二指腸潰瘍，通過切斷迷走神經(jīng)，消除了神經(jīng)性

胃酸分泌，阻斷了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而減少了體液性胃酸分泌，達(dá)到治愈十二

指腸潰瘍的目的。有3種類型：①迷走神經(jīng)總干切斷術(shù)；②選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)；③高選

擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

二、護(hù)理

1.主要護(hù)理診斷及預(yù)期目標(biāo)

(1)疼痛與胃、十二指腸潰瘍及其并發(fā)癥，或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：疼痛減輕、能夠忍受，舒適感增加。

(2)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與潰瘍本身影響消化吸收及疼痛引起攝入量減少有

關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：營養(yǎng)狀況得到改善，體重增加，能耐授手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)順利。

(3)體液不足與急性穿孔、大出血、幽門梗阻等引起的失血、失液有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：維持體液平衡和充足血容量能耐受手術(shù)。

(4)焦慮與潰瘍反復(fù)發(fā)作、遷延不愈、有惡變可能或手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等

有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：焦慮減輕，舒適感增加。

(5)潛在并發(fā)癥出血、十二指腸殘端破裂、吻合口梗阻、傾倒綜合征等。

預(yù)期目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀，采取相應(yīng)措施預(yù)防和處理。

(6)知識缺乏缺乏術(shù)前配合及術(shù)后飲食、活動(dòng)等方面知識。

預(yù)期目標(biāo)：能敘述相關(guān)知識，主動(dòng)合作，遵從指導(dǎo)。

2.護(hù)理措施

(1)術(shù)前準(zhǔn)備

1)心理護(hù)理：消除緊張、焦慮情緒，說明手術(shù)方式及相關(guān)的注意事項(xiàng)，安慰病人，保

持良好心理狀態(tài)，增強(qiáng)病人對手術(shù)的了解及信心。

2)改善營養(yǎng)、調(diào)節(jié)飲食：給予高蛋白、高熱量、高維生素及易消化無刺激性的飲食，

少量多餐；營養(yǎng)較差者給與輸液補(bǔ)充營養(yǎng)。術(shù)前一日進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)前晚灌腸以清潔腸道,

術(shù)日晨置放胃管以吸凈胃內(nèi)容物。

3)擬行性迷走神經(jīng)切斷術(shù)的病人，術(shù)前應(yīng)測定基礎(chǔ)酸分泌量和最大酸分泌量，以鑒定

手術(shù)后的效果。

4)嚴(yán)重并發(fā)病人護(hù)理

①出血：平臥位、吸氧、暫禁食，補(bǔ)液、輸血，并使用止血藥物，保持血液通暢。每半

小時(shí)測血壓、脈搏、記錄嘔血量和便血量，觀察神志情況以及每小時(shí)尿量。若經(jīng)6?8h治療,

輸血.600?900ml，休克不見好轉(zhuǎn)，表明出血仍在繼續(xù)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。

②上消化道穿孔：術(shù)前應(yīng)按急性腹膜炎護(hù)理。

③幽門梗阻：補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)酸堿失衡。術(shù)前3天每晚用溫鹽水洗胃，解除痙攣，消

除胃壁水腫及炎癥。

(2)術(shù)后護(hù)理

1)一般護(hù)理

①病情觀察：定時(shí)測量血壓、脈搏，觀察呼吸、神志、皮膚顏色，切口敷料以及胃腸暢

引液情況，并詳細(xì)記錄24h出入量。

②胃腸減壓：術(shù)后放置胃管3?4天，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可以拔除。

③鼓勵(lì)早期活動(dòng)：麻醉清醒后給予半臥位，定時(shí)上床翻身，術(shù)后第二日協(xié)助病人下床活

動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。

④飲食：腸蠕動(dòng)恢復(fù)，拔除胃管后當(dāng)日可給少量飲水，每次60ml,1?2h一次。若無

嘔吐、腹脹等不適，次II可進(jìn)半量流食，每次100ml,1?2h一次。拔管后第三日可進(jìn)全量

流食，每次200mL4?5頓/天，應(yīng)避免易產(chǎn)氣食物，如牛奶、甜食。第四日可進(jìn)半流食，3?

7天后，若無不良反應(yīng)可進(jìn)普食。應(yīng)注意選用易消化食物，忌生冷、油炸、濃茶、酒等刺激

性食品。

2)胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

①術(shù)后胃出血：正常情況下，術(shù)后24h內(nèi)可自胃管內(nèi)吸出少量暗紅色或咖啡色胃液，一

般不超過100?300ml,量逐漸減少可自行停止。若術(shù)后短期內(nèi)從胃管持續(xù)流出大量鮮血或

有嘔血及黑便，甚至發(fā)生失血性休克，可能存在吻合U出血。若發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，多因術(shù)

中止血不徹底；若發(fā)生在術(shù)后4?6天，多為胃吻合口部分黏膜壞死脫落引起；如發(fā)生在術(shù)

后10?12天，多為吻合口縫線處感染所致。多數(shù)出血病人可通過禁食、使用止血藥物、輸

血.、輸液等措施，癥狀可得到控制，經(jīng)藥物治療無效或出血量大于500ml/h時(shí)，則需手術(shù)再

次止血。

②十二指腸殘端破裂：是畢I［式手術(shù)死亡的主要原因，多見于瘢痕組織較多、難切除的

十二指腸潰瘍。多發(fā)生在術(shù)后1?2天或1周左右，表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇痛、局部明顯壓痛

和腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀和體癥。應(yīng)立即手術(shù)處理，在十二指腸破裂處置管持續(xù)

腹壓引流，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)全身支持治療，積極糾正水電解質(zhì)紊亂，控制感染，有條件者應(yīng)用完

全胃腸外營養(yǎng)。

③胃腸吻合口破裂或瘦：少見，常發(fā)生于術(shù)后3?5天。多由于縫合不當(dāng)，吻合口張力

過大，或發(fā)生于術(shù)后7?10天，因低蛋白血癥、組織水腫等使組織愈合不良。常引起急性腹

膜炎，應(yīng)立即手術(shù)修補(bǔ)或引流。一般于數(shù)周后吻合口疹能自行愈合，若經(jīng)久不愈，予與再次

手術(shù)。

④術(shù)后梗阻：多發(fā)生于畢1［式手術(shù)，按梗阻部位分為吻合口梗阻、輸入段梗阻及輸出段

梗阻。

吻合口梗阻：多因吻合口過小、吻合時(shí)胃腸壁翻入過多、水腫、炎癥術(shù)后粘連，或胃無

張力引起。術(shù)后5?7天開始進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)的容物，經(jīng)禁食、

胃腸減壓、洗胃、補(bǔ)液等治療可望癥狀緩解消失，若3?4周后仍不緩解常需再次手術(shù)。

輸入段梗阻：多因近側(cè)空腸在吻合處形成銳角或輸入神過長曲折引起，造成近側(cè)空腔內(nèi)

有膽汁、胰液和腸液潴留，腸腔脹大。若為完全性梗阻，表現(xiàn)為上部突發(fā)劇烈疼痛，頻繁嘔

吐量少不含膽汁，上腹有明顯觸痛。應(yīng)及早手術(shù)解除梗阻。若為不完全性梗阻，可表現(xiàn)為進(jìn)

食后30分鐘左右，嘔吐大量膽汁，吐后癥狀消失；也可表現(xiàn)為進(jìn)食后即吐，嘔吐物為食物

和膽汁。通常先行對癥支持治療，若癥狀不能在數(shù)周內(nèi)緩解，應(yīng)行手術(shù)治療。

輸出段梗阻：多因粘連、結(jié)腸壓迫所致。多在進(jìn)食后上腹脹痛，惡心、嘔吐，嘔吐物含

食物及膽汁。若癥狀減輕，可行保守治療。如梗阻不能解除，需再行手術(shù)治療。

⑤傾倒綜合征:多見于畢II手術(shù)后,主要是由于胃大部切除術(shù)后喪失了幽門括約肌控制,

食物排空過快，特別是高滲食物在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入空腸，將大量細(xì)胞外液吸入到腸腔，使循環(huán)

血量驟然減低，同時(shí)由于腸腔突然膨脹，腹腔神經(jīng)叢受到刺激。表現(xiàn)為進(jìn)食后，尤其是進(jìn)加

糖的流食或半流食后10?20min,可表現(xiàn)出兩大臨床癥狀;其一為為腸道反應(yīng)，如上腹脹滿，、

惡心、嘔吐、腸鳴和腹瀉等；其一為神經(jīng)循環(huán)癥狀，如心慌、大汗、頭暈、乏力、面色蒼白，

甚至虛脫，平臥數(shù)分鐘后可好轉(zhuǎn)。處理主要通過調(diào)理飲食，使病人逐步適應(yīng)而改善癥狀。術(shù)

后早期宜少多餐，多進(jìn)蛋白、脂肪類食物，控制甜食，限制液體食物，餐后平臥10?20分

鐘，進(jìn)食時(shí)不要喝水。多數(shù)病人半年至一年內(nèi)可逐漸好轉(zhuǎn)而自愈。及少數(shù)病人長期不緩解，

需行手術(shù)治療，將畢H式手術(shù)改為畢I式手術(shù)或做Roux-Y空腔式吻合。

3）出院指導(dǎo)：①保持心情舒暢，注意勞逸結(jié)合，避免重體力勞動(dòng)3個(gè)月；②少食量多

餐，進(jìn)食規(guī)律，注意飲食結(jié)構(gòu)，術(shù)后早期不宜進(jìn)過甜食物，餐后宜平臥片刻。食物應(yīng)易消化,

不宜選擇刺激性食物；③對吸煙病人勸其戒煙。

急性腹膜炎與腹部損傷的護(hù)理

【急性腹膜炎】

一、解剖生理概要腹膜是一層很薄的漿膜，分為相互連續(xù)的壁層腹膜和臟層腹膜兩部

分。壁層腹膜附于腹壁、橫膈臟面和盆壁的內(nèi)面；臟層腹膜覆蓋于內(nèi)臟表面，形成網(wǎng)膜、系

膜和韌帶。腹膜腔（通稱腹腔）是壁層腹膜和臟層腹膜之間的潛在間隙。男性是封閉的，而

女性腹腔則經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與外界相通。腹膜腔是人體最大的體腔。腹膜具有：①潤

滑作用，在正常情況下，腹腔分泌少量液體潤滑腹腔和減少臟器間的摩擦。②吸收和滲出作

用，腹膜是雙向的半透性膜，水電解質(zhì)、尿素及一些小分子能透過腹膜。腹膜吸收力很強(qiáng),

它能吸收腹腔內(nèi)的滲液、血液、空氣和毒素等，在嚴(yán)重腹膜炎時(shí)可因腹膜吸收大量毒素，而

引起感染性休克。腹上部腹膜吸收能力較下部強(qiáng)，故腹部炎癥和手術(shù)后病人多取半臥位，以

減輕腹膜對有害物質(zhì)的吸收。此外，腹膜還能滲出液體、電解質(zhì)和尿素。③防御作用，正常

情況下，腹膜向腹腔滲出少量漿液，內(nèi)含淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和脫落的上皮細(xì)胞。在急性炎

癥時(shí)，腹膜分泌大量滲出液，以稀釋毒素和減少刺激。其中的巨噬細(xì)菌能吞噬細(xì)菌、消除異

物和破碎組織。滲出液中的纖維蛋白沉積在病變周圍，產(chǎn)生粘連，一方面將炎癥局限、阻止

感染擴(kuò)散；另一方面因此而造成腹內(nèi)廣泛的纖維性粘連，也可引起腸梗阻。同時(shí)，由于體液

的大量滲出，可引起水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。④修復(fù)和再生作用，滲出液中的纖維沉積在病變

周圍也可修復(fù)受損組織，促進(jìn)傷口愈合。

壁層腹膜主要受體神經(jīng)(肋間神經(jīng)和腰神經(jīng))支配，痛覺敏感，定位準(zhǔn)確。腹前的壁層

腹膜在炎癥時(shí)，可引起局部疼痛和反射性腹肌緊張，出現(xiàn)腹膜刺激征。膈肌中心部分的腹膜

受到刺激時(shí)，通過膈神經(jīng)反射可引起肩部反射痛和打嗝。臟層腹膜受自主神經(jīng)支配，痛覺定

位差，但對牽拉、膨脹、壓迫等刺激較為敏感，常為鈍痛而定位差。

二、疾病概要腹膜炎是腹腔臟層腹膜和壁層腹膜的炎癥，可由細(xì)菌感染或受化學(xué)、物

理損傷等因素刺激而引起。腹膜炎按累及范圍可分為彌漫性腹膜炎和局限性腹膜炎，按臨床

經(jīng)過可分為急性腹膜炎和慢性腹膜炎。急性腹膜炎按發(fā)病機(jī)制又可分為原發(fā)和繼發(fā)兩種。

1.病因

(1)原發(fā)性腹膜炎：又稱自發(fā)性腹膜炎，較少見。腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶，多是經(jīng)血行或

淋巴道傳播，女性生殖道的上行性感染或腹膜擴(kuò)散途徑進(jìn)入腹腔引起。病原菌多為溶血性鏈

球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。以嬰兒和兒童多見，在機(jī)體抵抗力低下時(shí)，如腎病、猩紅熱

或營養(yǎng)不良等情況，并發(fā)上呼吸道感染后發(fā)病。成人肝硬化并發(fā)腹水也可引起。

(2)繼發(fā)性腹膜炎：是臨床上常見的腹膜炎。腹腔內(nèi)臟器破裂、穿孔，如肝、脾、胃

腸道破裂，胃十二指腸潰瘍穿孔，腸穿孔，急性蘭尾炎穿孔等；急性炎癥，如急性蘭尾炎、

膽囊炎、胰腺炎等；腸管壞死，如絞窄性腸梗阻腸壞死；腹部手術(shù)造成腹腔感染；女性生殖

器宮炎癥或感染等。病原菌以大腸桿菌最多見，其次為厭氧類桿菌、變形桿菌、鏈球菌等，

常為混合感染，毒性劇烈。

2.病理生理腹膜受細(xì)菌感染，胃腸內(nèi)容物，血液或尿液的刺激后，立即發(fā)生充血、水

腫，接著產(chǎn)生大量清晰的滲出液，以稀釋腹腔毒素，井出現(xiàn)大量巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、壞

死組織、細(xì)菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出膠逐漸混濁變成膿液。

腹膜的大量滲出，可引起脫水及電解質(zhì)紊亂，血漿蛋白減低和貧血；高熱、嘔吐，腸管

麻痹時(shí)腸腔內(nèi)大量積液使血容量明顯減少；同時(shí)腹膜吸收大量毒素，從而導(dǎo)致嚴(yán)重休克。高

度擴(kuò)張的腸管，迫使膈肌上升，影響心肺功能，加重了組織缺和休克。

腹膜炎形成后，因病人年齡、抵抗力、細(xì)菌數(shù)量、性質(zhì)、污染時(shí)間的不同，可產(chǎn)生不同

后果。年輕體壯，抗病能力強(qiáng)者，可使細(xì)菌毒力減弱，使病變局限、逐漸吸收或消散而痊愈，

但可遺留粘連，從而導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻。如局限的滲出液不能完全被吸收，則可形成局限性

膿腫。若病人年老體弱，細(xì)菌毒力強(qiáng)，病變嚴(yán)重或治療不當(dāng)，感染可迅速擴(kuò)散并加重。

3.疾病評估

(1)臨床表現(xiàn)

1）腹痛：是最主要的臨床表現(xiàn)。一般為持續(xù)、劇烈、疼痛，難以忍受。深呼吸、咳嗽、

轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)疼痛加劇。病人常屈側(cè)臥，不愿活動(dòng)。疼痛多由原發(fā)病灶開始，隨炎癥擴(kuò)散而延

及全腹。

2）惡心、嘔吐：是早期常見癥狀。腹膜受到刺激后，可引起反射性惡心、嘔吐，嘔吐

物多為胃內(nèi)容物。發(fā)生麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐物常含黃綠色膽汁，甚至糞樣腸內(nèi)容物。

3）體溫、脈搏：開始時(shí)正常，以后因毒素吸收，體溫逐漸升高，脈搏逐漸加快。年老

體弱病人體溫可不升高，脈搏多加快；如果脈搏加快而體溫下降，常提醒病情惡化。

4）感染中毒癥狀：病人常有高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干等癥狀。病情進(jìn)一步

發(fā)展，可出現(xiàn)皮膚干燥、眼窩凹陷、面色蒼白、虛弱、四肢發(fā)冷、呼吸急促、脈細(xì)微弱、體

溫驟升或下降、血壓下降，表示有嚴(yán)重脫水、代謝性酸中毒及休克。

5）腹部體征：明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重是病情惡化的重要指標(biāo)。麻

痹性腸梗阻時(shí)全腹膨隆。腹部壓痛、反跳痛利腹肌緊張合稱腹膜刺激征，尤以原發(fā)病灶所在

部位最為明顯。全腹壓病和反跳痛始終存在，腹肌緊張程度隨病因與機(jī)體狀態(tài)不同而不等。

胃腸或膽囊穿孔因胃酸及膽汁的強(qiáng)烈化學(xué)性刺激可引起強(qiáng)烈的腹肌緊張和板狀。年老體弱或

幼兒腹肌緊張不明顯，易被忽視。胃腸脹氣時(shí)腹部叩診呈鼓音。胃腸道穿孔時(shí)肝濁音界縮小

或消失。當(dāng)腹腔內(nèi)積液較多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音。聽診時(shí)腸鳴音減弱，腸麻痹時(shí)腸鳴音可完

全消失。直腸指診：如果直腸前窩飽滿及觸痛表示盆腔已發(fā)生感染或盆腔膿腫。

（2）輔助檢查

1）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增多，或有中毒顆粒。

2）X線：小腸普遍脹氣，并有多個(gè)小液平面的腸麻痹征象；胃腸或膽囊穿孔時(shí)多數(shù)可

見膈下游離氣體。

3）B超：可顯示腹內(nèi)有積液，有助于原發(fā)病的診斷。

4）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗：腹腔穿刺可判斷原發(fā)病變，明確病因，如胃十二指腸

潰瘍穿孔時(shí)穿刺液呈黃色、渾濁、無臭味，有時(shí)可抽出食物殘?jiān)?；急性闌尾炎穿孔時(shí)穿刺液

呈稀膿性，略帶臭味；絞窄性腸梗阻可抽出血性膿液、臭氣重。急性重癥胰腺炎時(shí)抽出液為

血性，胰淀粉酶含量高。如果腹腔穿刺抽出不凝固血液，說明有腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器損傷。腹腔

內(nèi)液體少于100ml時(shí)，腹腔穿刺往往抽不出液體，注入一定量的生理鹽水后再進(jìn)行抽液檢

查。

4.治療原則包括消除原發(fā)病因，改善全身狀況，促進(jìn)腹腔炎癥盡早局限、吸收、消散。

（1）非手術(shù)治療.：對病情較輕或病程較長超過24小時(shí)，腹部體征減弱或有減輕趨勢，

全身狀況良好時(shí)可采用此療法。也可作為手術(shù)前準(zhǔn)備，具體措施包括半臥位，休克病人取平

臥位或頭、軀干和下肢各抬高約20。體位；禁食、胃腸減壓；輸液、輸血、應(yīng)用抗生素；止

痛、鎮(zhèn)定、吸氧等。

（2）手術(shù)治療：對病情嚴(yán)重或經(jīng)短時(shí)間非手術(shù)治療無效者。繼發(fā)性腹膜炎絕大多數(shù)需

手術(shù)治療。包括處理原發(fā)病灶，如闌尾切除，潰瘍病穿孔修補(bǔ)或胃大部切除、腸壞死切除等;

清理腹腔，吸凈腹腔內(nèi)膿液，滲液，清除食物殘?jiān)?；充分引流，常用引流物有硅管、橡膠

管或雙腔管、煙卷引流條等。

三、護(hù)理

1.主要護(hù)理診斷及預(yù)期目標(biāo)

1）疼痛：與腹膜炎癥刺激或腹部手術(shù)有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：減輕疼痛，舒適感增加，傷口疼痛緩解。

2）體液不足：與體液丟失過多（如嘔吐、胃腸減壓、腹膜廣泛滲出、發(fā)熱等）有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：液體得到充分補(bǔ)充。

3）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與禁食及機(jī)體消耗過多有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：全身營養(yǎng)狀況及時(shí)得到改善。

4）體溫過高：與腹腔感染有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：體溫逐漸接近正常。

5）潛在并發(fā)癥：感染性休克、盆腔膿腫、膈下膿腫、粘連性腸梗阻等。

預(yù)期目標(biāo)：并發(fā)癥可及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。

6）低效型呼吸型態(tài)：與腹脹、腹痛有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：維持正常呼吸。

2.護(hù)理措施

（1）一般護(hù)理

1）禁食、持續(xù)胃腸減壓。

2）半臥位：無休克病人直取半臥位，有利于腹內(nèi)滲出液積聚盆腔，減輕中毒癥狀，并

利于炎癥局限及引流；有利于呼吸和循環(huán)。臥床期間要鼓勵(lì)病人經(jīng)?；顒?dòng)下肢，以防止下肢

靜脈血栓；協(xié)助病人翻身，防止褥瘡。

3）靜脈輸液：糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，必要時(shí)輸血、白蛋白等。

4）應(yīng)用抗生素：控制感染等。

5）鎮(zhèn)定、止痛、給氧：對癥處理，減輕病人痛苦.但在診斷不明時(shí)禁用鎮(zhèn)痛劑，以免

掩蓋病情，延誤治療。

6）病情觀察：定時(shí)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓及血?dú)夥治?/p>

數(shù)值等。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。注意觀察腹痛、腹脹情況。

（2）手術(shù)前后護(hù)理

1）術(shù)前準(zhǔn)備：除一般護(hù)理外，按腹部手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備

2）術(shù)后護(hù)理：

①臥位：血壓平穩(wěn)后取半臥位；

②繼續(xù)禁食、胃腸減壓：腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后可拔除胃管；

③輸液與營養(yǎng)：繼續(xù)補(bǔ)充水、電解質(zhì)、維生素及蛋白質(zhì)，同時(shí)繼續(xù)抗感染，飲食情況要

根據(jù)病情、手術(shù)性質(zhì)而定；

④腹腔引流護(hù)理：妥善固定，保持通暢，觀察傷口及腹部癥狀體征，引流液顏色及數(shù)量。

如為煙卷引流則應(yīng)保持敷料干燥，每日換藥時(shí)應(yīng)同方向轉(zhuǎn)動(dòng)煙卷，并拔除少許，用別針固定，

以防滑入腹腔；

⑤嚴(yán)密觀察病情變化：同一般護(hù)理；

⑥做好傷口護(hù)理：防止感染和裂開，及時(shí)止痛；

⑦早期活動(dòng)：以促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，防止粘連性腸梗阻。

腸疾病病人的護(hù)理

急性闌尾炎

闌尾炎是外科最常見的急腹癥，多發(fā)于青年人。

一、解剖生理概要闌尾為一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲腸，近端開口于直腸，位于回盲腸祥

2?3cm處。闌尾系膜由兩層腹膜組成，是腹腔后壁的腹膜向前反折，并包饒闌尾的一個(gè)三

角形皺壁，內(nèi)含有血管、淋巴管和神經(jīng)。

闌尾的體表投影一般在麥?zhǔn)宵c(diǎn)（右骼前上棘于臍連線的中外1/3交界處）。山于闌尾基

底部與盲腸的關(guān)系恒定，因此闌尾的位置也隨盲腸位置而變異。闌尾?般位于右下腹，也可

高到肝下方，低至盆腔底，甚至超過中線到左側(cè)。

闌尾的血液供應(yīng)來自闌尾動(dòng)脈，它是腸系膜上動(dòng)脈所屬回結(jié)腸動(dòng)脈的分支，是?一無側(cè)支

循環(huán)的終末動(dòng)脈。因此當(dāng)血運(yùn)障礙時(shí)極易導(dǎo)致闌尾壞死。闌尾的靜脈與闌尾的動(dòng)脈伴行，最

終回流至門靜脈，進(jìn)入肝臟。因此當(dāng)闌尾出現(xiàn)炎癥時(shí)，細(xì)菌栓子脫落，可通過回腸靜脈、腸

系膜上靜脈而引起門靜脈炎和肝膿腫。

闌尾的神經(jīng)，由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔從和內(nèi)臟小神經(jīng)從傳入，當(dāng)闌尾急性炎癥發(fā)病初期,

上傳的信息進(jìn)入脊髓第10胸節(jié)時(shí)，可伴有第10脊神經(jīng)所分布的臍周牽涉痛，屬內(nèi)臟性疼痛。

闌尾是一個(gè)淋巴器官，參與機(jī)體免疫，但隨著年齡的增長，功能逐漸減低，甚至消失。

因此成人切除闌尾后無損于機(jī)體的免疫功能。

二、疾病概要

1.病因病理

（1）病因

1）闌尾管腔梗阻：是闌尾炎最主要的發(fā)病原因。闌尾管腔細(xì)長、開U較小，含有豐富

的淋巴組織，食物殘?jiān)?、糞石、蛔蟲、腫瘤等異物進(jìn)入闌尾腸腔時(shí)，更易造成管腔梗阻。梗

阻后闌尾黏膜分泌粘液，不能自行排出，管腔內(nèi)壓力不斷增高，發(fā)生血運(yùn)循環(huán)障礙，加重闌

尾炎癥。

2）細(xì)菌侵入：闌尾腔內(nèi)存有大量的大腸桿菌和厭氧菌，闌尾腔發(fā)生梗阻后，黏膜受損,

細(xì)菌借此侵入管壁，加劇感染。

3）胃腸道疾病的影響：如急性腸炎，血吸蟲病等，可導(dǎo)致胃腸功能紊亂，引起闌尾管

壁的肌肉、血管痙攣，血運(yùn)循環(huán)發(fā)生障礙，引起炎癥。

（2）病理分型：根據(jù)急性闌尾炎發(fā)病過程的病理解剖學(xué)變化，可分為4種病理類型。

1）急性單純性闌尾炎：病變早期，炎癥僅局限與黏膜、黏膜下層。闌尾外觀，輕度腫

脹，黏膜充血，少量纖維素滲出。

2）急性化膿性闌尾炎：炎癥加重，炎癥侵犯全層。闌尾腫脹明顯，黏膜高度充血，表

面有膿性滲出物附著，腔內(nèi)積膿。

3）壞疽性及穿孔性闌尾炎：炎癥進(jìn)一步加重，闌尾管壁壞死或部分壞死。如管腔梗阻

合并管壁壞死，約2/3的病例可于闌尾根部或近端發(fā)生穿孔，并引起腹膜炎。闌尾外觀呈紫

色，可伴有穿孔。

4）闌尾周圍膿腫：急性闌尾炎化膿壞疽時(shí)，發(fā)炎的闌尾可被轉(zhuǎn)移至右下腹的大網(wǎng)膜包

裹，并形成粘連，形成闌尾周圍膿腫或出現(xiàn)炎性腫塊。

急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸，取決于機(jī)體的抵抗力和治療是否及時(shí)?？捎幸韵?種轉(zhuǎn)歸：

1）炎癥消退：部分單純性闌尾炎經(jīng)及時(shí)的藥物治療，炎癥可消退，大部分將轉(zhuǎn)為慢性

闌尾炎，易復(fù)發(fā)。

2）炎癥局限化：化膿、壞疽或穿孔闌尾炎，大網(wǎng)膜下行將闌尾包繞，形成包塊或出現(xiàn)

黏液腫塊。

3）炎癥擴(kuò)散：闌尾炎癥重，未能及時(shí)地手術(shù)切除，又未能被大網(wǎng)膜及時(shí)包繞，炎癥擴(kuò)

散形成彌漫性腹膜炎，化膿性門靜脈炎，肝膿腫甚至感染中毒性休克。

2.疾病評估

（1）臨床表現(xiàn)

1）癥狀

①腹痛：多開始于上腹部或臍周，為陣發(fā)性疼痛，位置不固定，數(shù)小時(shí)或10余小時(shí)疼

痛轉(zhuǎn)移至右下腹，為持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，位置固定。這種轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛是急性闌

尾炎的典型癥狀。主要由于炎癥初期，僅及闌尾黏膜或黏膜下層，引起內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。

隨著病情的發(fā)展，炎癥侵及漿膜層和壁層腹膜，壁層腹膜受體神經(jīng)支配，故痛覺敏感，定位

明顯，疼痛固定于右下腹。

不同病理分型的闌尾炎腹痛程度也有區(qū)別。單純性闌尾炎的腹痛程度較輕，化膿性及壞

疽性闌尾炎的腹痛程度較重。當(dāng)闌尾穿孔時(shí)，腹痛可減輕，因闌尾管腔壓力驟減，但隨著腹

膜炎的出現(xiàn)，腹痛可繼續(xù)加重。

②胃腸道癥狀：早期可有惡心、嘔吐，食欲減低，部分病人可發(fā)生腹瀉或便秘。晚期便

秘，多是由于腹膜炎導(dǎo)致麻痹性腸梗阻。盆腔位闌尾炎時(shí)，炎癥刺激直腸和膀胱，可引起里

急后重和排尿疼痛O

③全身癥狀：早期體溫正?；蛏愿?，壞疽性闌尾炎或穿孔引起腹膜炎時(shí)體溫可超過39

度。同時(shí)伴有口渴、脈快等全身中毒等癥狀。如出現(xiàn)畏寒、高熱、黃疸應(yīng)考慮發(fā)生了門靜脈

炎。

2）體征

①右下腹壓痛：是急性闌尾炎最重要的體征。常見壓痛部位在麥?zhǔn)宵c(diǎn)。當(dāng)炎癥擴(kuò)散至闌

尾以外時(shí)，壓痛范圍也隨之?dāng)U大，但仍以闌尾部位壓痛最明顯。

②局部的反跳痛和肌緊張：此乃壁層腹膜受到刺激時(shí)的一種防御性反應(yīng)，提示闌尾可能

已化膿、壞死或即將穿孔。但小兒、老人、孕婦、肥胖等病人，此征象可能不明顯。

3）輔助檢查

①結(jié)腸充氣試驗(yàn)：用一手壓住左下腹降結(jié)腸，再用另手壓迫近側(cè)結(jié)腸部，驅(qū)使結(jié)腸內(nèi)積

氣轉(zhuǎn)向盲腸和闌尾部位，引起右下腹部痛感者為陽性。

②腰大肌試驗(yàn)：左側(cè)臥位后使右下肢向后過伸，引起右下腹痛者為陽性，說明闌尾位置

較深或后位靠近腰大肌。

④閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：仰臥位，將右髏和右膝均屈曲90度并內(nèi)旋，引起右下腹部痛感者為

陽性。

⑤直腸指診：當(dāng)闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時(shí);在直腸前方有觸痛者為陽性。如有

盆腔膿腫時(shí)，可觸及痛性腫塊。

3.治療原則急性闌尾炎診斷明確后應(yīng)盡早手術(shù)治療，可防止并發(fā)癥的發(fā)生，另外闌尾

尚處于管腔梗阻或僅有充血或水腫時(shí)，易于手術(shù)操作。但急性闌尾炎單純型，早期也可考慮

先保守治療，給予輸液、抗炎等非手術(shù)措施。如果經(jīng)過短期治療，腹痛不見好轉(zhuǎn)，體溫不斷

升高，提示病情加重，可能病情已發(fā)展為化膿性或壞疽性闌尾炎，必須接受手術(shù)治療。但對

于闌尾周圍膿腫者，暫不宜手術(shù)治療。此時(shí)，需輸液、抗炎治療，3個(gè)月后，待腫塊消失，

再行闌尾切除術(shù)。

三、護(hù)理

L護(hù)理診斷/問題及預(yù)期目標(biāo)

（1）疼痛術(shù)前與闌尾炎癥有關(guān)；術(shù)后與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：病人主訴疼痛減輕。

（2）體溫過高與闌尾發(fā)生化膿性感染有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：病人的體溫在應(yīng)用降溫措施后，逐步下降。

（3）潛在并發(fā)癥術(shù)前可出現(xiàn)急性腹膜炎，感染性休克，腹腔膿腫，門靜脈炎等。

術(shù)后可出現(xiàn)切口感染，腹腔出血，腸梗阻，糞瘦等。

預(yù)期目標(biāo)：護(hù)士能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，與醫(yī)生共同采取措施進(jìn)行預(yù)防和處理。

2.護(hù)理措施

（1）非手術(shù)治療的護(hù)理

1）臥位：給予半臥位

2）飲食和輸液：病情輕者，可進(jìn)流質(zhì)飲食，重癥病人須禁食，禁食期間靜脈補(bǔ)液，防

止水、電解質(zhì)失衡。

3）控制感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

4）密切觀察病情變化：注意觀察病人的生命體征、精神狀態(tài)、腹部的癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢

查（包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及電解質(zhì)等），綜合判定病人病情程度。必要時(shí)，考

慮急診手術(shù)。

（2）手術(shù)后護(hù)理

1）體位：手術(shù)后回病房，應(yīng)根據(jù)不同的麻醉安置不同的體位，待血壓、脈搏平穩(wěn)后給

予半臥位。

2）飲食：輕癥患者術(shù)后當(dāng)II禁食，禁食期間靜脈補(bǔ)液，并應(yīng)用抗生素控制感染。術(shù)后

1日，進(jìn)流食，術(shù)后第2天半流食，術(shù)后3?4天可進(jìn)普食。重癥患者須禁食，待肛門排氣,

腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，進(jìn)流食。

3）早期活動(dòng)：闌尾炎術(shù)后者鼓勵(lì)早期活動(dòng)，以防腸粘連，輕癥患者手術(shù)后當(dāng)天即可活

動(dòng)，重癥患者也要在床上多做翻身運(yùn)動(dòng)，待病情穩(wěn)定后，及早下床活動(dòng)。

4）術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

①切口感染：是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，闌尾穿孔者，切口感染發(fā)生率要高于未穿孔者。

多因手術(shù)時(shí)污染切口、存留血腫和異物所致。表現(xiàn)為術(shù)后2?3天體溫升高，切口局部脹痛

或跳痛，局部有紅、腫、熱、痛或波動(dòng)感，可局部熱敷、理療，形成膿腫者，應(yīng)剪去縫線，

充分引流。

②腹腔內(nèi)出血：因闌尾系膜結(jié)扎線脫落所致。常發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)。表現(xiàn)為腹痛、

腹脹、面色蒼白、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)，放置引流管者，可有血性液體自引流管流出。

③腹腔膿腫：常見部位有盆腔、膈下、腸間隙等處。常發(fā)生于術(shù)后5?7天，臨床表現(xiàn)

為體溫升高或下降后反復(fù)升高，伴有腹痛、腹脹、腹部包塊及直腸膀胱刺激癥狀。以化膿性

或壞疽性闌尾炎術(shù)后者為多見。

④糞痿：原因較多，如結(jié)扎線脫落，術(shù)中誤傷盲腸等。一般經(jīng)非手術(shù)治療后屢可以閉合

自愈。經(jīng)久不愈時(shí)，可考慮手術(shù)。

⑤粘連性腸梗阻：因手術(shù)損傷、闌尾漿膜炎癥影響等因素。多數(shù)病人經(jīng)非手術(shù)治療可以

治愈。

四、特殊類型的闌尾炎

1.小兒急性闌尾炎臨床特點(diǎn)是病情發(fā)展快且重，早期即可出現(xiàn)高熱、嘔吐等胃腸道癥

狀，無典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，穿孔率、并發(fā)癥和死亡率均高。

小兒在解剖、生理上有其自身的特點(diǎn)，小兒闌尾管壁薄，腸腔小，故一旦梗阻，極易形

成壞疽穿孔。同時(shí)大網(wǎng)膜發(fā)育不全，穿孔后炎癥不易局限，易形成彌漫性腹膜炎。同時(shí)絕大

多數(shù)患兒不能清楚地表達(dá)病史，也不配合體格檢查，因此診斷上較成人困難。

小兒急性闌尾炎一經(jīng)診斷，須及時(shí)手術(shù)。

2.妊娠期急性闌尾炎臨床特點(diǎn)是妊娠期子宮增大，盲腸和闌尾的位置隨之改變，壓痛

部位隨之上移。大網(wǎng)膜也被增大的子宮向一側(cè)推，穿孔后炎癥不易形成局限化。腹腔炎癥刺

激子宮收縮，易誘發(fā)流產(chǎn)或早產(chǎn)，威脅母子安全。

因此，妊娠期闌尾炎一經(jīng)診斷，早期手術(shù)切除闌尾。

3.老年人急性闌尾炎臨床特點(diǎn)：老年人對疼痛大多反映遲鈍，防御功能減退，主訴不

強(qiáng)烈，臨床表現(xiàn)輕而病理改變重，易延誤診斷和治療，穿孔及其他并發(fā)癥發(fā)病率相應(yīng)提高。

同時(shí)，老年人常伴有心血管病、糖尿病等，使病情復(fù)雜嚴(yán)重。

因此，老年人急性闌尾炎一經(jīng)診斷，及時(shí)手術(shù)切除闌尾，并注意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾病。

腸梗阻

任何原因引起的腸腔內(nèi)容物通過障礙，即為腸梗阻。是外科常見的急腹癥之一。它可以

引起腸管本身的改變，也可引起全身的生理性紊亂。隨著對疾病認(rèn)識的不斷提高，治療效果

有很大改進(jìn)，但病情嚴(yán)重的絞窄性腸梗阻，依然會(huì)危及病人的生命安全，因此積極的治療和

精心的護(hù)理非常重要。

一、解剖生理概要

1.小腸解剖及生理小腸是指胃幽門至盲腸之間的一段腸管，分為十二指腸，